home
about the project
Medical news
For authors
Licensed books on medicine
<< Previous Next >>

Anemia with blood loss and destruction of red blood cells



Posthemorrhagic anemia. Recovery of plasma volume after acute blood loss causes a temporary dilution of blood and a decrease in the number of red blood cells. The first sign of red blood cell regeneration after hemorrhage is reticulocytosis, the level of which indicates hematopoiesis activity. Rarely, erythrocytes with nuclei are found in bone marrow punctures - the result of proliferation of erythroblasts in the bone marrow. Within a few hours after hemorrhage, moderate neutrophilia and thrombocytosis develop. Chronic blood loss is the most common cause of iron deficiency anemia.

Hemolytic anemia. This is a large group of anemia, an important diagnostic feature of which is the shortening of the life of red blood cells. Normally, red blood cells live an average of 120 days. The classification of hemolytic anemia is based on three indicators: intra- or extra-vascular localization of hemolysis, internal or external damaging effects on red blood cells, and the nature of the disease - congenital or acquired.

Hereditary Anemia

Erythrocyte plasmolemma defects

Hereditary Spherocytosis

Hereditary Elliptocytosis

Red blood cell enzymatic disorders

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency (hexose monophosphate shunt defect)

Pyruvate kinase deficiency

Hemoglobinopathies Disorders of globin chains (hemoglobin variants)

Decreased synthesis of globin chains (thalassemia)

Acquired Anemia

Autoimmune hemolytic anemia

Types of Thermal Antibodies

Types of Cold Antibodies

Isoimmune hemolytic anemia

Hemolytic disease of the newborn

Transfusion hemolytic reaction

Medicinal Immune Hemolytic Anemia

Hemolysis in response to exposure to toxins and chemicals

Mechanical damage to red blood cells (red blood cell fragmentation syndrome)

Mixed species

To determine the erythrocyte life span, a sample of these cells obtained from a patient’s blood sample is labeled in vitro with Cr and administered to the patient. Next, determine the rate of disappearance of the radioactive label in serial blood samples, which reflects the rate of destruction of red blood cells. Typically, the accumulation time of such a concentration of a radionuclide is determined, which is 50% (T ^) of the initial level. Based on the data obtained, the life expectancy of red blood cells is estimated. When the radionuclide counter is located above the liver and spleen, it is possible to identify the sites of rejection and destruction of red blood cells. To increase the life span of red blood cells, splenectomy is used.

Common signs of hemolytic anemia. Hemolytic anemia is characterized by increased destruction and a shorter life span of red blood cells. At the same time, a compensatory increase in erythropoiesis is noted. However, anemia still develops, since the intensity of the destruction of red blood cells exceeds the intensity of erythropoiesis. The absence of signs of anemia does not exclude the presence of hemolysis. With all types of hemolysis, regardless of their cause, an increase in hemoglobin catabolism and an increase in the intensity of erythropoiesis are observed. It is a combination of these processes that serves as the laboratory basis for the diagnosis.

In most people with hemolytic diseases, red blood cells are destroyed by macrophages in the spleen, liver and bone marrow by extravascular hemolysis. Those red blood cells that have moderately severe lesions are phagocytosed in the spleen, and red blood cells with more severe lesions undergo phagocytosis in any of the hematopoietic tissues - liver, spleen, bone marrow - where there are many macrophages. As for intravascular hemolysis, it is accompanied by the release of hemoglobin into the blood and is found in severe damage to the erythrocyte plasmolema under the influence of antibodies, complement, toxic chemicals or mechanical factors.

Let us dwell on the changes resulting from increased destruction of red blood cells. Following the red blood cell phagocytosis, the hemoglobin molecule breaks down into heme and globin (see above). The heme iron is transported to the bone marrow, and the residual porphyrin rings are destroyed to bilirubin. The globin peptide chains are hydrolyzed to their constituent parts - amino acids - and again enter the general metabolic pool (fund). Bilirubin production exceeds the capacity of the liver for its utilization, and plasma levels of this bile pigment increase. When the bilirubin content exceeds 50 μmol / L, clinically detectable jaundice appears. In this case, free or indirect, i.e. bilirubin not bound to blood proteins (with the exception of albumin), so it does not enter the urine (acholuric jaundice). Increased liver excretion of bound or direct bilirubin leads to excessive accumulation of stercobilinogen in the colon, a product of further conversion of bilirubin. Increased absorption of stercobilinogen leads to the fact that the liver cannot metabolize it and it appears in the urine as urobilinogen. A high concentration of bilirubin in bile predisposes to the formation of pigmented gallstones. More often this occurs with congenital hemolytic anemia. High levels of plasma bilirubin in hemolytic disease of the newborn can cause toxic damage to the brain and bilirubin encephalopathy (toxic damage to bile pigments and acids of cells of the basal nuclei of the brain).

Intravascular hemolysis is accompanied by the appearance of free hemoglobin in the blood plasma, which binds to plasma glycoprotein haptoglobin. In this case, a new protein complex with a large molecular weight is formed. Its molecules are too large to pass through the glomerular filter and enter the urine. The specified complex is removed using hepatocytes. If intravascular hemolysis is expressed, then haptoglobin completely disappears from the plasma. A decrease in the amount of haptoglobin is also noted with extravascular hemolysis. Free hemoglobin begins to circulate when haptoglobin binding reaches saturation. Part of it is removed by hepatocytes, the rest is cleaved. First, a hemoglobin molecule can be split into half molecules, a- and p-dimers with a molecular weight of 32 kDa passing through a glomerular filter. At the same time, hemosiderin granules appear in the cytoplasm of desquamated epithelial cells, which are determined in the urine sediment, become a reliable sign of intravascular hemolysis. Secondly, hemoglobin can be oxidized to methemoglobin, from which the heme is separated from the molecule. The latter forms a complex either with hemopexin and enters the hepatocytes, or first with albumin, with which it forms methemalbumin, which gradually translates into hemopexin. Therefore, an increase in the concentration of plasma methemalbumin is an important sign within vascular hemolysis.

With hemolytic conditions in the bone marrow, the reproduction of erythrocytes (compensatory erythropoiesis) can significantly increase by a factor of 6. The number of reticulocytes in such patients is always increased. It is believed that this level reflects the degree of shortening the life span of red blood cells, but this relationship is inaccurate. Anemia in hemolytic conditions is usually normocytic in nature, but sometimes there is a slight macrocytosis. Erythroblastic hyperplasia develops in the bone marrow, and its tissue spreads through the channels of long tubular bones. Gradually, the canals and cavities (in the spongy bones) expand, the bone trabeculae atrophy and disappear, and the cortical bone becomes thinner. Due to folic acid deficiency, megaloblastic (macrocytic) changes in red blood cells can occur. In severe and chronic cases of anemia, extramedullary hematopoiesis and accumulation of hemosiderin in stellate endotheliocytes (Kupffer cells; KWKupffer) and spleen macrophages are observed.

Hereditary membrane defects of red blood cells. The plasma membrane of red blood cells consists of a double lipid layer. Membrane lipids are in equilibrium with plasma lipids and, thus, can be damaged by a special diet or disease. The ratio of cholesterol to phospholipids affects the ability to deform erythrocyte plasmolemma. An increase in the cholesterol content in the membrane makes the cells less “malleable” to shape changes. The physical properties of plasmolemma are largely determined by the submembrane protein network, which functions as a cytoskeleton (see chapter 2). Like other cells, red blood cells regulate their volume and water content in the cytoplasm directly by controlling the exchange of sodium and potassium ions. And this, in turn, depends both on the safety of the plasmolemma and on the energy supply in the form of ATP.

The ratio of the surface area and the volume of red blood cells during pathological effects can vary significantly. If this indicator decreases, the red blood cells acquire a spherical shape: the surface of the plasmolemma (microspherocytosis) decreases or the volume of red blood cells (macrospherocytosis) increases. Due to the spherical shape, red blood cells are less prone to deformation. For indirect measurement of the ratio of surface area and volume of red blood cells, an osmotic resistance test is used.

If red blood cells are placed in hypotonic saline, they swell and break down, and hemoglobin is released. In normal red blood cells, the first signs of lysis are already observed in 0.42% solution. If lysis occurs at concentrations below 0.4% or above 0.5%, then we are talking about a correspondingly reduced (fragilocytosis) or, conversely, increased osmotic resistance of red blood cells.

Hereditary membrane defects of red blood cells appear in two main forms: spherocytosis and ovalocytosis (elliptocytosis). Consider these forms.

Hereditary spherocytosis. This chronic hemolytic disease with an autosomal dominant type of inheritance with incomplete penetrance (see chapter 8) is ubiquitous. In approximately 25% of patients, the disease does not have a family nature and occurs as a result of a spontaneous genetic mutation. The structure of the erythrocyte plasmolemma consists of a number of proteins - spectrin, ankyrin, actin, anion-exchanging protein, and various glycophorins. They form a concatenated conglomerate, underlying and attached to the plasmolemma from the inside. With hereditary spherocytosis, a qualitative or quantitative defect in the spectrin molecule is detected. It leads to instability of erythrocyte plasmolemma, which consequently acquire a spherical shape and lose physiological plasticity (deformability).

Microspherocytes are detected in the red pulp of the spleen, since their physiological plasticity is lost when passing through the cracks between the endothelial cells of the venous sinusoids, necessary to return to the bloodstream. Therefore, the spleen plays a central role in this disease. Soon after splenectomy, the life span of red blood cells becomes normal again. In addition, in patients with hereditary spherocytosis, transfused blood red blood cells function normally.

The disease is characterized by the presence of unstable acholuric jaundice, noted from early childhood. Anemia may be minor, but severe anemic exacerbations occur. These exacerbations develop due to an increase in the rate of destruction of red blood cells (hemolytic crisis) in case of an infectious disease or pregnancy, and also as a result of a decrease in erythropoietic activity of the bone marrow (hypoplastic crisis). The latter is associated with folic acid deficiency or with an infection caused by parvovirus B19 (parvoviruses are a genus of small viruses that are devoid of membranes and contain one strand of DNA). Splenomegaly is constantly encountered, the mass of the spleen can exceed 500 g. Most patients develop pigmented gallstones, sometimes trophic ulcers of the lower extremities. The diagnosis is made on the basis of the presence in the peripheral blood of microspherocytes intensively stained (in a blood smear) (Fig. 12.4), and an increase in the osmotic resistance of red blood cells.

Hereditary ovalocytosis. This disease is characterized by the appearance in the peripheral blood of ellipsoid or elongated red blood cells (Fig. 12.5). Two variants of the disease are known, both with an autosomal dominant type of inheritance. It was found that in one of them the abnormal gene is associated with the genes of the Rh group (Rh rhesus) of the blood (Rh factor, isoantigen of the Rh system - a system of 5 isoantigens of red blood cells that cause immunochemical differences). Ovalocytosis is more common than hereditary spherocytosis, and has a more favorable course. With it, spectrin, one of the membrane proteins of red blood cells, can also be damaged. In 90% of patients, along with erythropoiesis, the destruction of red blood cells occurs, and in 10% anemia develops, the treatment of which requires splenectomy.

Hereditary enzyme defects of red blood cells. The life of normal red blood cells depends on the integrity of two enzyme systems related to glucose metabolism: hexose monophosphate shunt (when phosphorylation of glucose into glucose-6-phosphate with the further formation of glucose-6-phosphate dehydrogenase is carried out 10% of glucose metabolism) and anaerobic glycolysis (pyruvate solubin formation lactic acid and occurs 90% of glucose metabolism). During the implementation of the hexose monophosphate shunt, NADP is formed - oxidized nicotinamide adenine dinucleotide phosphate. NADP mediates the production of reduced glutathione, which acts as an important intracellular buffer. The conversion of glucose to pyruvate during anaerobic glycolysis leads to the production of two ATP molecules. In addition, NAD (nicotinamide adenine dinucleotide) is reduced in NADPH. ATP supports the flexibility and flexibility of the erythrocyte plasmolemma and the shape of these cells. The loss of ATP leads to a decrease in the life expectancy of red blood cells and extravascular hemolysis. It should also be noted that reduced NADPH is necessary to preserve the iron contained in the heme.

There are two most important forms of hereditary enzymatic damage to red blood cells: glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and pyruvate kinase deficiency.

Glucose-6-f osfat dehydrogenase deficiency. This form refers to one of the most common hereditary diseases. About 40% of people with ancestors who lived in the regions of the Mediterranean Sea, Southeast Asia and Africa are affected by this disease. Incidence among residents of Northern Europe and Japan is extremely low. Inheritance is carried out according to the X-linked type. Sometimes the disease occurs in women in whom accidental inactivation (lyonization, see chapter 8) of chromosome X leads to the predominance of affected red blood cells. The greatest prevalence of this disease is observed in regions endemic for malaria. The main manifestation of the disease is a decrease in the production of NADP and reduced glutathione. Hemoglobin is freely oxidized to methemoglobin, which then forms precipitates in the form of Heinz bodies (see above and Fig. 12.4).

More than 150 isoforms of glucose-6-phosphate dehydrogenase are known (isoforms, or isoenzymes, catalyze the same reaction, but differ in structure and physicochemical properties). The most important varieties are the Mediterranean and Eastern types of deficiency of this enzyme. The first one is found in Africans, who produce a normal amount of the enzyme, but it is unstable, and in aging red blood cells its amount is significantly reduced. The second type of isoenzyme is determined in the inhabitants of the Mediterranean and Asian regions. In such individuals, the enzyme activity in all red blood cells is reduced.

The most common clinical manifestation is an acute hemolytic attack in response to “oxidative stress” (for example, an acute infection, drug therapy, or diabetic ketoacidosis). Anti-malarial drugs, sulfonamides, furadonin, aspirin, and vitamin K can be iatrogenic factors that act as oxidants. In some regions, especially the Mediterranean, hemolysis can develop after eating Fava beans (hence, favism is a type of anemia similar to primaquin anemia, arising from antimalarial therapy with primaquine). In the African type of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, the pathological process is self-limiting, and the hemolytic attack continues until young red blood cells predominate. In the Mediterranean-Eastern type, spontaneous hemolysis occurs in 5% of patients, but the main danger is bilirubin encephalopathy. If it can be prevented, then the prognosis for these patients is not bad, hemolysis disappears within 2-3 months. Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы иногда вызывает хронический гемолиз и у северян-европейцев [по McSween RNM, Whaley К., 1994]. В этих случаях возможны тяжелые осложнения, провоцируемые инфекциями.

Диагноз недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ставят на основании наличия в мазке крови сморщенных и фрагментированных эритроцитов, часть из которых содержит тельца Гейнца. Поскольку в ретикулоцитах содержание фермента выше, чем в зрелых эритроцитах, то в целом «благополучные» результаты суммарного определения ферментов во время гемолитического приступа могут дать неточную информацию. Такой анализ нужно проводить позднее.

Недостаточность пируваткиназы. Это заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается гораздо реже, чем недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Гемолиз наблюдается лишь у гомозигот. Анемия может быть умеренно выраженной или даже тяжелой, но сопровождается довольно слабой симптоматикой. Это связано со сдвигом вправо кривой диссоциации оксигемоглобина и с повышением содержания в клетках 2,3-дифосфоглицерата, который наряду с АТФ, уридинтрифосфатом, цитидинтрифосфатом, гуанозинтрифосфатом и другими соединениями участвует в превращениях химической энергии в организме. Недостаточность пируваткиназы встречается у детей и сопровождается незначительной желтухой и высоким содержанием ретикулоцитов в периферической крови.

Гемоглобинопатии. Гемоглобин — сферический белок с молекулярной массой 65 ООО kDa. Молекула его состоит из 2 пар полипептидных цепей и 4 групп тема, соединенных с каждой цепью. Тип гемоглобина определяется аминокислотной последовательностью в полипептидных цепях. У взрослого человека имеются 4 цепи — а, b, у и X. Молекула нормального гемоглобина состоит из двух a-цепей, связанных с двумя (3-(тип НbА) или Х-(НbА2)-цепями, а-Цепи содержат 141 аминокислотный остаток, остальные цепи — 146 остатков. Глобиновые цепи имеют спиральную конфигурацию, а составляющие их аминокислотные остатки локализуются как внутри цепей, будучи неполярными и незаряженными, так и снаружи от них, где они полярны и заряжены. Неполярные внутренние аминокислотные остатки формируют остов, поддерживающий жесткость и конфигурацию глобиновой цепи. Гемоглобины различаются по электрофоретической подвижности (электрофорез — передвижение частиц в жидкой или газообразной среде под действием внешнего электрического поля), растворимости и устойчивости к денатурации в растворах оснований (щелочей). Эти различия, а также меняющиеся хроматографические свойства используют для идентификации гемоглобинов.

Замена фетального гемоглобина (HbF) на НbА начинается еще до рождения. У ребенка в возрасте 1 года НbА составляет 96 %, а НbА2 — 3 % всего объема гемоглобина. Гемоглобинопатии развиваются в результате нарушения синтеза глобиновых цепей, в то время как группы гема остаются нормальными.
Встречаются два главных варианта гемоглобинопатий: гемоглобинопатии, при которых мутация или делеция генов выражается в продукции аномальных глобиновых цепей, и синдромы талассемии, когда сложные генетические дефекты приводят к утрате или снижению синтеза глобиновых цепей. Гемоглобинопатии сопровождаются снижением эритропоэза и продолжительности жизни эритроцитов. Таким образом, анемия имеет частично дисэритропоэтическую и частично гемолитическую природу.

Гемоглобиновые варианты у 90 % больных являются следствием замены одного аминокислотного остатка в молекуле гемоглобина. К настоящему времени открыто более 300 таких вариантов, но только немногие из них сопровождаются клинической симптоматикой. К последним относятся варианты, при которых формируются гемоглобины S, С, D и Е. Варианты гемоглобина, образующиеся вследствие замены наружных (полярных) аминокислотных остатков, приводят к клинически явному заболеванию лишь у гомозигот. Самым частым и важным вариантом гемоглобинопатии при этом является серповидно-клеточная анемия. При замене внутренних (неполярных) аминокислотных остатков заболевание развивается у гетерозигот, так как гомозиготы нежизнеспособны.

Серповидно-клеточная анемия. При этом заболевании образуется HbS (а2 р2 6val), который отличается от НbА заменой остатка валина на остаток глутаминовой кислоты в 6-й позиции аминокислотной последовательности p-цепи. Гомозиготы (HbSS), у которых весь гемоглобин представляет собой HbS, всегда имеют признаки серповидно-клеточной анемии. В детском возрасте она может приводить к смерти. Гетерозиготы (HbAS) имеют примерно 40—50 % HbS, и, как правило, заболевание протекает бессимптомно до наступления тяжелого аноксического (гипоксического) состояния. Такая разновидность болезни получила название серповидно-клеточной аномалии эритроцитов (см. ниже). Для нее характерно географическое «распределение», которое связано с распространением малярии, вызываемой Plasmodium falciparum. Носители гена серповидноклеточной аномалии от малярии защищены.

Серповидная форма эритроцитов — результат полимеризации деоксигенированных молекул HbS, которые в таком состоянии складываются особым линейным способом. Первоначально, когда гемоглобин подвергается реоксигенации, процесс обратим, но со временем повреждаются мембраны эритроцитов, а сами клетки приобретают устойчивую серповидную форму. Серповидная трансформация красных кровяных телец выявляется in vitro при добавлении к крови восстанавливающего (отнимающего кислород) вещества.

Симптоматика появляется у гомозигот уже в 6-месячном возрасте. Развиваются хроническая гемолитическая анемия и рецидивирующие, болезненные кризы, связанные с окклюзией мелких сосудов, которые блокированы серповидными эритроцитами (криз — внезапно возникающее, относительно кратковременное состояние, характеризующееся появлением новых или усилением имеющихся симптомов болезни). Окклюзия приводит к ишемии тканей и инфарктам. Чаще других органов и тканей поражаются печень, селезенка, кости, легкие, головной мозг и сетчатка глаз. Иногда появляются язвы на нижних конечностях, а у мужчин — приапизм (длительная болезненная эрекция полового члена). Наступление таких кризов может быть спровоцировано инфекциями, простудой, физической нагрузкой, обезвоживанием и беременностью. Несмотря на развитие спленомегалии в раннем детском возрасте, позднее повторяющиеся кризы с инфарктами селезенки приводят к атрофии этого органа и аутоспленэктомии, т.е. выключению функции селезенки. Такие лица подвержены тяжелым бактериальным инфекциям, в частности респираторным, у них могут развиться септицемия, менингит и остеомиелит. Тяжелая инфекция способна приводить и к гипоплазии костного мозга (апластический криз).

Серповидно-клеточная аномалия эритроцитов (HbA/S). Как уже отмечалось, симптомы при этом отсутствуют либо выражены слабо. Гемолиз и анемия развиваются в условиях продолжительной или тяжелой гипоксии.

Комбинация HbS с другими вариантами гемоглобина встречается не так уж редко. Самый частый тип HbS/C клинически сходен с HbSS, но менее тяжелый. Фетальный гемоглобин (HbF) снижает риск серповидной трансформации, и это объясняет, почему заболевание не развивается до наступления 6-месячного возраста. У лиц с постоянно повышенным содержанием HbF серповидно-клеточная анемия имеет доброкачественную форму.

Варианты с заменой внутренних аминокислот. Они представлены тремя наиболее важными группами заболеваний. Самой большой группой являются варианты нестабильного гемоглобина. При замене аминокислотных остатков повреждается место прикрепления гема и возникает несфероцитарная гемолитическая анемия, которой могут болеть даже гетерозиготы. Поскольку нестабильный гемоглобин легко денатурируется, в эритроцитах появляются тельца Гейнца (см. рис.12.3). Вторая группа, НЬМ-варианты, представлена врожденной метгемоглобинемией. Она характеризуется цианозом тканей вследствие неспособности метгемоглобина связываться с кислородом. Третья группа — гемоглобины с измененными свойствами. В большинстве случаев эти гемоглобины прочно связывают кислород, что приводит к последующей гипоксии тканей и эритроцитозу, но иногда эта связь слабая и имеется лишь цианоз.

Синдромы талассемии — наследственные менделевские нарушения. В их основе лежит снижение синтеза нормальных глобиновых цепей, чаще а- или B-цепей. Гены, контролирующие развитие талассемии, имеются у представителей всех рас. Но а- талассемии распространены преимущественно в регионах Дальнего Востока и Африки, а B-талассемии — в странах Средиземноморья. Талассемии наследуются как аутосомно-кодоминантные заболевания (см. главу 8), и каждая из них может возникнуть как у гомо-, так и у гетерозигот. Поскольку снижен синтез только одной глобиновой цепи, остальные цепи обнаруживаются в относительном избытке. Однако в эритроцитах создается недостаточная концентрация гемоглобина, эти клетки становятся гипохромными, т.е. с низким цветовым показателем, и обретают микроцитарную форму. Избыток глобиновых цепей может способствовать гемолизу.

а-Т а л а с с е м и я. а-Цепи кодируются двумя дуплицированными генами на хромосоме 16. Поэтому для полного подавления синтеза a-цепей нужна делеция всех 4 генов. Если же деления затрагивает меньшее число генов, возникают различные аномалии (табл. 12.2). Диагностика основана на обнаружении уменьшенного соотношения а- и b-цепей.

Таблица 12.2.

Классификация а-талассемий





b-Талассемия. b-Цепи кодируются одним геном на хромосоме 11. Мутации этого гена приводят либо к прекращению синтеза p-цепей (b°), либо к его уменьшению (b+). Изучены многочисленные мутации этого гена, представленные чаще всего изменением одного основания. Эти мутации сопровождаются снижением или утратой транскрипции гена, предотвращением сплайсинга РНК с формированием структурно аномальной мРНК, а также образованием стоп-кодона и прерыванием трансляции мРНК (см. главу 8). При отсутствии p-цепей в эритроцитах возникает избыток a-цепей, приводящий к гемолизу. Классификация b-талассемий представлена в табл. 12.3. Таблица 12.3.

Классификация b-талассемий





b-Талассемии классифицируются как большая, малая и промежуточная. Гомозиготная b°-талассемия (b°/b°) всегда проявляется в виде большой талассемии. У больных отсутствует НbА, а 98 % гемоглобина составляет HbF. Отмечаются тяжелая анемия и зависимость от переливаний крови. Заболевание часто диагностируется в течение нескольких недель после рождения. Из-за массивного гемолиза эритроцитов и экстрамедуллярного гемопоэза развивается спленомегалия. В мазках крови обнаруживают ретикулоцитоз, эритроциты, содержащие ядра, и мишеневидные эритроциты. Многие больные погибают в младенческом или детском возрасте. У лиц, живущих более продолжительное время, возникают тяжелый гемосидероз и сердечная недостаточность, в конце концов приводящая к смерти. Долго существующая гиперплазия костного мозга сопровождается утолщением костей свода черепа, формированием монголоидных черт лица (из-за перестройки структур лобной кости и верхней челюсти). Другой вариант — гомозиготная р+-талассемия (р+/р+) — весьма разнообразен по тяжести течения. При тяжелой степени анемии болезнь обозначают как большую талассемию (thalassemia major), а при умеренной степени — как промежуточную (thalassemia intermedia). К малой форме (thalassemia minor) относятся как гетерозиготные р°, так и р+-талассемии (b°/b и b+/b). Они сопровождаются незначительной анемией, увеличением концентрации НbА2, при некоторых вариантах — и повышением содержания HbF. Малая талассемия обычно встречается у взрослых людей и проявляется в виде гипохромной микроцитарной анемии.

Первоначально диагноз основывают на наличии анемии, гипохромии, микроцитоза, мишеневидных эритроцитов (см. рис. 12.2) и нарушенного соотношения НbН и НbА2. Подтверждением диагноза служат результаты измерения соотношения а- и b- цепей (в норме оно равно 1:1). Распознавание болезни возможно и в пренатальном периоде с помощью анализа глобиновых цепей в фетальной крови, взятой во II триместре, или с помощью биопсии ворсин хориона в I триместре. При биопсии получают, как правило, 100 мкг чистой фетальной ДНК, что достаточно для детального изучения генных изменений.

Весьма редкой формой является у/b-талассемия. Она встречается при сниженном синтезе и у-, и b-цепей. У гомозигот симптомы сходны с таковыми при большой талассемии. Известно также «сосуществование» b- и а-талассемий. В этом случае соотношение а- и b-цепей сбалансировано, гемолиз небольшой, заболевание расценивают как промежуточную талассемию.

Наблюдаются комбинации талассемии со всевозможными вариантами гемоглобина. Это бывает в тех регионах планеты, которые отличаются высокой частотой обнаружения дефектов в соответствующих генах. При а-талассемии тяжесть серповидноклеточной анемии может быть относительно небольшой, поскольку уровень HbS в эритроцитах несколько снижен. Что касается талассемии HbS/b-, то при ней тяжесть течения анемии варьирует. У больных, имеющих комбинацию с b-талассемией, количество HbS повышено и поэтому b+-талассемия может приводить к симптоматике серповидно-клеточной аномалии эритроцитов. В то же время b°-талассемия нередко сопровождается тяжелым серповидно-клеточным синдромом. Комбинация b-талассемии с НbС или HbD отличается легким течением, что не требует лечения, а НbЕ/b-талассемия считается тяжелым заболеванием.

Аутоиммунные гемолитические анемии. В основе приобретенной гемолитической анемии лежит продукция аутоантител, способных связываться с эритроцитами и повреждать их. Аутоиммунные гемолитические анемии делят на два типа — по температурному режиму, при котором те или иные аутоантитела активны.

Тип тепловых антител проявляется в том, что IgG-антитела связываются с эритроцитами при 37 °С. В некоторых случаях антитела обладают Rh-антигенной специфичностью и подобно Rh-изоантителам являются неполными, т.е. не вызывают агглютинацию эритроцитов в растворе солей. Эритроциты становятся микросфероцитарными и преждевременно путем внесосудистого гемолиза разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. Такой тип хронической гемолитической анемии встречается в любом возрасте, у лиц обоих полов, чаще у женщин старше 40 лет, в 50 % случаев — идиопатический, в остальных — как осложнение аутоиммунных нарушений (например, системной красной волчанки или ревматоидного артрита). Этот тип анемии может возникать у больных лейкемиями или лимфомами, у детей, перенесших инфекции, и у лиц, леченных гипотензивным препаратом метилдофа. При хронической форме отмечаются перемежающаяся гемолитическая анемия и спленомегалия, микросфероцитоз и повышенная осмотическая резистентность эритроцитов. С помощью прямого антиглобулинового теста с анти-IgG (реакция Кумбса; RRACoombs) можно обнаружить антитела, связанные с эритроцитами.

Тип холодовых антител проявляется в том, что IgM-антитела проявляют высокую активность при 4 °С. Они обеспечивают два процесса: аутоагглютинацию эритроцитов и их сенсибилизацию к активации комплемента с последующим внутрисосудистым гемолизом. С первым процессом связана болезнь холодового агглютинина, со вторым — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Иммуногемолитическая анемия типа холодового агглютинина (болезнь холодового агглютинина) встречается и как хроническая идиопатическая форма, и как осложнение лимфом или болезней соединительной ткани. При холодной погоде течение анемии легкой или средней степени тяжести может быть неблагоприятным. Острая форма анемии легкой степени может «последовать» за инфекцией, вызванной Mycoplasma pneumoniae или вирусом Эпштейна—Барр. В этом случае реакция антител имеет поликлональный характер. В результате воздействий холодной окружающей среды развиваются приступы гемолиза, выражен акроцианоз (феномен Рейно). При применении прямого антиглобулинового теста с антителами к составным частям комплемента реакция обычна положительная. При всех формах болезни в мазках периферической крови наблюдается агглютинация эритроцитов, результаты же автоматизированных подсчетов форменных элементов крови могут быть ошибочными.

Гемолитическая анемия типа холодового гемолизина (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) впервые была описана у больного сифилисом. В настоящее время она очень редко проявляется в качестве аутоиммунного заболевания, а также преходящего осложнения эпидемического паротита или инфекционного мононуклеоза (см. главу 14). В последнем случае анемия часто сопровождается ложноположительной реакцией Вассермана. Холодовое антитело относится к IgG и реагирует с антигенами системы Р (см. главу 5). В среде с низкой температурой оно связывается, а затем становится способным к сильной фиксации комплемента и вызывает внутрисосудистый гемолиз.

Изоиммунные гемолитические анемии. Они представлены гемолитической болезнью новорожденных (фетальный эритробластоз), которая будет рассмотрена в главе 22.

Смешанные типы гемолитической анемии. Лекарственный иммунный гемолиз. Это заболевание вызывают различные препараты, оно реализуется через продукцию антител к лекарствам или эритроцитам. Лекарственные препараты, против которых вырабатываются антитела, следующие: пенициллин, цефалоспорин (антибиотики, сходные по строению с пенициллином), хинидин, фенацетин, дигоксин, сульфаниламиды и хлорпропамид. К препаратам, вызывающим формирование аутоантител к эритроцитам, относится метилдофа.

Анемии, вызванные гемолитическими токсинами и веществами. Патогенные бактерии, выделяющие гемолитические токсины, например фосфолипазы, могут вызвать тяжелый острый внутрисосудистый гемолиз (рис. 12.6). К таким микробам относятся Clostridium welchii и Streptococcus pyogenes. Из гемолитических химикатов следует назвать фенил гидразин, соединения свинца, мышьяка и меди, сапонины (природные пенообразующие гликозиды) и хлорат калия (см. главу 9). При хронической свинцовой интоксикации развивается повышенная механическая, но сниженная осмотическая резистентность эритроцитов. Последние приобретают способность к микроцитозу, гипохромии, хотя дефицит железа не возникает, и живут недолго. В результате развивается легкая анемия. Свинец осаждает также РНК ретикулоцитов, формируя их пятнистую базофилию. Кроме того, свинец препятствует синтезу гемоглобина, в частности утилизации железа, поэтому в костном мозге появляются сидеробласты с кольцевидным расположением гранул железа.

Синдромы фрагментации эритроцитов (вследствие механического повреждения). Эти синдромы появляются при маршевой гемоглобинурии, микроангиопатической гемолитической анемии, а также у больных с пересаженными клапанами сердца или тяжелыми ожогами. Маршевая гемоглобинурия — острое пароксизмальное (т.е. проявляющееся в виде внезапных приступов) заболевание, развивающееся после долгих пеших переходов или продолжительного бега по твердой поверхности. Полагают, что оно возникает из-за механического повреждения красных кровяных телец в сосудах мягких тканей обеих стоп. Микроангиопатическая гемолитическая анемия характеризуется фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией и наблюдается при тяжелом токсикозе беременности, злокачественной гипертензии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, т.е. геморрагическом синдроме с тромбоцитопенией и гемолитической анемией, гемолитико-уремическом синдроме у детей, метастазирующем слизеобразующем раке и септическом шоке. В мелких сосудах происходит распространенное выпадение фибрина вследствие либо повреждения сосудов (микроангиопатии), либо диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. главу 3).

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия. Это редкое заболевание, при котором у аномального клона стволовой клетки в плазмолеммах отсутствует гликопротеиновый фактор ускорения распада — регуляторный белок комплемента. Этот белок ограничивает активацию комплемента с помощью дополнительного пути — ускорения инактивации СЗ-конвертазы (см. главу 4). Все форменные элементы крови, являющиеся потомками стволовой клетки внутри аномальных клонов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, тоже становятся аномальными. Развиваются хронический гемолиз, легкие тромбоцитопения и лейкопения, рецидивирующий тромбоз вен (особенно в портальной и мозговой венозных сетях), а также повышенная подверженность инфекциям. У таких больных отмечается высокая частота возникновения апластической анемии, острого лейкоза. Вместе с тем у некоторых пациентов наблюдаются прогрессирующее уменьшение числа аномальных форменных элементов крови и наступление явной спонтанной ремиссии. Диагностика основана на наличии повышенной чувствительности эритроцитов к лизису, опосредованному комплементом. Небольшое снижение pH плазмы во время ночного сна сопровождается активацией гемолиза и вызывает ночную гемоглобинурию. В почках накапливаются гранулы гемосидерина, которые можно обнаружить в моче. Поскольку с мочой выводится много железа, у таких больных часто отмечается недостаточность железа. Назначение им препаратов железа приводит к ретикулоцитозу и обострению гемолиза. Опасны также переливания крови, если не использовать только отмытые или восстановленные замороженные клетки, так как даже небольшие объемы плазмы вызывают гемолиз, обусловленный наличием компонентов активированного комплемента.

Гемолитические нарушения при инвазии паразитов в эритроциты. Они встречаются при малярии и бартонеллезе (лихорадке Ороя, перуанской бородавке, т.е. болезни, вызываемой Bartonella bacilliformis, эндемичной для Перу и других стран Южной Америки). У больных малярией гемолиз может быть внутри- и внесосудистым. При малярийной гемоглобинурии с лихорадкой, которая у европейцев встречается лишь при заболевании, вызванном Plasmodium falciparum, имеется тяжелый, нередко смертельный внутрисосудистый гемолиз.

Г иперспленический синдром (гиперспленизм). Синдром выражается в сочетании увеличения селезенки с уменьшением количества одного или нескольких видов форменных элементов крови, а также нормальным или гиперплазированным костным мозгом. Этот синдром не включает в себя состояния, при которых спленомегалия является следствием гемолитической анемии или тромбоцитопении. Кроме того, после спленэктомии он исчезает. Анемия при гиперспленическом синдроме связана с повышенным разрушением эритроцитов, депонирующихся в селезенке, с увеличением объема плазмы и постепенным разведением эритроцитной массы.

<< Previous Next >>
= Skip to textbook content =

Анемии при кровопотерях и разрушении эритроцитов

  1. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРЬ, ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ АНЕМИИ
    АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ КРОВОПОТЕРЬ, ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
  2. Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности ферментов эритроцитов
    Ферментопатии или несфероцитарные гемолитические анемии характеризуются наследственно обусловленным снижением активности или нестабильностью эритроцитарных ферментов. Наследуется аутосомно-рецессивно или по Х-сцепленному рецессивному типу. Наиболее тяжелые гемолитические проявления отмечаются, как правило, у гомозиготных носителей с практически полным отсутствием активности ферментов в
  3. Анемии, связанные с кровопотерей (постгеморрагические)
    Анемии, связанные с кровопотерей
  4. Hemolytic anemia associated with mechanical damage to the erythrocyte membrane
    The causes of hemolytic anemia associated with mechanical damage to the membrane of red blood cells are presented in table. 42. Hemolytic anemia associated with mechanical damage to the erythrocyte membrane occurs in patients with prosthetic aortic valves due to intravascular destruction of red blood cells. Hemolysis is caused by the prosthesis device (mechanical valves) or its dysfunction
  5. АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЕМ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ ЭРИТРОЦИТОВ
    Глюкоза является главным источником энергии для эритроцитов. После проникновения в эритроцит она подвергается метаболизму по пути анаэробного гликолиза (цикл Эмбдена-Мейергофа) или по пути пентозного цикла (гексозомонофосфатный цикл). Наследственные гемолитические анемии, обусловленные снижением активности ферментов эритроцитов, наиболее часто связаны с дефицитом ферментов, участвующих в
  6. АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ БЕЛКА МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
    Строение и функции мембраны эритроцитов Мембрана эритроцитов представляет собой двойной липидный слой, в котором находятся белковые структуры. Липиды в мембране эритроцитов представлены фосфолипидами и свободным холестерином приблизительно в одинаковых молярных соотношениях. В эритроцитарной мембране различают 4 основных класса фосфолипидов - фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин,
  7. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии)
    Мембранопатии характеризуются наследственно обусловленным дефектом структуры белка мембраны или нарушением липидов мембраны эритроцитов. Наследуются аутосомно-доминантно или аугосомно-рецессивно. Гемолиз локализуется, как правило, внутриклеточно, то есть деструкция эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, в меньшей степени — в печени. Классификация гемолитических анемий, связанных
  8. АНЕМИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ СТРУКТУРЫ ЛИПИДОВ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
    Наследственный акантоцитоз Наследственный акантоцитоз - гетерогенная группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся нарушением липидов мембраны эритроцита и появлением в периферической крови акантоцитов. Акантоцитоз бывает приобретенным (при нейрогенной анорексии, гипотиреозе, болезнях печени, дефиците витамина Е и др.) и врожденным. Характерным признаком акантоцитоза
  9. АНЕМИИ ПРИ СОСТОЯНИЯХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АГАСТРИИ (АГАСТРАЛЬНЫЕ АНЕМИИ)
    В отличие от собственно агастрических анемий, связанных с частичным или полным анатомическим удалением желудка, мы выделяем анемии, развивающиеся при состояниях функциональной агастрии, когда анатомически сохраненный желудок частично или полностью выключается из физиологического процесса пищеварения и, в частности, теряет способность к усвоению внешнего антианемического фактора — витамина B12.
  10. Респираторная поддержка при массивной кровопотере
    Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной стороны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет гиповолемии и падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нарушения
  11. ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ШОКЕ И МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕ
    Особенности анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пострадавших с тяжелой травмой и массивной кровопотерей, обусловлены следующими основными факторами. Во-первых, такие пострадавшие весьма чувствительны к дополнительной травме, гипоксии и кровопотере, а оперативное вмешательство, само по себе, является хирургической агрессией, которая в значительной степени может усугубить
  12. Современные технологии оказания неотложной инфузионно-трансфузионной помощи при острой массивной кровопотере
    Схема проведения инфузионно-трансфузионной интенсивной терапии при острой массивной кровопотере: 1)обеспечить адекватную подачу кислорода; 2)оценить важнейшие жизненные показатели (пульс, показатели АД, частоту дыхательных движений в минуту, адекватность больной) и по совокупности этих показателей определить тяжесть и приблизительный объем кровопотери. Выделяют четыре степени тяжести острой
  13. Течение беременности, родов и послеродового периода при анемии
    Анемия осложняет течение беременности и родов, влияет на развитие плода. Даже при скрытом дефиците железа у 59 % женщин отмечается неблагоприятное течение беременности и родов. Особенности течения беременности при анемии. 1. Угроза прерывания беременности (20— 42%). 2. Ранний токсикоз (29 %). 3. Гестоз (40 %). 4. Артериальная гипотония (40 %). 5. Преждевременная отслойка
  14. Anemia associated with impaired DNA and RNA synthesis (megaloblastic anemia)
    Megaloblastic anemia unites a group of acquired and hereditary anemia, a common sign of which is the presence of megaloblasts in the bone marrow. Regardless of the etiology, hyperchromic anemia is detected in patients with characteristic changes in the morphology of erythrocytes - oval erythrocytes, large (up to 12-14 microns or more). Red blood cells with basophilic puncture of the cytoplasm, in many of
  15. Термическое окисление и разрушение
    С гигиенических позиций особого внимания заслуживают процессы, связанные с термической деструкцией (термическое окисление и разрушение) полимерных материалов. Известно, что большинство из них недостаточно устойчивы к воздействию высоких температур, при действии тепла и пламени плавятся и сгорают, выделяя высокотоксичные пары и газы. Продукты термоокислительной деструкции полимеров различны по
  16. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭПРЕКСА И АРАНЕСПА ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНЕМИИ ИНДУЦИРОВАННОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ
    Снеговой А.В., Манзюк Л.В., Османова Л.И. РОНЦ имН.Н.Блохина РАМН, г.Москва Задачи исследования: Оценить эффективность эпоэтинов при анемии индуцированной химиотерапией. Материалы и методы исследования: Включено 29 пациентов получающих химиотерапию по поводу различных злокачественных опухолей. Тяжелая анемия с исходным уровнем гемоглобина (Hb) ниже 8 г/дл отмечен у 4 (14%), умеренная
  17. АНЕМИИ ВСЛЕДСТВИЕ ТОКСИЧЕСКОГО УГНЕТЕНИЯ КОСТНОГО МОЗГА (МИЕЛОТОКСИЧЕСКИЕ АНЕМИИ)
    ТИРЕОПРИВНАЯ АНЕМИЯ Тиреопривная анемия — анемия, развивающаяся на почве гипотиреоза. Экспериментальные работы подтверждают важную роль гормона щитовидной железы — тироксина — в стимуляции нормального кроветворения. Животные, лишенные щитовидной железы, быстро анемизируются, введение же препаратов щитовидной железы тиреоидэктомированным животным излечивает их от явлений тиреопривной
  18. Разрушение эмоциональных связей и психиатрическое заболевание
    Те люди, которые страдают от психиатрических расстройств — психоневротических, социопатических или психотических,— всегда показывают нарушение способности к установлению нежной привязанности, часто тяжелое и длительное. Хотя в некоторых случаях такое нарушение явно вторично по отношению к другим патологическим изменениям, во многих случаях оно, вероятно, первично и проистекает от отклонений в
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com