the main
about the project
Medicine news
To authors
Licensed books on medicine
<< Ahead Next >>

Anemia in blood loss and destruction of red blood cells

Post-hemorrhagic anemia. Restoration of plasma volume after acute blood loss causes a temporary dilution of blood and a decrease in the number of red blood cells. The first sign of red blood cell regeneration after hemorrhage is reticulocytosis, the level of which indicates the activity of hematopoiesis. Occasionally, erythrocytes with nuclei are found in bone marrow punctates - the result of the proliferation of erythroblasts in the bone marrow. Within a few hours after blood loss, moderate neutrophilia and thrombocytosis develop. Chronic blood loss is the most common cause of iron deficiency anemia.

Hemolytic anemia. This is a large group of anemias, an important diagnostic feature of which is the shortening of the life of red blood cells. Normally, red blood cells live for an average of 120 days. The classification of hemolytic anemia is based on three indicators: the intra- or extra-vascular localization of hemolysis, the internal or external damaging effects on the red blood cells, and the nature of the disease - congenital or acquired.

Hereditary anemia

Erythrocyte Plasmolemus Defects

Hereditary Spherocytosis

Hereditary Elliptocytosis

Erythrocyte enzyme disorders

Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency (defect of hexose monophosphate shunt)

Pyruvate kinase deficiency

Hemoglobinopathies Globin chain disorders (hemoglobin variants)

Decrease in the synthesis of globin chains (thalassemia)

Acquired anemia

Autoimmune hemolytic anemia

Types of thermal antibodies

Types of cold antibodies

Isoimmune hemolytic anemia

Hemolytic disease of the newborn

Transfusion hemolytic reaction

Medicinal immune hemolytic anemia

Hemolysis in response to exposure to toxins and chemicals

Erythrocyte Mechanical Damage (RBC Fragmentation Syndrome)

Mixed species

To determine the life span of red blood cells, a sample of these cells, obtained from a patient's blood sample, is labeled in vitro with Cr and injected into a patient. Next, determine the rate of disappearance of the radioactive label in serial blood samples, which reflects the rate of destruction of red blood cells. Usually determine the accumulation time of such a concentration of a radionuclide, which is 50% (T ^) from the initial level. On the basis of the data obtained, the life span of red blood cells is estimated. When the radionuclide counter is located above the liver and spleen, it is possible to identify the sites of rejection and destruction of red blood cells. Splenectomy is used to increase the life span of the red blood cells.

General signs of hemolytic anemia. Hemolytic anemia is characterized by increased destruction and shortened lifespan of red blood cells. This marked a compensatory increase in erythropoiesis. However, anemia still develops, since the intensity of the destruction of red blood cells exceeds the intensity of erythropoiesis. The absence of signs of anemia does not exclude the presence of hemolysis. For all types of hemolysis, regardless of their cause, an increase in hemoglobin catabolism and an increase in erythropoiesis are observed. It is the combination of these processes that serves as the laboratory basis for the diagnosis.

In most individuals with hemolytic diseases, red blood cells are destroyed by macrophages in the spleen, liver, and bone marrow by extravascular hemolysis. Those red blood cells that have moderately severe damage are phagocytized in the spleen, and red blood cells with more severe injuries undergo phagocytosis in any of the hematopoietic tissues — the liver, spleen, bone marrow — where there are many macrophages. As for intravascular hemolysis, it is accompanied by the release of hemoglobin in the blood and occurs in severe damage to the plasmolemma of erythrocytes by the action of antibodies, complement, toxic chemicals or mechanical factors.

Let us dwell on the changes resulting from the increased destruction of red blood cells. Following the phagocytosis of erythrocytes, the hemoglobin molecule splits into heme and globin (see above). Heme iron is transported to the bone marrow, and residual porphyrin rings are destroyed to bilirubin. Globin peptide chains are hydrolyzed to their constituent parts - amino acids - and again enter into a common metabolic pool (foundation). Bilirubin production exceeds the capacity of the liver to utilize it, and the plasma levels of this bile pigment increase. When the bilirubin content exceeds 50 µmol / l, clinically detectable jaundice appears. This forms a free, or indirect, i.e. non-blood protein (except albumin) bilirubin, so it does not enter the urine (acholuric jaundice). An increase in liver excretion of bound or direct bilirubin leads to an excessive accumulation of stercobilinogen in the large intestine - a product of the further conversion of bilirubin. The increased absorption of stercobilinogen leads to the fact that the liver cannot metabolize it and it appears in the urine as urobilinogen. High concentration of bilirubin in bile predisposes to the formation of pigment gallstones. This most often occurs with congenital hemolytic anemia. High levels of plasma bilirubin in hemolytic disease of the newborn can cause toxic brain damage and bilirubin encephalopathy (toxic damage by bile pigments and acids of the cells of the basal nuclei of the brain).

Intravascular hemolysis is accompanied by the appearance in plasma of free hemoglobin, which binds to plasma glycoprotein haptoglobin. This forms a new protein complex with a high molecular weight. Its molecules are too large to pass through the glomerular filter and into the urine. This complex is removed with the help of hepatocytes. If intravascular hemolysis is pronounced, the haptoglobin disappears completely from the plasma. A decrease in the amount of haptoglobin is also noted during extravascular hemolysis. Free hemoglobin begins to circulate when the binding of haptoglobin reaches saturation level. Part of it is removed by hepatocytes, the rest is split. First, the hemoglobin molecule can be split into half molecules, a- and p-dimers with a molecular mass of 32 kDa, passing through a glomerular filter. At the same time, granules of hemosiderin, appearing in the cytoplasm of desquamated epithelial cells, which are determined in urine sediment, become a reliable sign of intravascular hemolysis. Secondly, hemoglobin can be oxidized to methemoglobin, from which heme molecules are separated. The latter forms a complex with either hemopexin and enters the hepatocytes, or first with albumin, with which it forms methemalbumin, gradually converting those into hemopexin. Therefore, an increase in plasma methemalbumin concentration is an important feature inside vascular hemolysis.

When hemolytic conditions in the bone marrow can significantly, a maximum of 6 times, increase the reproduction of red blood cells (compensatory erythropoiesis). The number of reticulocytes in such patients is always increased. It is believed that this level reflects the degree of shortening of red blood cell lifespan, but this relationship is inaccurate. Anemia in hemolytic conditions is, as a rule, normocytic in nature, but sometimes there is a slight macrocytosis. Erythroblastic hyperplasia develops in the bone marrow, and its tissue spreads through the channels of the long bones. Gradually, the channels and cavities (in the spongy bones) widen, the bone trabeculae atrophy and disappear, and the cortical bone becomes thinner. Due to folic acid deficiency, megaloblastic (macrocytic) changes in erythrocytes may occur. In severe and chronic anemia, exo-hemodynamic hemopoiesis and hemosiderin accumulation in stellate endothelial cells (Kupffer cells; KWKupffer) and spleen macrophages are observed.

Hereditary erythrocyte membrane defects. Plasmolemma of red blood cells consists of a double lipid layer. Membrane lipids are in equilibrium with plasma and, thus, can be damaged by a special diet or disease. The ratio between cholesterol and phospholipids influences the ability of the erythrocyte plasmolem to deform. An increase in the cholesterol content in the membrane makes the cells less “pliable” to change the shape. The physical properties of the plasmolemma are largely determined by a submembrane protein network functioning as a cytoskeleton (see Chapter 2). Like other cells, red blood cells regulate their volume and water content in the cytoplasm directly by controlling the exchange of sodium and potassium ions. And this, in turn, depends both on the safety of the plasmolemma and on the energy supply in the form of ATP.

The ratio of the surface area and the volume of erythrocytes with pathological effects can vary significantly. If this index decreases, erythrocytes acquire a spherical shape: the surface of the plasmolemma decreases (microspherocytosis) or the volume of red blood cells increases (macroferocytosis). Due to the spherical shape, red blood cells are less susceptible to deformation. For an indirect measurement of the ratio of surface area and volume of red blood cells using the test of osmotic resistance.

If red blood cells are placed in a hypotonic saline solution, they swell and collapse, and hemoglobin is released. In normal erythrocytes, the first signs of lysis are already noted in a 0.42% solution. If lysis occurs at concentrations below 0.4% or above 0.5%, then we are talking about reduced (fragilocytosis) or, conversely, increased osmotic resistance of erythrocytes, respectively.

Hereditary erythrocyte membrane defects manifest themselves in two main forms: spherocytosis and ovalocytosis (elliptocytosis). Consider these forms.

Hereditary spherocytosis. This chronic hemolytic disease with an autosomal dominant type of inheritance with incomplete penetrance (see Chapter 8) is ubiquitous. In approximately 25% of patients, the disease does not have a familial nature and is caused by a spontaneous genetic mutation. The structure of the plasmolemma of erythrocytes consists of a number of proteins - spectrin, ankyrin, actin, a protein that exchanges anions, and various glycophorins. They form a cohesive conglomerate, subject and attached to the plasmolemme from the inside. In hereditary spherocytosis, a qualitative or quantitative defect is detected in the spectrin molecule. It leads to instability of the erythrocyte plasmolemle, which consequently acquire a spherical shape and lose their physiological plasticity (deformation capacity).

Microspherocytes are detected in the red pulp of the spleen, since their physiological plasticity is lost when passing through the gaps between the endotheliocytes of the venous sinusoids, which is necessary for returning to the bloodstream. Therefore, the spleen in this disease plays a central role. Shortly after splenectomy, the life span of red blood cells becomes normal again. In addition, in patients with hereditary spherocytosis, red blood cells of the transfused blood function normally.

The disease is characterized by the presence of unstable acholuric jaundice, noted since early childhood. Anemia may be minor, but there are severe anemic exacerbations. These exacerbations develop as a result of an increase in the rate of erythrocyte destruction (hemolytic crisis) in an infectious disease or pregnancy, and also as a result of a decrease in the erythropoietic activity of the bone marrow (hypoplastic crisis). The latter is associated with folic acid deficiency or with an infection caused by parvovirus B19 (parvoviruses are a genus of small viruses without a membrane and containing a single strand of DNA). Splenomegaly is constantly encountered, the mass of the spleen can exceed 500 g. In most patients pigment gallstones form, sometimes trophic ulcers of the lower extremities occur. The diagnosis is made on the basis of the presence in the peripheral blood of intensively stained (in a blood smear) microspherocytes (Fig. 12.4), and an increase in the osmotic stability of red blood cells.

Hereditary ovalocytosis. This disease is characterized by the appearance in the peripheral blood of ellipsoid or elongated erythrocytes (Fig. 12.5). There are two variants of the disease, both with autosomal dominant inheritance. It was found that in one of them the abnormal gene is associated with the genes of the Rh group (Rh-rhesus) of the blood (the Rh factor, the isoantigen of the Rh system is a system of 5 erythrocyte isoantigens, which cause immunochemical differences). Ovalocytosis is more common than hereditary spherocytosis, and has a more favorable course. It can also damage spectrin - one of the membrane proteins of the red blood cells. In 90% of patients, along with erythropoiesis, erythrocyte destruction occurs, and in 10% anemia develops, for the treatment of which splenectomy is necessary.

Hereditary enzyme defects of red blood cells. The life of normal erythrocytes depends on the integrity of two enzyme systems related to glucose metabolism: a hexosomonophosphate shunt (10% glucose metabolism is carried out during glucose-6-phosphate phosphorylation with further glucose-6-phosphate dehydrogenase production) and anaerobic glycolysis was used (they were used as education) (anesthetic glucose-6-phosphate dehydrogenase was used) lactic acid and 90% of glucose metabolism occurs). When a hexose-monophosphate shunt is realized, NADP is formed - oxidized by nicotinamide adenine dinucleotide-phosphate. NADP mediates the production of reduced glutathione, which functions as an important intracellular buffer. The conversion of glucose to pyruvate during anaerobic glycolysis leads to the production of two ATP molecules. In addition, NAD (nicotinamide adenine dinucleotide) is restored to NADPH. ATP maintains the flexibility and flexibility of the erythrocyte plasmolemma and the shape of these cells. Loss of ATP leads to a decrease in the life span of red blood cells and extravascular hemolysis. It should also be noted that the recovered NADPH is necessary to preserve the iron contained in the heme.

There are two major forms of hereditary enzyme damage to erythrocytes: glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and pyruvate kinase deficiency.

Lack of glucose-6-f osfatdegidrogenazy. This form is one of the most common hereditary diseases. About 40% of people with ancestors who lived in the regions of the Mediterranean, Southeast Asia and Africa are affected by this disease. The incidence among residents of Northern Europe and Japan is extremely low. Inheritance is performed on the X-linked type. Sometimes the disease occurs in women in whom random inactivation (lyonization, see Chapter 8) of chromosome X leads to the predominance of affected red blood cells. The greatest prevalence of this disease is observed in regions endemic for malaria. The main manifestation of the disease is a decrease in the production of NADP and reduced glutathione. Hemoglobin is oxidized freely to methemoglobin, which then forms precipitates in the form of Heinz bodies (see above and fig. 12.4).

More than 150 isoforms of glucose-6-phosphate dehydrogenase are known (isoforms, or isoenzymes, catalyze the same reaction, but differ in structure and physicochemical properties). The most important varieties are the Mediterranean and Oriental deficiencies of this enzyme. The first of them is found in Africans who produce a normal amount of the enzyme, but it is unstable, and in aging red blood cells its amount is significantly reduced. The second type of isozyme is determined by residents of the Mediterranean and Asian regions. In such persons, the enzyme activity in all red blood cells is reduced.

The most common clinical manifestation is an acute hemolytic attack in response to "oxidative stress" (for example, an acute infection, drug therapy, or diabetic ketoacidosis). Iatrogenic factors acting as oxidants may be antimalarial drugs, sulfonamides, furadonin, aspirin, and vitamin K. Residents of some regions, especially the Mediterranean, may develop hemolysis after eating Fava beans (hence, Favism is a type of anemia similar to primaquinee anemia, arising from antimalarial therapy primaquine). In the African type of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, the pathological process is self-limited, and the hemolytic seizure continues until young red blood cells prevail. In the Mediterranean-Eastern type, spontaneous hemolysis occurs in 5% of patients, but bilirubin encephalopathy is the main hazard. If it can be prevented, the prognosis for these patients is quite good, hemolysis disappears within 2–3 months. Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы иногда вызывает хронический гемолиз и у северян-европейцев [по McSween RNM, Whaley К., 1994]. В этих случаях возможны тяжелые осложнения, провоцируемые инфекциями.

Диагноз недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы ставят на основании наличия в мазке крови сморщенных и фрагментированных эритроцитов, часть из которых содержит тельца Гейнца. Поскольку в ретикулоцитах содержание фермента выше, чем в зрелых эритроцитах, то в целом «благополучные» результаты суммарного определения ферментов во время гемолитического приступа могут дать неточную информацию. Такой анализ нужно проводить позднее.

Недостаточность пируваткиназы. Это заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, встречается гораздо реже, чем недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Гемолиз наблюдается лишь у гомозигот. Анемия может быть умеренно выраженной или даже тяжелой, но сопровождается довольно слабой симптоматикой. Это связано со сдвигом вправо кривой диссоциации оксигемоглобина и с повышением содержания в клетках 2,3-дифосфоглицерата, который наряду с АТФ, уридинтрифосфатом, цитидинтрифосфатом, гуанозинтрифосфатом и другими соединениями участвует в превращениях химической энергии в организме. Недостаточность пируваткиназы встречается у детей и сопровождается незначительной желтухой и высоким содержанием ретикулоцитов в периферической крови.

Гемоглобинопатии. Гемоглобин — сферический белок с молекулярной массой 65 ООО kDa. Молекула его состоит из 2 пар полипептидных цепей и 4 групп тема, соединенных с каждой цепью. Тип гемоглобина определяется аминокислотной последовательностью в полипептидных цепях. У взрослого человека имеются 4 цепи — а, b, у и X. Молекула нормального гемоглобина состоит из двух a-цепей, связанных с двумя (3-(тип НbА) или Х-(НbА2)-цепями, а-Цепи содержат 141 аминокислотный остаток, остальные цепи — 146 остатков. Глобиновые цепи имеют спиральную конфигурацию, а составляющие их аминокислотные остатки локализуются как внутри цепей, будучи неполярными и незаряженными, так и снаружи от них, где они полярны и заряжены. Неполярные внутренние аминокислотные остатки формируют остов, поддерживающий жесткость и конфигурацию глобиновой цепи. Гемоглобины различаются по электрофоретической подвижности (электрофорез — передвижение частиц в жидкой или газообразной среде под действием внешнего электрического поля), растворимости и устойчивости к денатурации в растворах оснований (щелочей). Эти различия, а также меняющиеся хроматографические свойства используют для идентификации гемоглобинов.

Замена фетального гемоглобина (HbF) на НbА начинается еще до рождения. У ребенка в возрасте 1 года НbА составляет 96 %, а НbА2 — 3 % всего объема гемоглобина. Гемоглобинопатии развиваются в результате нарушения синтеза глобиновых цепей, в то время как группы гема остаются нормальными.
Встречаются два главных варианта гемоглобинопатий: гемоглобинопатии, при которых мутация или делеция генов выражается в продукции аномальных глобиновых цепей, и синдромы талассемии, когда сложные генетические дефекты приводят к утрате или снижению синтеза глобиновых цепей. Гемоглобинопатии сопровождаются снижением эритропоэза и продолжительности жизни эритроцитов. Таким образом, анемия имеет частично дисэритропоэтическую и частично гемолитическую природу.

Гемоглобиновые варианты у 90 % больных являются следствием замены одного аминокислотного остатка в молекуле гемоглобина. К настоящему времени открыто более 300 таких вариантов, но только немногие из них сопровождаются клинической симптоматикой. К последним относятся варианты, при которых формируются гемоглобины S, С, D и Е. Варианты гемоглобина, образующиеся вследствие замены наружных (полярных) аминокислотных остатков, приводят к клинически явному заболеванию лишь у гомозигот. Самым частым и важным вариантом гемоглобинопатии при этом является серповидно-клеточная анемия. При замене внутренних (неполярных) аминокислотных остатков заболевание развивается у гетерозигот, так как гомозиготы нежизнеспособны.

Серповидно-клеточная анемия. При этом заболевании образуется HbS (а2 р2 6val), который отличается от НbА заменой остатка валина на остаток глутаминовой кислоты в 6-й позиции аминокислотной последовательности p-цепи. Гомозиготы (HbSS), у которых весь гемоглобин представляет собой HbS, всегда имеют признаки серповидно-клеточной анемии. В детском возрасте она может приводить к смерти. Гетерозиготы (HbAS) имеют примерно 40—50 % HbS, и, как правило, заболевание протекает бессимптомно до наступления тяжелого аноксического (гипоксического) состояния. Такая разновидность болезни получила название серповидно-клеточной аномалии эритроцитов (см. ниже). Для нее характерно географическое «распределение», которое связано с распространением малярии, вызываемой Plasmodium falciparum. Носители гена серповидноклеточной аномалии от малярии защищены.

Серповидная форма эритроцитов — результат полимеризации деоксигенированных молекул HbS, которые в таком состоянии складываются особым линейным способом. Первоначально, когда гемоглобин подвергается реоксигенации, процесс обратим, но со временем повреждаются мембраны эритроцитов, а сами клетки приобретают устойчивую серповидную форму. Серповидная трансформация красных кровяных телец выявляется in vitro при добавлении к крови восстанавливающего (отнимающего кислород) вещества.

Симптоматика появляется у гомозигот уже в 6-месячном возрасте. Развиваются хроническая гемолитическая анемия и рецидивирующие, болезненные кризы, связанные с окклюзией мелких сосудов, которые блокированы серповидными эритроцитами (криз — внезапно возникающее, относительно кратковременное состояние, характеризующееся появлением новых или усилением имеющихся симптомов болезни). Окклюзия приводит к ишемии тканей и инфарктам. Чаще других органов и тканей поражаются печень, селезенка, кости, легкие, головной мозг и сетчатка глаз. Иногда появляются язвы на нижних конечностях, а у мужчин — приапизм (длительная болезненная эрекция полового члена). Наступление таких кризов может быть спровоцировано инфекциями, простудой, физической нагрузкой, обезвоживанием и беременностью. Несмотря на развитие спленомегалии в раннем детском возрасте, позднее повторяющиеся кризы с инфарктами селезенки приводят к атрофии этого органа и аутоспленэктомии, т.е. выключению функции селезенки. Такие лица подвержены тяжелым бактериальным инфекциям, в частности респираторным, у них могут развиться септицемия, менингит и остеомиелит. Тяжелая инфекция способна приводить и к гипоплазии костного мозга (апластический криз).

Серповидно-клеточная аномалия эритроцитов (HbA/S). Как уже отмечалось, симптомы при этом отсутствуют либо выражены слабо. Гемолиз и анемия развиваются в условиях продолжительной или тяжелой гипоксии.

Комбинация HbS с другими вариантами гемоглобина встречается не так уж редко. Самый частый тип HbS/C клинически сходен с HbSS, но менее тяжелый. Фетальный гемоглобин (HbF) снижает риск серповидной трансформации, и это объясняет, почему заболевание не развивается до наступления 6-месячного возраста. У лиц с постоянно повышенным содержанием HbF серповидно-клеточная анемия имеет доброкачественную форму.

Варианты с заменой внутренних аминокислот. Они представлены тремя наиболее важными группами заболеваний. Самой большой группой являются варианты нестабильного гемоглобина. При замене аминокислотных остатков повреждается место прикрепления гема и возникает несфероцитарная гемолитическая анемия, которой могут болеть даже гетерозиготы. Поскольку нестабильный гемоглобин легко денатурируется, в эритроцитах появляются тельца Гейнца (см. рис.12.3). Вторая группа, НЬМ-варианты, представлена врожденной метгемоглобинемией. Она характеризуется цианозом тканей вследствие неспособности метгемоглобина связываться с кислородом. Третья группа — гемоглобины с измененными свойствами. В большинстве случаев эти гемоглобины прочно связывают кислород, что приводит к последующей гипоксии тканей и эритроцитозу, но иногда эта связь слабая и имеется лишь цианоз.

Синдромы талассемии — наследственные менделевские нарушения. В их основе лежит снижение синтеза нормальных глобиновых цепей, чаще а- или B-цепей. Гены, контролирующие развитие талассемии, имеются у представителей всех рас. Но а- талассемии распространены преимущественно в регионах Дальнего Востока и Африки, а B-талассемии — в странах Средиземноморья. Талассемии наследуются как аутосомно-кодоминантные заболевания (см. главу 8), и каждая из них может возникнуть как у гомо-, так и у гетерозигот. Поскольку снижен синтез только одной глобиновой цепи, остальные цепи обнаруживаются в относительном избытке. Однако в эритроцитах создается недостаточная концентрация гемоглобина, эти клетки становятся гипохромными, т.е. с низким цветовым показателем, и обретают микроцитарную форму. Избыток глобиновых цепей может способствовать гемолизу.

а-Т а л а с с е м и я. а-Цепи кодируются двумя дуплицированными генами на хромосоме 16. Поэтому для полного подавления синтеза a-цепей нужна делеция всех 4 генов. Если же деления затрагивает меньшее число генов, возникают различные аномалии (табл. 12.2). Диагностика основана на обнаружении уменьшенного соотношения а- и b-цепей.

Таблица 12.2.

Классификация а-талассемий

b-Талассемия. b-Цепи кодируются одним геном на хромосоме 11. Мутации этого гена приводят либо к прекращению синтеза p-цепей (b°), либо к его уменьшению (b+). Изучены многочисленные мутации этого гена, представленные чаще всего изменением одного основания. Эти мутации сопровождаются снижением или утратой транскрипции гена, предотвращением сплайсинга РНК с формированием структурно аномальной мРНК, а также образованием стоп-кодона и прерыванием трансляции мРНК (см. главу 8). При отсутствии p-цепей в эритроцитах возникает избыток a-цепей, приводящий к гемолизу. Классификация b-талассемий представлена в табл. 12.3. Таблица 12.3.

Классификация b-талассемий

b-Талассемии классифицируются как большая, малая и промежуточная. Гомозиготная b°-талассемия (b°/b°) всегда проявляется в виде большой талассемии. У больных отсутствует НbА, а 98 % гемоглобина составляет HbF. Отмечаются тяжелая анемия и зависимость от переливаний крови. Заболевание часто диагностируется в течение нескольких недель после рождения. Из-за массивного гемолиза эритроцитов и экстрамедуллярного гемопоэза развивается спленомегалия. В мазках крови обнаруживают ретикулоцитоз, эритроциты, содержащие ядра, и мишеневидные эритроциты. Многие больные погибают в младенческом или детском возрасте. У лиц, живущих более продолжительное время, возникают тяжелый гемосидероз и сердечная недостаточность, в конце концов приводящая к смерти. Долго существующая гиперплазия костного мозга сопровождается утолщением костей свода черепа, формированием монголоидных черт лица (из-за перестройки структур лобной кости и верхней челюсти). Другой вариант — гомозиготная р+-талассемия (р+/р+) — весьма разнообразен по тяжести течения. При тяжелой степени анемии болезнь обозначают как большую талассемию (thalassemia major), а при умеренной степени — как промежуточную (thalassemia intermedia). К малой форме (thalassemia minor) относятся как гетерозиготные р°, так и р+-талассемии (b°/b и b+/b). Они сопровождаются незначительной анемией, увеличением концентрации НbА2, при некоторых вариантах — и повышением содержания HbF. Малая талассемия обычно встречается у взрослых людей и проявляется в виде гипохромной микроцитарной анемии.

Первоначально диагноз основывают на наличии анемии, гипохромии, микроцитоза, мишеневидных эритроцитов (см. рис. 12.2) и нарушенного соотношения НbН и НbА2. Подтверждением диагноза служат результаты измерения соотношения а- и b- цепей (в норме оно равно 1:1). Распознавание болезни возможно и в пренатальном периоде с помощью анализа глобиновых цепей в фетальной крови, взятой во II триместре, или с помощью биопсии ворсин хориона в I триместре. При биопсии получают, как правило, 100 мкг чистой фетальной ДНК, что достаточно для детального изучения генных изменений.

Весьма редкой формой является у/b-талассемия. Она встречается при сниженном синтезе и у-, и b-цепей. У гомозигот симптомы сходны с таковыми при большой талассемии. Известно также «сосуществование» b- и а-талассемий. В этом случае соотношение а- и b-цепей сбалансировано, гемолиз небольшой, заболевание расценивают как промежуточную талассемию.

Наблюдаются комбинации талассемии со всевозможными вариантами гемоглобина. Это бывает в тех регионах планеты, которые отличаются высокой частотой обнаружения дефектов в соответствующих генах. При а-талассемии тяжесть серповидноклеточной анемии может быть относительно небольшой, поскольку уровень HbS в эритроцитах несколько снижен. Что касается талассемии HbS/b-, то при ней тяжесть течения анемии варьирует. У больных, имеющих комбинацию с b-талассемией, количество HbS повышено и поэтому b+-талассемия может приводить к симптоматике серповидно-клеточной аномалии эритроцитов. В то же время b°-талассемия нередко сопровождается тяжелым серповидно-клеточным синдромом. Комбинация b-талассемии с НbС или HbD отличается легким течением, что не требует лечения, а НbЕ/b-талассемия считается тяжелым заболеванием.

Аутоиммунные гемолитические анемии. В основе приобретенной гемолитической анемии лежит продукция аутоантител, способных связываться с эритроцитами и повреждать их. Аутоиммунные гемолитические анемии делят на два типа — по температурному режиму, при котором те или иные аутоантитела активны.

Тип тепловых антител проявляется в том, что IgG-антитела связываются с эритроцитами при 37 °С. В некоторых случаях антитела обладают Rh-антигенной специфичностью и подобно Rh-изоантителам являются неполными, т.е. не вызывают агглютинацию эритроцитов в растворе солей. Эритроциты становятся микросфероцитарными и преждевременно путем внесосудистого гемолиза разрушаются в селезенке, печени и костном мозге. Такой тип хронической гемолитической анемии встречается в любом возрасте, у лиц обоих полов, чаще у женщин старше 40 лет, в 50 % случаев — идиопатический, в остальных — как осложнение аутоиммунных нарушений (например, системной красной волчанки или ревматоидного артрита). Этот тип анемии может возникать у больных лейкемиями или лимфомами, у детей, перенесших инфекции, и у лиц, леченных гипотензивным препаратом метилдофа. При хронической форме отмечаются перемежающаяся гемолитическая анемия и спленомегалия, микросфероцитоз и повышенная осмотическая резистентность эритроцитов. С помощью прямого антиглобулинового теста с анти-IgG (реакция Кумбса; RRACoombs) можно обнаружить антитела, связанные с эритроцитами.

Тип холодовых антител проявляется в том, что IgM-антитела проявляют высокую активность при 4 °С. Они обеспечивают два процесса: аутоагглютинацию эритроцитов и их сенсибилизацию к активации комплемента с последующим внутрисосудистым гемолизом. С первым процессом связана болезнь холодового агглютинина, со вторым — пароксизмальная холодовая гемоглобинурия.

Иммуногемолитическая анемия типа холодового агглютинина (болезнь холодового агглютинина) встречается и как хроническая идиопатическая форма, и как осложнение лимфом или болезней соединительной ткани. При холодной погоде течение анемии легкой или средней степени тяжести может быть неблагоприятным. Острая форма анемии легкой степени может «последовать» за инфекцией, вызванной Mycoplasma pneumoniae или вирусом Эпштейна—Барр. В этом случае реакция антител имеет поликлональный характер. В результате воздействий холодной окружающей среды развиваются приступы гемолиза, выражен акроцианоз (феномен Рейно). При применении прямого антиглобулинового теста с антителами к составным частям комплемента реакция обычна положительная. При всех формах болезни в мазках периферической крови наблюдается агглютинация эритроцитов, результаты же автоматизированных подсчетов форменных элементов крови могут быть ошибочными.

Гемолитическая анемия типа холодового гемолизина (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) впервые была описана у больного сифилисом. В настоящее время она очень редко проявляется в качестве аутоиммунного заболевания, а также преходящего осложнения эпидемического паротита или инфекционного мононуклеоза (см. главу 14). В последнем случае анемия часто сопровождается ложноположительной реакцией Вассермана. Холодовое антитело относится к IgG и реагирует с антигенами системы Р (см. главу 5). В среде с низкой температурой оно связывается, а затем становится способным к сильной фиксации комплемента и вызывает внутрисосудистый гемолиз.

Изоиммунные гемолитические анемии. Они представлены гемолитической болезнью новорожденных (фетальный эритробластоз), которая будет рассмотрена в главе 22.

Смешанные типы гемолитической анемии. Лекарственный иммунный гемолиз. Это заболевание вызывают различные препараты, оно реализуется через продукцию антител к лекарствам или эритроцитам. Лекарственные препараты, против которых вырабатываются антитела, следующие: пенициллин, цефалоспорин (антибиотики, сходные по строению с пенициллином), хинидин, фенацетин, дигоксин, сульфаниламиды и хлорпропамид. К препаратам, вызывающим формирование аутоантител к эритроцитам, относится метилдофа.

Анемии, вызванные гемолитическими токсинами и веществами. Патогенные бактерии, выделяющие гемолитические токсины, например фосфолипазы, могут вызвать тяжелый острый внутрисосудистый гемолиз (рис. 12.6). К таким микробам относятся Clostridium welchii и Streptococcus pyogenes. Из гемолитических химикатов следует назвать фенил гидразин, соединения свинца, мышьяка и меди, сапонины (природные пенообразующие гликозиды) и хлорат калия (см. главу 9). При хронической свинцовой интоксикации развивается повышенная механическая, но сниженная осмотическая резистентность эритроцитов. Последние приобретают способность к микроцитозу, гипохромии, хотя дефицит железа не возникает, и живут недолго. В результате развивается легкая анемия. Свинец осаждает также РНК ретикулоцитов, формируя их пятнистую базофилию. Кроме того, свинец препятствует синтезу гемоглобина, в частности утилизации железа, поэтому в костном мозге появляются сидеробласты с кольцевидным расположением гранул железа.

Синдромы фрагментации эритроцитов (вследствие механического повреждения). Эти синдромы появляются при маршевой гемоглобинурии, микроангиопатической гемолитической анемии, а также у больных с пересаженными клапанами сердца или тяжелыми ожогами. Маршевая гемоглобинурия — острое пароксизмальное (т.е. проявляющееся в виде внезапных приступов) заболевание, развивающееся после долгих пеших переходов или продолжительного бега по твердой поверхности. Полагают, что оно возникает из-за механического повреждения красных кровяных телец в сосудах мягких тканей обеих стоп. Микроангиопатическая гемолитическая анемия характеризуется фрагментацией эритроцитов и тромбоцитопенией и наблюдается при тяжелом токсикозе беременности, злокачественной гипертензии, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, т.е. геморрагическом синдроме с тромбоцитопенией и гемолитической анемией, гемолитико-уремическом синдроме у детей, метастазирующем слизеобразующем раке и септическом шоке. В мелких сосудах происходит распространенное выпадение фибрина вследствие либо повреждения сосудов (микроангиопатии), либо диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. главу 3).

Paroxysmal night hemoglobinuria. Это редкое заболевание, при котором у аномального клона стволовой клетки в плазмолеммах отсутствует гликопротеиновый фактор ускорения распада — регуляторный белок комплемента. Этот белок ограничивает активацию комплемента с помощью дополнительного пути — ускорения инактивации СЗ-конвертазы (см. главу 4). Все форменные элементы крови, являющиеся потомками стволовой клетки внутри аномальных клонов эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, тоже становятся аномальными. Развиваются хронический гемолиз, легкие тромбоцитопения и лейкопения, рецидивирующий тромбоз вен (особенно в портальной и мозговой венозных сетях), а также повышенная подверженность инфекциям. У таких больных отмечается высокая частота возникновения апластической анемии, острого лейкоза. Вместе с тем у некоторых пациентов наблюдаются прогрессирующее уменьшение числа аномальных форменных элементов крови и наступление явной спонтанной ремиссии. Диагностика основана на наличии повышенной чувствительности эритроцитов к лизису, опосредованному комплементом. Небольшое снижение pH плазмы во время ночного сна сопровождается активацией гемолиза и вызывает ночную гемоглобинурию. В почках накапливаются гранулы гемосидерина, которые можно обнаружить в моче. Поскольку с мочой выводится много железа, у таких больных часто отмечается недостаточность железа. Назначение им препаратов железа приводит к ретикулоцитозу и обострению гемолиза. Опасны также переливания крови, если не использовать только отмытые или восстановленные замороженные клетки, так как даже небольшие объемы плазмы вызывают гемолиз, обусловленный наличием компонентов активированного комплемента.

Гемолитические нарушения при инвазии паразитов в эритроциты. Они встречаются при малярии и бартонеллезе (лихорадке Ороя, перуанской бородавке, т.е. болезни, вызываемой Bartonella bacilliformis, эндемичной для Перу и других стран Южной Америки). У больных малярией гемолиз может быть внутри- и внесосудистым. При малярийной гемоглобинурии с лихорадкой, которая у европейцев встречается лишь при заболевании, вызванном Plasmodium falciparum, имеется тяжелый, нередко смертельный внутрисосудистый гемолиз.

Г иперспленический синдром (гиперспленизм). Синдром выражается в сочетании увеличения селезенки с уменьшением количества одного или нескольких видов форменных элементов крови, а также нормальным или гиперплазированным костным мозгом. Этот синдром не включает в себя состояния, при которых спленомегалия является следствием гемолитической анемии или тромбоцитопении. Кроме того, после спленэктомии он исчезает. Анемия при гиперспленическом синдроме связана с повышенным разрушением эритроцитов, депонирующихся в селезенке, с увеличением объема плазмы и постепенным разведением эритроцитной массы.

<< Ahead Next >>
= Go to tutorial content =

Анемии при кровопотерях и разрушении эритроцитов

  2. Наследственные гемолитические анемии, обусловленные нарушением активности ферментов эритроцитов
    Ферментопатии или несфероцитарные гемолитические анемии характеризуются наследственно обусловленным снижением активности или нестабильностью эритроцитарных ферментов. Наследуется аутосомно-рецессивно или по Х-сцепленному рецессивному типу. Наиболее тяжелые гемолитические проявления отмечаются, как правило, у гомозиготных носителей с практически полным отсутствием активности ферментов в
  3. Анемии, связанные с кровопотерей (постгеморрагические)
    Анемии, связанные с кровопотерей
  4. Hemolytic anemia due to mechanical damage to the erythrocyte membrane
    Causes of hemolytic anemia associated with mechanical damage to the erythrocyte membrane, are presented in Table. 42. Hemolytic anemia associated with mechanical damage to the erythrocyte membrane occurs in patients with aortic valve prostheses due to the intravascular destruction of erythrocytes. Hemolysis is caused by the device of the prosthesis (mechanical valves) or its dysfunction.
    Глюкоза является главным источником энергии для эритроцитов. После проникновения в эритроцит она подвергается метаболизму по пути анаэробного гликолиза (цикл Эмбдена-Мейергофа) или по пути пентозного цикла (гексозомонофосфатный цикл). Наследственные гемолитические анемии, обусловленные снижением активности ферментов эритроцитов, наиболее часто связаны с дефицитом ферментов, участвующих в
    Строение и функции мембраны эритроцитов Мембрана эритроцитов представляет собой двойной липидный слой, в котором находятся белковые структуры. Липиды в мембране эритроцитов представлены фосфолипидами и свободным холестерином приблизительно в одинаковых молярных соотношениях. В эритроцитарной мембране различают 4 основных класса фосфолипидов - фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин,
  7. Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (мембранопатии)
    Мембранопатии характеризуются наследственно обусловленным дефектом структуры белка мембраны или нарушением липидов мембраны эритроцитов. Наследуются аутосомно-доминантно или аугосомно-рецессивно. Гемолиз локализуется, как правило, внутриклеточно, то есть деструкция эритроцитов происходит преимущественно в селезенке, в меньшей степени — в печени. Классификация гемолитических анемий, связанных
    Наследственный акантоцитоз Наследственный акантоцитоз - гетерогенная группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся нарушением липидов мембраны эритроцита и появлением в периферической крови акантоцитов. Акантоцитоз бывает приобретенным (при нейрогенной анорексии, гипотиреозе, болезнях печени, дефиците витамина Е и др.) и врожденным. Характерным признаком акантоцитоза
    В отличие от собственно агастрических анемий, связанных с частичным или полным анатомическим удалением желудка, мы выделяем анемии, развивающиеся при состояниях функциональной агастрии, когда анатомически сохраненный желудок частично или полностью выключается из физиологического процесса пищеварения и, в частности, теряет способность к усвоению внешнего антианемического фактора — витамина B12.
  10. Респираторная поддержка при массивной кровопотере
    Дыхательная недостаточность при массивной кровопотере с самого начала имеет смешанный характер. С одной стороны, это нарушения микроциркуляции, увеличенная потребность тканей в кислороде, снижение транспорта кислорода как за счет гиповолемии и падения сердечного выброса, так и за счет уменьшения кислородной емкости крови. С другой стороны, в легких очень быстро развиваются тяжелые нарушения
    Особенности анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пострадавших с тяжелой травмой и массивной кровопотерей, обусловлены следующими основными факторами. Во-первых, такие пострадавшие весьма чувствительны к дополнительной травме, гипоксии и кровопотере, а оперативное вмешательство, само по себе, является хирургической агрессией, которая в значительной степени может усугубить
  12. Современные технологии оказания неотложной инфузионно-трансфузионной помощи при острой массивной кровопотере
    Схема проведения инфузионно-трансфузионной интенсивной терапии при острой массивной кровопотере: 1)обеспечить адекватную подачу кислорода; 2)оценить важнейшие жизненные показатели (пульс, показатели АД, частоту дыхательных движений в минуту, адекватность больной) и по совокупности этих показателей определить тяжесть и приблизительный объем кровопотери. Выделяют четыре степени тяжести острой
  13. During pregnancy, childbirth and the postpartum period with anemia
    Anemia complicates the course of pregnancy and childbirth, affects the development of the fetus. Даже при скрытом дефиците железа у 59 % женщин отмечается неблагоприятное течение беременности и родов. Features of the course of pregnancy with anemia. 1. The threat of miscarriage (20–42%). 2. Early toxicosis (29%). 3. Gestosis (40%). 4. Arterial hypotension (40%). 5. Premature detachment
  14. Анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК (мегалобластные анемии)
    Мегалобластные анемии объединяют группу приобретенных и наследственных анемий, общим признаком которых является наличие мегалобластов в костном мозге. Независимо от этиологии у больных выявляют гиперхромную анемию с характерными изменениями морфологии эритроцитов — эритроциты овальной формы, крупные (до 12—14 мкм и более). Встречаются эритроциты с базофильной пунктацией цитоплазмы, во многих из
  15. Термическое окисление и разрушение
    С гигиенических позиций особого внимания заслуживают процессы, связанные с термической деструкцией (термическое окисление и разрушение) полимерных материалов. Известно, что большинство из них недостаточно устойчивы к воздействию высоких температур, при действии тепла и пламени плавятся и сгорают, выделяя высокотоксичные пары и газы. Продукты термоокислительной деструкции полимеров различны по
    Снеговой А.В., Манзюк Л.В., Османова Л.И. РОНЦ имН.Н.Блохина РАМН, г.Москва Задачи исследования: Оценить эффективность эпоэтинов при анемии индуцированной химиотерапией. Материалы и методы исследования: Включено 29 пациентов получающих химиотерапию по поводу различных злокачественных опухолей. Тяжелая анемия с исходным уровнем гемоглобина (Hb) ниже 8 г/дл отмечен у 4 (14%), умеренная
    ТИРЕОПРИВНАЯ АНЕМИЯ Тиреопривная анемия — анемия, развивающаяся на почве гипотиреоза. Экспериментальные работы подтверждают важную роль гормона щитовидной железы — тироксина — в стимуляции нормального кроветворения. Животные, лишенные щитовидной железы, быстро анемизируются, введение же препаратов щитовидной железы тиреоидэктомированным животным излечивает их от явлений тиреопривной
  18. Разрушение эмоциональных связей и психиатрическое заболевание
    Те люди, которые страдают от психиатрических расстройств — психоневротических, социопатических или психотических,— всегда показывают нарушение способности к установлению нежной привязанности, часто тяжелое и длительное. Хотя в некоторых случаях такое нарушение явно вторично по отношению к другим патологическим изменениям, во многих случаях оно, вероятно, первично и проистекает от отклонений в
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2016