the main
about the project
Medicine news
To authors
Licensed books on medicine
<< Ahead Next >>

Diseases of the thyroid gland

Thyroid diseases are of particular importance as they are very widespread. The thyroid gland controls many metabolic processes through the hormones thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3). The amount of thyroid hormones is an important indicator of the body's metabolic rate, including oxidative reactions. In the blood, T3 and T4 are in a protein-bound state. The thyroid gland is controlled by the thyroid stimulating hormone of the pituitary gland, the synthesis of which in turn is regulated by the hypothalamic thyrotropin releasing factor (Scheme 23.2).

The thyroid gland also secretes one of the endocrine regulators of calcium metabolism (Ca +) - calcitonin. The parenchyma of the gland, which performs the endocrine function, is constructed from follicles containing a colloid. The walls of the follicles are lined with cubic and cylindrical epithelial cells, synthesizing T3 and T4. Between these cells are found light C-cells that produce calcitonin. All these cells are attached to the basement membrane.

Scheme 23.2.

Hypothalamic-pituitary regulation of thyroid function

Follicular epithelial cells (thyrocytes) absorb and oxidize iodine, then synthesize thyroglobulin (prohormone and the main component of the colloid), secrete it into the follicle cavity. Then thyroglobulin is again absorbed by thyrocytes, is broken down in lysosomes, and its components - T3 and T4 - enter the blood. The circulation time (half-life) for T4 is about 7 days, and for T3 - 2-3 days. Both of these hormones circulate in the blood mainly in the bound form: the transport protein for them is thyroxine-binding globulin. As for C-cells, the expression of the calcitonin gene CALCI, synthesis and secretion of calcitonin occur in them in a certain rhythm. In the lining of the follicles, occasionally there are also large Gyurtle cells with granular and oxyphilic cytoplasm containing many mitochondria. The function of Gürtle cells (Ashkenazi – Gürtle; M.Askanazy, KWHuerthle) is poorly understood.

The functions of iodine-containing hormones T3 and T4 are numerous. They intensify metabolic processes, accelerate the catabolism of proteins, fats and carbohydrates, participate in ensuring the normal development of the central nervous system, increase the heart rate and cardiac output.

Diseases of the thyroid gland are usually accompanied by hyperthyroidism or hypothyroidism. The increase in the size of the gland, seen during examination of the patient or determined by palpation, is called goiter. Goiter may be accompanied by an increase or decrease in thyroid function. Sometimes with goiter thyroid function is not changed (euthyroid goiter).

Thyrotoxicosis (hyperthyroidism). Thyrotoxicosis is a hypermetabolic state, which is much more common in women and is caused by an increase in the content of free hormones T3 and T4 in the blood. The disease is manifested by nervousness, rapid pulse, fatigue, muscle weakness, weight loss with good appetite, diarrhea, increased skin temperature and sweating, emotional lability, changes in the menstrual cycle, light tremor of the hands, eye gland and enlargement of the thyroid gland.

Warming, moisture and redness of the skin associated with the expansion of peripheral vessels. The ocular occlusion is often caused by the drooping of the upper eyelid behind the eyeball, and in Graves' disease (RJGraves), by immune inflammation of the retroorbital tissue. In the heart muscle, there are foci of lymphocytic and eosinophilic infiltration, moderate fibrosis of the interstitium, fatty degeneration of cardiomyocytes, an increase in the size and number of mitochondria, which is accompanied by cardiomegaly. Therefore, we can talk about the development of thyrotoxic cardiomyopathy.

Atrophy and fatty degeneration of skeletal muscles, sometimes accompanied by the appearance of focal interstitial lymphocytic infiltrates, are among other changes. There are fatty degeneration of the liver, which is sometimes accompanied by weak periportal fibrosis and lymphocytic infiltration, osteoporosis, and generalized lymphoid hyperplasia with lymphadenopathy.

Thyrotoxicosis can be caused by various diseases. The three main causes of thyrotoxicosis cover 99% of all cases: diffuse toxic hyperplasia (Graves disease), toxic multinodular goiter, toxic adenoma.

Among them, the most frequent is Graves disease, especially in patients younger than 40 years old (85% of cases). Sometimes metastases of highly differentiated thyroid carcinomas produce an excess amount of thyroid hormones, causing hyperthyroidism. Acute or subacute thyroiditis during the stage of active cell damage may be accompanied by an increased release of hormones, leading to the development of transient manifestations of hyperthyroidism. Choriocarcinomas and cystic skid can produce not only chorionic gonadotropin, but also thyroid stimulating hormone. Increasing the level of thyroid hormones in rare cases can be caused by pituitary tumors secreting thyroid stimulating hormone or by stimulating the pituitary gland with excessive formation of thyrotropin-releasing hormone. Hyperfunction of the thyroid gland can be caused by excessive iodine intake in patients with various thyroid diseases.

Hypothyroidism. Any structural and functional damage to the thyroid gland, causing violations of the secretion of the hormone, lead to a hypometabolic state - hypothyroidism. Clinical manifestations depend on the age of detection of the first signs. If hypothyroidism appears in childhood, cretinism develops, accompanied by a lag in physical and mental development. If hypothyroidism is first found in adolescents or adults, then it manifests itself in the form of myxedema. In myxedema, hydrophilic glycosaminoglycans (mucopolysaccharides) accumulate in the connective tissue of the body, which leads to an edematous, pasty skin thickening that is resistant to pressure.

Cases of hypothyroidism in both adolescents and adults can be divided into several varieties. The most common is primary idiopathic hypothyroidism, also known as atrophic autoimmune thyroiditis, it accounts for 15-60% of all observations of hypothyroidism. Patients often have HLA-DR3 or B8. There is evidence that the cause of this disease is the blocking of receptors by autoantibodies to the thyroid stimulating hormone. These thyrotropin-blocking antibodies may disappear spontaneously or under the influence of treatment.

The second most common cause of hypothyroidism is the surgical removal of a significant portion of the thyroid gland during the treatment of hyperthyroidism or during tumor removal. The gland can be damaged as a result of the introduction of an iodine radionuclide or by external irradiation in the treatment of hyperthyroidism. Less commonly, hypothyroidism develops in hypothalamic or adenohypophysis diseases, and the level of thyroid stimulating hormone in blood serum decreases.

Cretinism. This rare disease is characterized by a delay in both physical and intellectual development. Cretinism rarely manifests immediately at birth. Usually, the diagnosis can be made a few weeks or months after birth. Over time, the changes become quite obvious, usually they are irreversible.

In this disease, the skin becomes dry and rough, the eyes are wide apart; characterized by periorbital edema, wide and flat nose, large bulging tongue. If a thyroid hormone deficiency is found in the early period of fetal development, it can be associated with a pronounced iodine deficiency, thyroid gland genesis or a congenital defect of hormone synthesis. Observed a violation of the growth of the skeleton and delayed brain development. Endemic cretinism develops in endemic goiter and is usually associated with a lack of iodine in the diet. On the contrary, sporadic cretinism is more often caused by congenital anomalies of the development of the thyroid gland or defects in the synthesis of gland hormones.

Myxedema. It occurs in adolescents or adults. Clinical manifestations depend on the age at which the hormone deficiency manifested itself.

In adults, the disease develops slowly and it may take years for the clinical picture to unfold. It is characterized by a slowdown in physical and mental activity. The initial symptoms of myxedema are fatigue, drowsiness, cold intolerance, general lethargy and apathy. Speech slows down, intelligence reduced. Over time, periorbital edema develops. The skin is thickened, dry, rough. With severe myxedema, the heart is flabby, enlarged in size, with expanded chambers. Swelling of cardiomyocytes is observed with the disappearance of striation, while the content of interstitial fluid rich in glycosaminoglycans (mucopolysaccharides) increases. Such fluid sometimes accumulates in the pericardial cavity. These changes are called myxedematous heart, or hypothyroid cardiomyopathy. Slow growth of the skeleton and development of the central nervous system are also possible.

Thyroiditis. There are many forms of thyroiditis. Some of them are well known, for example, interstitial thyroiditis, others are relatively rare. The most common and clinically significant are the following forms of thyroiditis: 1) Hashimoto thyroiditis; 2) subacute granulomatous thyroiditis; 3) subacute lymphocytic thyroiditis.

Hashimoto thyroiditis (Hashimoto; Gasimoto; H. Hashimoto). This disease is also called lymphomatous struma and lymphadenoid goiter. It is characterized by a pronounced infiltration of the thyroid parenchyma by lymphocytes and plasma cells. This is a classic version of Hashimoto thyroiditis with goiter. However, there is also a less common atrophic variant, characterized by pronounced fibrosis with scant lymphoid infiltration.

The majority of patients with long-existing Hashimoto thyroiditis have hypothyroidism, and a few develop hyperthyroidism, which is called hashitoxicosis. Hashimoto's thyroiditis, as well as Graves' disease, is of autoimmune origin. Mostly women are affected (5: 1), the prevalence of the disease increases with age.

There is evidence that Hashimoto thyroiditis is an autoimmune disease that develops as a result of a defect in thyroid-specific T-suppressor cells. The data on autosomal dominant type of its inheritance were obtained. The genetic basis of association with the HLA-DR5II class of the main histocompatibility complex in Hashimoto's disease with goiter and HLA-DR3 has been proven in patients with atrophic variant. A significant number of patients suffer from other autoimmune diseases, such as systemic lupus erythematosus, Sjogren's syndrome, rheumatoid arthritis, pernicious anemia, type II diabetes and Graves' disease.

The classic version of Hashimoto thyroiditis is characterized by a diffuse, sometimes asymmetrical, moderate enlargement of the thyroid gland. On the surface of the incision, the gland tissue is brown, of a fleshy appearance, and in places has a granular structure with pale gray patches of rubber density. Sometimes these changes resemble a tumor, but the diffusion of the lesion and the safety of the capsule testify against this. Microscopically observed displacement of the parenchyma of the gland by lymphocytes, plasma cells, immunoblasts and macrophages, sometimes with the formation of lymphoid follicles with germinal centers (Fig. 23.1). In the case of Hashimoto thyroiditis with goiter, fibrosis is usually mild and mainly affects the interlobular partitions.

A less common atrophic variant is characterized by pronounced fibrosis and weaker lymphoid infiltration. While the glandular tissue is relatively small, fibrosis can lead to a decrease in the size of the gland. The fibrosing reaction does not extend to the capsule, which makes it possible to distinguish this type of Hashimoto disease from Riedel's struma (see below).

Subacute granulomatous thyroiditis Dekerveena a (F. de Quervain). This is a granulomatous inflammation of the thyroid gland, which is also called giant cell, or granulomatous, thyroiditis. The disease develops mainly in the 2-5th decade of life, 3 times more often in women and is associated with HLA-B35.

Fig. 23.1.

Autoimmune thyroiditis

. In the thyroid gland, massive lymphocytic infiltration, lymphoid follicle with a large reproduction center. Sections of destruction of thyroid tissue are visible.

The causes of the disease are not exactly known, suggest viral etiology. For example, a link has been established between the onset of thyroiditis and a previous viral infection (mumps, measles, influenza, adenovirus, coxsackirus, echovirus) In 50% of cases, antibodies to these pathogens are detected. Clinically, the disease resembles an infection and proceeds with a fever, a painful enlargement of the thyroid gland.

The thyroid gland is moderately or strongly enlarged. Usually the increase is asymmetric, often focal, but sometimes unevenly increases the whole gland. On the incision, the affected areas are dense, white-yellow in color, and protrude above the brown more elastic normal gland tissue. Histologically, the changes are heterogeneous and depend on the stage of the disease. In the early active inflammatory phase of the disease, the follicles can be completely destroyed by neutrophils forming microabscesses. Later, granulomas of macrophages and giant multinucleated cells form around the affected follicles. Fragments of colloid are found in the cytoplasm of giant cells. Granulomas are also believed to include cells of follicular origin. Subsequently, intra- and interlobular fibrosis of the thyroid tissue develops. Sometimes, different histological stages are revealed in the same gland, which indicates a wave-like process.

De Kerven's thyroiditis usually occurs as an acute febrile illness and is accompanied by a painful enlargement of the thyroid gland. It is usually accompanied by transient hyperthyroidism, which is replaced by hypothyroidism. The disease usually lasts 2-3 months and ends with recovery. Regeneration of the affected parenchyma is observed, which is accompanied by the restoration of thyroid hormone levels.

Subacute lymphocytic thyroiditis. It is usually asymptomatic. It is called painless, or silent. The disease is detected in the study of thyroid tissue, removed about the goiter, or in the post-mortem examination. Microscopically detected small foci of lymphocyte and plasma cell aggregation (mainly under the capsule); follicle formation with germinal centers is uncharacteristic. Like de Kerven's thyroiditis, subacute thyroiditis is first accompanied by hyperthyroidism, which is replaced by hypothyroidism. The origin of this type of thyroiditis remains unclear, anti-mitochondrial antibodies have been found in a number of cases.

Fibrous thyroiditis Riedel (BMKLRiedel). He is better known as strume Riedel. The causes of the disease are unknown. It is characterized by severe atrophy of the gland, hypothyroidism, and the replacement of a functioning gland with fibrous tissue affecting the surrounding structures. Because of this close connection and the replacement of glandular tissue with dense gray tissue, Riedel's thyroiditis is often confused with a tumor. Sometimes this disease is accompanied by the development of retroperitoneal fibrosis.

One of the rare forms is purulent, or infectious, thyroiditis, arising from microbial dissemination of the thyroid gland. Almost always the infection gets through the bloodstream, less often directly in the event of traumatic organ damage. Sometimes an infection is potentiated by immunological deficiency. Staphylococcus, streptococcus, salmonella, enterobacteria, mycobacterium tuberculosis and fungi (Candida, Aspergillus, Mucor) are the most common causes of infectious thyroiditis. Sometimes there are viral thyroiditis. The thyroid gland can be affected by sarcoidosis. In all cases, inflammation of the thyroid gland can cause its painful enlargement. The function of the thyroid gland is usually impaired only slightly.

Graves Disease (RJGraves). It is characterized by diffuse hypertoxic goiter, accompanied by hyperthyroidism in combination with ophthalmopathy and dermopathy. Oftalshopathy is a diagnostic sign, characterized by lagophthalmos (non-closure of the eyelids), shortening of the upper eyelid, bug eye, weak eye muscles, diplopia and periorbital edema. Skin lesions are observed in only 10-15% of cases, but are also considered a diagnostic sign. Dermopathy develops in the form of local edematous areas in the back of the legs and feet that have plaque-like or nodular formations.

Graves disease affects approximately 1.5-2% of women and only 0.1% of men. There is an increased frequency of HLA-B8 and DR3 haplotypes. Often there is a familial predisposition. There is also a strong link between Graves disease and other autoimmune diseases of the thyroid gland, especially Hashimoto thyroiditis. In Graves' disease, other autoimmune diseases, such as pernicious anemia and rheumatoid arthritis, are more common.

Changes in the thyroid gland in Graves' disease of autoimmune origin and begin with the production of IgG antibodies to specific receptor domains of thyroid stimulating hormone.

Один класс аутоантител к рецепторам и тиреоидстимулирующему гормону, известный как тиреоидстимулирующие антитела или тиреоидстимулирующий иммуноглобулин, стимулирует функцию клеток щитовидной железы посредством избыточного образования циклического аденозинмонофосфата. Другие антитела, связывающие рецепторы тиреоидстимулирующего гормона и угнетающие связывание этого гормона, называют тиреотропинсвязывающим тормозным иммуноглобулином. Связывая рецептор тиреоидстимулирующего гормона, этот иммуноглобулин имитирует действие данного гормона. Таким образом, как тиреоидстимулирующий иммуноглобулин, так и тиреотропинсвязывающий тормозной иммуноглобулин «ответственны» за гиперфункцию щитовидной железы при болезни Грейвса. Пусковой фактор для аутоиммунной реакции при болезни Грейвса остается неизвестным.

В большинстве случаев диффузной гиперплазии щитовидная железа остается однородной. На разрезе паренхима мягкая, мясистого вида, напоминает мышечную ткань в норме.

Доминирующей особенностью является обилие клеток. Наблюдается увеличение высоты эпителия, выстилающего фолликулы, с образованием высоких призматических клеток и увеличением их количества, что приводит к формированию псевдососочков (без соединительнотканной и сосудистой основы), выступающих в коллоид. Эти сосочки в основном представляют собой простые неветвящиеся выступы. Обычно крупные сосочки имеют грибовидную форму и заполняют фолликулы. Клетки могут быть разных размеров и формы, однако не имеют признаков атипии. Аппарат Гольджи гипертрофирован, число митохондрий увеличено, микроворсинки становятся более обильными. Количество коллоида уменьшается, он выглядит бледно-розовым, водянистым. В межфолликулярной строме появляются лимфоциты, иногда видны крупные лимфоидные фолликулы. Гиперплазия лимфоидной ткани при болезни Грейвса наблюдается во всем организме, она сопровождается увеличением лимфатических узлов и тимуса, гиперплазией лимфоидной ткани селезенки. Усиливается васкуляризация щитовидной железы.

При изучении ткани щитовидной железы, удаленной хирургическим путем, следует учитывать, что предоперационное лечение может значительно изменить морфологическую картину. Йод способствует накоплению коллоида, деваскуляризации и инволюции щитовидной железы, тогда как производные тиомочевины вызывают усиленную гиперплазию.

Офтальмопатия при болезни Грейвса имеет признаки аутоиммунного процесса. В экстраокулярных глазных мышцах, ретроорбитальной клетчатке обнаруживается лимфоцитарная инфильтрация. Лимфоциты представлены Т-клетками (CD4+ и CD8+). Воспаление сопровождается накоплением гидрофильных гликозаминогликанов (мукополисахаридов) и отеком, что приводит к экзофтальму. Позже развиваются фиброз и контрактуры экстраокулярных мышц, вызывая дискоординацию движений глаз, диплопию и иногда офтальмоплегию.

Диффузный и мультинодулярный зобы. Они являются следствием гипертрофии и гиперплазии фолликулярного эпителия. Степень увеличения щитовидной железы пропорциональна выраженности и продолжительности дефицита гормонов щитовидной железы. Однако в большинстве случаев увеличение массы железы приводит к эутиреоидному состоянию, хотя в некоторых случаях развивается гипотиреоидизм или гипертиреоидизм. Вначале зобоподобное увеличение диффузное, однако, по неизвестным причинам с течением времени оно становится узловым.

Диффузный нетоксический (простой) зоб. При этой форме зоба щитовидная железа поражена диффузно без образования узлов. Функция железы обычно не нарушена. Так как увеличенные фолликулы заполнены коллоидом, это заболевание еще называют коллоидным зобом. Он бывает как эндемическим, так и спорадическим.

Эндемический зоб. Этот вид зоба встречается в особых географических районах и поражает там более 10 % населения. Полагают, что эндемическим зобом болеют более 200 млн человек. Чаще всего он встречается в гористой местности (например, в Альпах, Андах и Гималаях), но может обнаруживаться и вне горной местности, обычно вдали от моря, например в Центральной Африке, где не используется йодированная соль [по Cotran RS, Kumar V., Collins Т., 1998]. Основной причиной заболевания является дефицит йода в воде и пище. Отсутствие йода вызывает снижение синтеза гормонов щитовидной железы и компенсаторное увеличение выделения тиреоидстимулирующего гормона, что приводит к гипертрофии и гиперплазии фолликулярных клеток и зобовидному увеличению железы. Увеличение массы фолликулярных клеток повышает выброс гормона и, таким образом, достигается эутиреоидное состояние.

Помимо дефицита йода, на возникновение зоба влияют и другие зобогенные вещества. Добавление кальция и флуоридов к воде способствует развитию зоба. Зобогенным действием обладает ряд пищевых продуктов, например обычная капуста, маниок, цветная капуста, брюссельская капуста, турнепс и некоторые другие растения. Особенно опасны корни маниока, содержащего тиоцианат, который тормозит транспорт йода в щитовидную железу. У народов, у которых корень маниока является основным пищевым продуктом, дефицит йода бывает более тяжелым. В зависимости от выраженности йодного дефицита и зобогенных влияний увеличение щитовидной железы может происходить и в раннем детском возрасте, однако обычно пик заболеваемости приходится на подростковый возраст или период, следующий за ним.
Women get sick more often than men. Тяжелый дефицит йода во время развития плода может привести к кретинизму.

Неэндемический, или спорадический, простой зоб. Он встречается значительно реже, чем эндемический. Чаще болеют женщины (8:1). Заболевание встречается в подростковом или юношеском возрасте. Причину простого зоба удается установить редко. Хотя понятно, что именно повышенный уровень тиреоидстимулирующего гормона вызывает увеличение щитовидной железы, не у всех больных удается зафиксировать повышение содержания гормона в крови. Иногда различные факторы действуют одновременно. Наиболее редкими причинами спорадического зоба являются врожденные дефекты биосинтеза гормонов щитовидной железы, для некоторых из них определен аутосомно-рецессивный тип наследования.

Различают две стадии эволюции диффузного нетоксического зоба — гиперпластическую стадию и стадию коллоидной инволюции. В гиперпластической стадии железа увеличена умеренно и ее масса редко превышает 100—150 г. При этом железа увеличивается диффузно, симметрично, она сильно гиперемирована. Гистологически фолликулярный эпителий призматический, а вновь образованные фолликулы мелкие, со скудным коллоидом. Продолжительность гиперпластической стадии очень вариабельна. По мере увеличения массы клеток достигается эутиреоидное состояние, рост фолликулярных клеток прекращается, начинается аккумуляция коллоида. При этом щитовидная желе-

Fig. 23.2.

Эутиреоидный микро-макрофолликулярный коллоидный зоб

. Фолликулы разного размера выстланы кубическим или уплощенным эпителием и заполнены гомогенным коллоидом.

за заметно увеличивается, ее масса иногда составляет до 500 г и более. На этой стадии фолликулы увеличиваются, так как они заполняются коллоидом, а эпителий прогрессивно уплощается (рис. 23.2). По неясным причинам аккумуляция коллоида происходит неравномерно, и некоторые фолликулы сильно растягиваются, тогда как другие остаются мелкими и могут даже содержать небольшие сосочковые разрастания из гиперплазированных клеток (рис. 23.3). Аккумулированный коллоид вызывает уплотнение железы, а на разрезе она имеет желати но подобный вид (коллоидный зоб).

Мультинодулярный зоб. При длительном течении простые зобы трансформируются в мультинодулярные. Они могут быть нетоксическими или сопровождаться тиреотоксикозом — токсический мультинодулярный зоб, который называют также болезнью Пламмера (HSPlummer). Это заболевание отличается от болезни Грейвса тем, что при нем не развивается офтальмопатия или дермопатия, а гиперметаболизм выражен обычно слабее. Реже мультинодулярные зобы сопровождаются гипотиреоидизмом. При любом функциональном состоянии мультинодулярные зобы сопровождаются наиболее значительным увеличением щитовидной железы, и их чаще принимают за опухоль,

Fig. 23.3.

Эутиреоидный микро-макрофолликулярный коллоидный зоб

. Много мелких новообразованных фолликулов. В крупном фолликуле ни дна очаговая пролиферация эпителия.

чем какой-либо вариант болезни щитовидной железы. Поскольку мультинодулярный зоб образуется из простого, он также встречается как в спорадической, так и эндемической форме, чаше всего у женщин, однако в более зрелом возрасте. Причины трансформации простого зоба в мультинодулярный неизвестны.

Мультинодулярный зоб отличается гетерогенностью. Его типичные особенности следующие: I) наличие узловатости, представленной чередованием заполненных коллоидом островков и гиперплазированных фолликулов; 2) неравномерное рубцевание; 3) фокальные кровоизлияния и накопление гемосидерина; 4) фокальное обызвествление в местах рубцевания; 5) образование микрокист.

Зобовидное увеличение щитовидной железы может быть значительным: ее масса может быть более 2000 г. Характер увеличения железы совершенно непредсказуем. Иногда наблюдается увеличение только одной доли, сдавливающей трахею и пищевод. В других случаях зоб растет за грудиной и ключицами, вызывая образование так называемого внутри грудного, или погруженного, зоба. Обычно такой зоб располагается за трахеей или пищеводом. Иногда образуется единичный узел. На срезе узлы имеют ровный вид. У некоторых узлов нечеткие границы, другие содержат участки рубцевания и стромы щитовидной железы, образуя как бы инкапсулированные истинные аденомы. Выделяют аденоматозный зоб и множественный коллоидный аденоматозный зоб.

Опухоли щитовидной железы. Узлы в щитовидной железе всегда требуют особого внимания из-за опасности их злокачественного перерождения. Солитарные пальпируемые узлы встречаются у 2—4 % населения, причем значительно чаще в эндемичных в отношении зоба районах. У женщин узлы в щитовидной железе определяются в 3—4 раза чаще, чем у мужчин. В большинстве случаев эти солитарные образования служат проявлениями мультинодулярного зоба, кист или асимметричного увеличения железы при различных неопухолевых заболеваниях, таких как тиреоидит Хашимото. Если эти узлы оказываются новообразованиями, то в 90 % случаев это аденомы. Рак щитовидной железы встречается редко, приблизительно 25—35 случаев на 1 млн населения. Более того, большинство злокачественных опухолей щитовидной железы развивается очень медленно, поэтому 20-летняя выживаемость достигает 90 %.

Adenomas. Эти опухоли щитовидной железы представляют собой солитарные, дискретные образования. За редким исключением они образуются из фолликулярного эпителия, и их называют фолликулярными аденомами. Микроскопически в ряде случаев аденомы можно идентифицировать как различные стадии эмбриогенеза нормальной щитовидной железы. Поэтому аденомы делят на фетальные, эмбриональные, простые и коллоидные или просто на микро- и макрофолликулярные. Часто встречаются смешанные варианты. Многочисленные исследования показали, что аденомы редко являются предшественниками рака.

Аденому трудно отличить от узла в мультинодулярном зобе. Обычно аденома полностью инкапсулирована, имеет однородное строение, которое отличается от ткани, расположенной за пределами капсулы. Вследствие экспансивного роста она сдавливает окружающую ткань щитовидной железы.

Фолликулярные аденомы в среднем имеют диаметр около 3 см, но некоторые из них могут быть крупнее (до 10 см в диаметре) или мельче. Относительно редко одновременно возникают две и даже больше аденом. На срезе аденомы имеют цвет от рыжевато-коричневого до серого, они мелкие и мясистые, инкапсулированы. Иногда обнаруживаются фокусы размягчения, кровоизлияний или центрального фиброза, особенно в крупных аденомах. Реже в центре аденом выявляют очаги некроза, в результате чего аденома превращается в кисту.

Микроскопически в большинстве случаев хорошо развита фолликулярная структура. Некоторые аденомы как бы повторяют эмбриональное развитие щитовидной железы (рис. 23.4). Трабекулярные аденомы состоят из плотно упакованных клеток, формирующих тяжи или трабекулы со слаборазвитыми

Fig. 23.4.

Микрофолликулярная аденома щитовидной железы с участками трабекулярного строения

. Опухоль состоит из примитивных микрофолликулов, встречаются участки эмбрионального строения: солидные тяжи тесно прилегающих друг к другу мелких клеток, участки тубулярного и трабекулярного строения. Видна фиброзная капсула, отделяющая опухоль от ткани щитовидной железы.

абортивными фолликулами. Некоторые аденомы содержат мелкие хорошо развитые фолликулы, выстланные уплощенным эпителием и разделенные обильной отечной стромой (фетальные аденомы). Другие аденомы содержат фолликулы нормальных размеров, выстланные кубическими клетками со скудной межфолликулярной соединительной тканью. И наконец, встречаются аденомы с крупными заполненными коллоидом фолликулами, которые выстланы уплощенными эпителиальными клетками (коллоидные аденомы). Цитологически эпителиальные клетки и их ядра однородны. Обычно встречаются фокусы кровоизлияний, фиброза и обызвествления.

Веретеноклеточные, или атипичные, аденомы состоят из плотно упакованных веретеновидных клеток с большим разнообразием размеров клеток и морфологии ядер. Термин «атипичные» используют для характеристики фолликулярных аденом, в то время как термин «полиморфизм» — для фолликулярных карцином.

Аденома из клеток Гтртле — редкий вариант аденом, состоящих из крупных клеток с зернистой эозинофильной цитоплазмой (рис. 23.5).

Fig. 23.5.

Аденома щитовидной железы из клеток Гюртле


А — участки микрофолликулярного и трабекулярного строения; В — при большом увеличении клетки опухоли крупные, с зернистой оксифильной цитоплазмой и гиперхром ными ядрами.

Папиллярная аденома характеризуется сосочковыми выростами в крупные фолликулярные или кистозные полости. Сосочки могут быть крупными и ветвящимися. Эти аденомы трудно дифференцировать от папиллярных карцином, обладающих способностью к инвазивному росту и метастазированию.

Другие доброкачественные опухоли. Солитарные узлы щитовидной железы могут быть кистами. Чаще всего наблюдается кистозное превращение фолликулярной аденомы; в других случаях кисты образуются в мультинодулярном зобе. Такие кисты обычно заполнены коричневой мутной жидкостью, содержащей кровь, гемосидерин и остатки клеток. К редким доброкачественным опухолям щитовидной железы относятся дермоидные кисты, липомы, гемангиомы и тератомы.

Злокачественные опухоли. Рак щитовидной железы встречается относительно редко. Среди всех случаев смерти от рака на его долю приходится 0,5—1 %. В среднем возрасте рак щитовидной железы обнаруживается у женщин в 2—3 раза чаще, чем у мужчин. В препубертатном периоде и постменопаузе возрастных различий нет. Возможно это связано с тем, что хорошо дифференцированные карциномы щитовидной железы имеют рецепторы для эстрогенов. Морфологические варианты карциномы щитовидной железы и частота их находок следующая: папиллярная карцинома — 60 %; фолликулярная карцинома — 20 %; анапластическая карцинома — 15 %; медуллярная карцинома — 5 %.

Высокодифференцированные опухоли составляют 90—95 % всех случаев рака щитовидной железы, при этом имеют хороший прогноз; смертность не превышает 10 %. При немногочисленных низкодифференцированных опухолях прогноз крайне неблагоприятен.

Заболеваемость раком щитовидной железы, особенно папиллярными карциномами, имеет тенденцию к увеличению, хотя часть этих случаев может быть связана с улучшающейся диагностикой. Полагают, что значительное число случаев рака обусловлено учащением облучения области головы и шеи по поводу многих доброкачественных заболеваний, таких как увеличение миндалин или тимуса, акне и других кожных заболеваний. Облучение в течение первых двух декад жизни обладает особенно канцерогенным действием на щитовидную железу. У 4—9 % облученных детей развивается рак щитовидной железы в среднем через 20 лет. Почти у 7 % японцев, переживших атомную бомбардировку, возник рак щитовидной железы. Отмечен рост частоты рака щитовидной железы у детей, подвергшихся облучению после аварии на Чернобыльской АЭС. В то же время установлено, что дозы облучения, используемые в диагностических целях при исследовании головы и шеи, или радионуклиды, применяемые при сцинтиграфии, или даже большие дозы, используемые при лечении болезней щитовидной железы, не обладают туморогенным эффектом.

Частота папиллярной карциномы значительно выше в некоторых странах, например в Японии и Исландии, что связывают с высоким уровнем йода в пище. В развитии некоторых опухолей участвуют наследственные факторы: описана медуллярная карцинома щитовидной железы с аутосомно-доминантным типом наследования. Возможно, риск развития рака повышается при некоторых неопухолевых заболеваниях щитовидной железы. Так, небольшое увеличение частоты аденом отмечено при диффузном гиперпластическом зобе. При тиреоидите Хашимото несколько повышается риск развития лимфомы; предполагается также повышение частоты рака при этом заболевании.

Папиллярная карцинома является самой распространенной формой рака щитовидной железы. Эта опухоль встречается в любом возрасте, однако чаще всего между 3-м и 5-м десятилетиями жизни, в 2—3 раза чаще у женщин, чем у мужчин.

Папиллярная карцинома в основном растет мультифокально. Узлы не окружены капсулой. Размеры узлов могут быть различными, могут достигать 7—10 см; часто первичный узел не превышает 2 см в диаметре. Крошечные опухоли диаметром менее 1 см встречаются в 30 % патологоанатомических исследований. Время их появления, развития или регрессии остается неизвестным. Возможно, эти опухоли остаются молчащими всю жизнь. На срезе опухоль бело-серого цвета, плотной консистенции, иногда имеет фокусы кальцификации или участки кистозных изменений.

Гистологически папиллярная карцинома состоит из нежных ветвящихся сосочков с богатой сосудами фиброзной основой, выстланной одним или несколькими слоями эпителиальных клеток. Степень дифференцировки различна. Чаще встречаются высокодифференцированные опухоли с мономорфным кубическим эпителием, возможна разная степень потери дифференцировки с развитием плеоморфизма. Папиллярная карцинома метастазирует в региональные лимфатические узлы; отдаленные метастазы наблюдаются в 5 % случаев.

В опухоли можно обнаружить участки, имеющие фолликулярное строение и иногда занимающие 50 % или более площади (рис. 23.6). Однако прогноз определяется наличием папиллярных структур; опухоль, представленная только фолликулярными структурами, ведет себя иначе. В целом характерные признаки папиллярных опухолей следующие: 1) гипохромные «пустые» ядра, лишенные ядрышек; 2) ядра с вдавлениями; 3) эозинофильные внутриядерные включения, представляющие собой инвагинации цитоплазмы; 4) псаммомные тельца, расположенные обычно в сердцевине сосочков. Эти структуры почти никогда не встречаются в фолликулярных и медуллярных карциномах. В опухоли могут быть фокусы плоскоклеточной метаплазии, выраженный лимфоцитарный инфильтрат с лимфоидными фолликулами, участки ишемического некроза, иногда приводящие к развитию кистозных изменений.

Fig. 23.6.

Папиллярно-фолликулярный рак щитовидной железы

. Опухоль представлена папиллярными и фолликулярными структурами, расположенными в кистозной полости.

Различают несколько вариантов папиллярной карциномы. Около 10 % папиллярных карцином составляет инкапсулированный вариант. Обычно они ограничены щитовидной железой, хорошо инкапсулированы, редко метастазируют по сосудам или в лимфатические узлы и в большинстве случаев имеют благоприятный прогноз. Для фолликулярного варианта характерно наличие ядер папиллярных карцином, но почти полностью фолликулярное строение опухоли. Подобно большинству папиллярных карцином, они не инкапсулированы и обладают инфильтративным ростом. Истинная фолликулярная карцинома обычно инкапсулирована, часто с прорастанием капсулы и метастазами в сосудах, имеет менее благоприятный прогноз. Вариант с высокими клетками отличается высокими призматическими клетками с интенсивно окрашенной эозинофильной цитоплазмой, выстилающими папиллярные и фолликулярные структуры. Эти опухоли бывают крупными с прорастанием сосудов и часто сопровождаются местными или отдаленными метастазами. Они развиваются в более позднем возрасте и имеют наихудший прогноз среди всех форм папиллярного рака. Из-за эозинофильной цитоплазмы их можно спутать с опухолями из клеток Гюртле.

При иммуногистохимическом исследовании папиллярные карциномы дают положительное окрашивание на тиреоглобулин и иногда на Т3 и Т4. Часто определяется низкомолекулярный кератин.

Папиллярные карциномы являются наиболее частой формой рака щитовидной железы, особенно в молодом возрасте. При них развивается умеренная или слабая степень тиреотоксикоза. Как было сказано выше, метастазы обычно ограничены шейными лимфатическими узлами. Прогноз при этих опухолях в целом благоприятный: 90 % больных переживают 20-летний период.

Фолликулярная карцинома составляет 10—20 % всех случаев рака щитовидной железы. В основном она встречается на 5—6-м десятилетии жизни, в 3 раза чаще у женщин.

В типичных случаях фолликулярные карциномы являются инкапсулированными опухолями. Обычно они более 2 см в диаметре, на разрезе серого или коричнево-розового цвета. Макроскопически их бывает трудно отличить от аденом. Нередко опухоль прорастает капсулу, пенетрируя при этом сосуды; более агрессивные опухоли прорастают ткань щитовидной железы. Микроскопически опухоль состоит из мелких фолликулов, выстланных клетками с различной степенью атипизма и заполненных коллоидом. Такие опухоли бывает трудно отличить от фолликулярных аденом или атипичных аденом. Для обнаружения прорастания опухоли в капсулу и сосуды исследуют серийные срезы.

При иммунном окрашивании в этих карциномах иногда выявляют тиреоглобулин и гормоны щитовидной железы. Микроскопическое строение фолликулярных карцином может быть очень разнообразным, однако в них не встречаются характерные для папиллярных карцином ядра и псаммомные тельца.

Фолликулярные карциномы могут иметь трабекулярное строение или состоять из солидных слоев полигональных либо веретеновидных клеток, среди которых обнаруживают и абортивные фолликулы. Клетки в этих случаях могут быть вариабельными по размерам и форме, однако выраженная анаплазия нехарактерна. Существуют опухоли, состоящие преимущественно или полностью из эозинофильных оксифильных клеток, которые имеют обильную цитоплазму и довольно однородны, с круглыми или овальными ядрами и очень похожи на клетки Гюртле. Несмотря на цитологическую вариабельность, все виды фолликулярной карциномы имеют одни и те же биологические особенности. Они редко прорастают в лимфатические сосуды и метастазируют в региональные лимфатические узлы, однако метастазируют гематогенно в кости, легкие и печень.

Прогноз зависит от размеров опухоли, наличия или отсутствия инвазии в сосуды и капсулу, а также от степени анаплазии. При крупной инвазивной опухоли лишь 30 % больных переживают 5-летний, а 20 % — 10-летний период.

Анапластическая карцинома. Чаще всего ее обнаруживают у пожилых больных, особенно в эндемичных по зобу регионах. Различают три гистологические разновидности опухоли: веретеноклеточные, гигантоклеточные, мелкоклеточные (самые редкие). Все они растут очень быстро и достигают крупных размеров. Веретеноклеточные опухоли часто имеют саркоматоидный вид. Гигантоклеточные карциномы самые анапластичные среди злокачественных опухолей. Они характеризуются гигантскими причудливой формы клетками, часто многоядерными, с многочисленными митозами. Мелкоклеточный вариант трудно отличить от лимфом или метастазов мелкоклеточного бронхогенного рака.

Иногда в анапластических опухолях обнаруживают участки папиллярной и фолликулярной карциномы, что позволяет предполагать трансформацию хорошо дифференцированной карциномы в анапластический вариант. Все они быстро увеличиваются в размерах, широко метастазируют и плохо поддаются лечению. Причиной смерти чаще всего служит прорастание опухоли в жизненно важные органы, например в трахею.

Медуллярная карцинома. Опухоль имеет нейроэндокринное происхождение, образуется из парафолликулярных (С) клеток, что отличает ее во всех отношениях от других ранее описанных карцином щитовидной железы, происходящих из фолликулярного эпителия. Медуллярная карцинома встречается в виде как спорадических, так и наследственных форм с аутосомно-доминантным типом наследования. Наследственно обусловленная медуллярная карцинома может быть изолированной или входить в комплекс синдромов множественной эндокринной неоплазии (см. ниже). Опухоли из нейроэндокринных клеток щитовидной железы секретируют кальцитонин, который служит их биохимическим маркером. Кроме кальцитонина, медуллярная карцинома может продуцировать соматостатин, простагландины, серотонин, АКТГ, раково-эмбриональный антиген, нейронспецифическую енолазу, гистаминазу и др.

Медуллярная карцинома чаще встречается на 5-м или 6-м десятилетиях жизни; для наследственных форм характерна более ранняя манифестация.

Медуллярная карцинома может быть в виде одного узла или многочисленных узлов в обеих долях. Спорадические формы этой опухоли представлены обычно одним узлом светло-желтого или коричневого цвета, плотной консистенции, хрустящим при разрезании; при наследственных формах узлы обычно многочисленные, в обеих долях железы.

Гистологически опухолевые клетки полигональной или веретеновидной формы, расположены в виде гнездных скоплений, разделенных скудной или обильной коллагеновой стромой. Примерно в 50 % случаев в строме опухоли и клеточных массах определяется амилоид. Полагают, что амилоидная строма представляет собой осажденные модифицированные молекулы кальцитонина. Часто наблюдают обызвествление амилоида и коллагена. Встречаются и более редкие гистологические варианты опухоли с трабекулярным или фолликулярным строением. Иногда медуллярная карцинома щитовидной железы состоит из скоплений клеток, очень напоминающих карциноиды тонкой кишки. В таких случаях хорошим диагностическим критерием является иммуногистохимическое определение в опухолевых клетках кальцитонина и раково-эмбрионального антигена. При ультраструктурном исследовании опухоли в клетках обнаруживают окруженные мембраной секреторные гранулы. При наследственных формах медуллярной карциномы в ткани щитовидной железы определяются многочисленные участки гиперплазии С-клеток, что обычно не встречается при спорадических опухолях. Полагают, что генетические аномалии, наблюдающиеся при семейных синдромах, приводят к гиперплазии С-клеток.

Прогноз при медуллярной карциноме трудно предсказуем: в целом он зависит от наличия метастазов в региональных лимфатических узлах и количества митозов в опухоли, отражающего скорость ее роста. Самый плохой прогноз имеют больные со спорадическими формами опухоли и синдромом множественной эндокринной неоплазии, при которых 10-летний период переживают 30—50 % больных. При изолированных наследственных формах прогноз более благоприятен: 10-летний период переживают более 90 % больных. Смерть обычно обусловлена лимфогенными и гематогенными метастазами опухоли в региональные лимфатические узлы, легкие, печень и кости.

<< Ahead Next >>
= Go to tutorial content =

Болезни щитовидной железы

  1. Diseases of the endocrine glands. Diseases of the endocrine pancreas. Diabetes. Diseases of the thyroid gland. Thyroid tumors
    1. Etiological factors of diabetes mellitus 1. intoxication 2. tobacco smoking 3. helminth infections 4. viral infections 5. genetic predisposition 2. Pathogenetic mechanisms of acute pancreatitis development 1. duct dyskinesia 4. fungi poisoning 2. biliary reflux 5. alcohol poisoning 3. gastroduodenal reflux 6. overeating 3. Establish compliance by functional
  2. Diseases of the thyroid gland.
    The thyroid gland consists of follicles, interfollicular islets and parafollicular cells. The follicles are constructed mainly of A-cells, sometimes contain B-cells (eosinophilic thyrocytes, oncocytes, Ashkenazy — Hurtle cells). A-cells are involved in the formation of thyroglobulin (colloid), the synthesis and secretion of thyroid hormones - iodothyronines (primarily triiodothyronine and thyroxin). B cells in
  3. Diseases of the thyroid gland
    Sydney G. Ingbar (Sidney H. Ingbar) The normal function of the thyroid gland is directed to the secretion of L-thyroxine (T4) and 3,5,3'-triiod-L-thyronin (T3) - iodinated amino acids, which are active thyroid hormones and affect a variety of metabolic processes (Fig. 324-1). Thyroid diseases manifest as qualitative or quantitative changes in secretion
  4. Diseases of the thyroid gland
    Among the diseases of the thyroid gland are goiter (hyperplasia), thyroiditis and tumors. Goiter (struma) Goiter is an enlargement of the gland based on hyperplasia. Depending on the cause, the goiter may be: a. Congenital, i.e. related to genetic defects (enzymopathies) of thyroid hormone metabolism (synthesis, secretion, transport, reception). b. Associated with iodine deficiency in food.
  5. Аритмии и болезни щитовидной железы
    Повышение функции щитовидной железы в 5–15% случаев сопровождается нарушениями сердечного ритма, как правило, в форме ФП (Klein I., Ojamaa K., 2001). Около 3–5% случаев ФП связаны с гипертиреозом, причем в 75% это субклинические варианты с нормальным уровнем тироксина, трийодтиронина и сниженным уровнем тиреотропного гормона(Levy S., et al., 1999; Auer J., et al., 2001). В Роттердамском
  7. Thyroid and parathyroid glands. THYMUS
    Thyroid and parathyroid glands. VILOCHKOVAYA
  8. Заболевание щитовидной железы
    Наиболее частое заболевание щитовидной железы, выявляемое в отделении интенсивной терапии (ОИТ), — эутиреоидный синдром, который не является собственно заболеванием щитовидной железы, а скорее нарушением периферических связей и метаболизма гормона щитовидной железы под влиянием критического заболевания. Хотя значительный гипертиреоз или гипотиреоз встречается не так часто, глубокий избыток или
  9. Заболевания щитовидной железы
    Заболевания щитовидной железы у детей встречаются довольно часто и поэтому изучены достаточно полно. Среди заболеваний щитовидной железы у детей встречаются заболевания, сопровождающиеся повышением активности или ослаблением функции железы, воспалительные процессы, открытые и закрытые повреждения, а также злокачественные и доброкачественные опухоли. Патология щитовидной железы характеризуется не
    Щитовидная железа — glandula thyreoidea (рис. 302) — развивается из энтодермального эпителия вентральной стенки кишки между первой и второй парами жаберных карманов. Сначала из эпителия образуется непарный вырост; последний разрастается в каудо-вентральном направлении, достигает области щитовидного хряща. Здесь клеточный тяж разделяется на две лопасти, которые, развиваясь, превращаются в правую и
  11. Рак щитовидной железы
    Рак щитовидной железы — это злокачественное моноклональное новообразование, которое характеризуется инвазивным автономным ростом и метастазированием и берет начало либо из фолликулярного эпителия, либо из парафолликулярных С-клеток. Первое упоминание о злокачественном новообразовании щитовидной железы у ребенка относится к 1880 г. Т. Winship и WW Chase (1955) нашли в мировой литературе к 1951
  12. Щитовидная железа.
    Щитовидная железа синтезирует два основных гормона: трийодтиронин(ТЗ) и тироксин(Т4). Эти гормоны являются одними из главных регуляторов основного обмена, следовательно, определяют рост ребенка, а также оказывают влияние на возбудимость нервной системы. Функция щитовидной железы тесно связана с функцией гипофиза, который регулирует ее активность по типу обратной связи с помощью тиреотропного
  13. Щитовидная железа
    Щитовидная железа (ЩЖ) массой 15—20 г состоит из двух долей, связанных перешейком, лежащим на передней поверхности трахеи под криковидным хрящом. Состоит железа преимущественно из сферических тиреоидных фолликулов, между которыми располагаются кровеносные капилляры и нервные окончания. В щитовидной железе взрослого человека содержатся парафолликулярные клетки (К-клетки) в соединительной ткани
  14. Щитовидная железа
    Физиология Йод, поступающий в организм человека с пищей, всасывается в ЖКТ, где происходит его трансформация в йодиды. Йодиды с током крови достигают щитовидной железы, где путем активного транспорта поступают внутрь тироцитов. В щитовидной железе йодид окисляется до йода, который соединяется с аминокислотой тирозином. В результате этого химического процесса образуются два гормона —
  15. Examination of the thyroid gland.
    Щитовидная же-леза у животных состоит из двух плоских долей, связанных между собой мостиком, и расположена по бокам первых трех колец трахеи. Исследу-ют ее при помощи осмотра и пальпации. Железу пальпируют одновре-менно двумя руками скользящими движениями, при этом определяют ее величину, консистенцию, подвижность и чувствительность. У лошадей доли щитовидной железы: небольшого размера и
  16. Diseases of the female genital organs and the mammary glands. Diseases of the cervix uterus. DISEASES OF THE BODY OF THE UTERUS. Diseases of uterine tubes. Diseases of the ovaries. BREAST DISEASES
    Diseases of the female genital organs and the mammary glands. Diseases of the cervix uterus. DISEASES OF THE BODY OF THE UTERUS. Diseases of uterine tubes. Diseases of the ovaries. DAIRY DISEASES
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2016