home
about the project
Medical news
For authors
Licensed books on medicine
<< Previous Next >>

Registration of a pathoanatomical diagnosis



In connection with the successful development of theoretical and practical medicine, the improvement of the theory of diagnosis is of great relevance. Of particular importance are the general principles of pathoanatomical diagnosis, the wording and structure of the pathoanatomical diagnosis, as the final stage in the knowledge of a disease, syndrome, pathological process or pathological condition [Abrikosov AI, 1947; Davydovsky I.V., 1958, etc.].

Diagnosis (recognition) is the process of knowing the essence of pathological changes, conditions, diseases. When studying diseases, they evaluate and analyze a large complex of pathological changes, which are very complex multicomponent and multi-level systems in which resistance is combined with great adaptability and changes in the internal environment of the body. These systems are constantly affected by changing external influences. In addition, it should also be borne in mind that the study of pathological changes necessarily assumes the presence of a subject (a pathologist) and an object of study (biopsy and sectional material), as well as the bifurcation of a single process into what is already known, i.e. known to the doctor, and not yet known to them.

In pathoanatomical diagnosis, the doctor deals with both single-cause suffering (trauma, poisoning, infectious, occupational diseases, etc.) and diseases that are associated with many long-term effects in various combinations of factors and conditions. The form of causal relationship, in which the state of the system under study uniquely determines the possible subsequent states and the onset of death, differs from the so-called probabilistic relationship, which is a wider and more diverse form of causality. Intermediate relations are also possible - almost deterministic. In the probabilistic form of causality, all subsequent states are determined not uniquely, as in a deterministic one, but with a certain fraction of probability, which is modified.

Therefore, when forming a pathological diagnosis, the following causal factors should be clearly distinguished:

1) main and secondary;

2) specific and non-specific;

3) direct and indirect;

4) external and internal;

5) conditions (sufficient and necessary) and reasons.

When determining nosological affiliation, it should be borne in mind that each disease carries both a cause and possible consequences (complications) that are realized only under certain conditions. Conditions may be sufficient and insufficient for the appearance of the investigation. The condition necessary and sufficient for the emergence of a causal relationship, in some cases is also taken as a cause. Therefore, when analyzing the cause-effect relationship, it is useful for the pathologist to consider the thanatogenetic chain in the reverse order, starting with the immediate cause of death and ending with the initial one (this order is reflected when filling out the death certificate).

The clinical diagnosis cannot be only a list of nosological units, complications, symptoms identified in the patient and must reflect all the pathological changes in the patient and comply with the following principles [A.M. Lifshits and M.Yu. Akhmetjanov, 1980]: nosological, intranosological, pathogenetic, dynamic, structural, deontological. The reflection in the clinical diagnosis of the requirements of these principles in cases of fatal outcomes greatly facilitates the clinical and anatomical comparisons and the final, postmortem diagnosis, reflecting the morphological basis of the diseases, the processes of their interrelations and features of thanatogenesis.

Unfortunately, the lack of a generally accepted definition of the underlying disease in the clinical sense is sometimes the reason for the different approaches to this issue by the attending physician and sometimes leads to fruitless discussions with the pathologist, despite the fact that the following approach to choosing the underlying disease has been clearly established in the pathological practice - this is a disease that itself or through a complication associated with it led the patient to death, i.e. the underlying lethal disease is consistent with the concept of the original cause of death in the WHO definitions.

In the clinical sense, the underlying disease is understood as the nosological unit (trauma, pathological condition) that was the reason: seeking medical help, conducting urgent medical and preventive measures, which at the moment and conditions pose the greatest threat to either the life, health, or working ability of the patient, and with fatal outcomes - itself or through complication led to death [G. Avtandilov, 1984].

Along with all these theoretical prerequisites, some restrictions on the principles of making a diagnosis are imposed by the requirements of the ICD, consistent with the practical experience of healthcare. So, in cases when full or partial recovery does not occur or disability develops, they speak of long-term consequences and diagnose them for some diseases after a year (cerebrovascular diseases), for others - after 8 weeks (chronic pneumonia, chronic coronary heart disease).

Based on the priority of the clinical manifestations of diseases and the need for special therapy in the International Classification of Diseases, the generic concepts of diseases, such as coronary heart disease, cerebrovascular diseases, etc., combining a number of nosological units are identified.

A medical certificate of the cause of death - this is the only legal document issued from the pathological department should flow from the contents of the pathological diagnosis. The design of the latter has different approaches: it is either a description of the morphological manifestations of the entire pathogenetic chain that led to death, or the allocation of the original cause of death (underlying disease), complications and other diseases in the accompanying column. Note that the latter approach was reflected in 5 points of evidence of the cause of perinatal death.

The XX World Health Assembly defined the reasons that should be recorded in the medical certificate of cause of death, as “all those diseases, pathological conditions or injuries that led to death or contributed to its onset, as well as the circumstances of the accident or act of violence that caused any such injuries. " This definition is formulated with the aim that the doctor filling out the death certificate should not select some conditions when recording and exclude others only at his own discretion. The definition does not provide for the inclusion in the evidence of symptoms and phenomena accompanying the onset of death (death mechanism).

To unify the terminology and methodology for choosing the cause of death during the initial statistical development, an agreement was reached on the use of the term “initial cause of death” in statistical development.

This very important condition should be equally fulfilled by everyone: in the diagnosis, the nosological unit that led to death, or the disease preceding the immediate cause of death, should be clearly distinguished, and not an arbitrarily selected separate link in a long pathogenetic and thanatogenetic chain.

This rule was formulated in order to ensure uniform recording of all death-related information, and not the choice of a separate reason at the doctor’s sole discretion.

From a number of diseases detected at the autopsy, the “initial cause of death”, i.e. underlying disease.

The principle of using a single initial reason for statistical analysis suits the accounting authorities, but does not provide an opportunity for an in-depth analysis of “death cause syndromes”.

When drawing up a pathoanatomical diagnosis, one should be guided by the generally accepted definition of the initial cause of death (enabling the clinician to carry out a number of measures in life to interrupt the persistent pathological chain):

“A) a disease or trauma that sequentially caused a number of painful processes that directly led to death”;

or

“B) the circumstances of the accident or the act of violence that caused fatal injury.”

These WHO requirements for all physicians in the world must be strictly fulfilled not only when filling out a death certificate, but also when making a pathoanatomical diagnosis, which, like the clinical one (for comparisons), has the following headings: underlying disease (initial cause of death), complications (immediate cause) death) and related diseases.

The initial reason is taken into account in medical and state statistics as the causes of death of the population, therefore, it should be framed in generally accepted terms, available in the nomenclatures and classifications (ICD, etc.).

Local manifestation of the disease, requiring special medical measures, made it possible to emphasize those pathological conditions that were previously considered only complications, and are now recognized as nosological units. For example, intracerebral hemorrhages are considered in the ICD as independent nosological units that acquire the significance of the underlying disease and require intensive neurological therapy. In these cases, hypertension (after exclusion of trauma and rupture of aneurysms) is taken into account in this situation not as the main disease, but as a condition that is included in the diagnosis of “cerebral hemorrhage in hypertension” as a necessary component. Note that in the same aspect, hypertension as the main disease is taken only when diagnosing its essential, cardiac, renal and cardiopulmonary forms.

Widely used in medical practice, the diagnosis of “general atherosclerosis” in accordance with the ICD is classified as an unspecified cause of death, because the overwhelming majority of people of advanced and senile age have this pathological process, and the true cause of fatal outcomes remains undetermined. Therefore, atherosclerosis as the main disease, as a nosological unit, is taken into account only in the presence of clinical manifestations in three cases: aortic atherosclerosis with complications, renal artery atherosclerosis, arteriosclerosis of the lower limbs. In all other cases, when atherosclerosis is associated with organ pathology, atherosclerotic changes in arteries (atherosclerotic stenosing coronary sclerosis, atherosclerosis of the arteries of the brain, intestines, etc.) are included as a basic component in the pathological diagnosis of individual nosological units of ischemic disease (myocardial infarction, brain, etc.).

One nosological unit, for example, sepsis, can be considered both the main disease (septicemia, septicopyemia after vaccination, minor injuries, cryptogenic sepsis), and as a complication after surgery, as well as a pathogenesis chain for anthrax, gonococcal, herpetic, meningococcal infections and etc.

The number of examples can be increased, however, this brief information is enough to show the importance of taking into account the requirements of the ICD when making a clinical, pathological diagnosis and filling out a certificate of cause of death.

We emphasize that the nosological units reflected in the pathoanatomical diagnosis are subject to statistical accounting and therefore must be terminologically accurate in accordance with the current international classifications and nomenclature of diseases, injuries and causes of death, meet the requirements of computer science.

As you know, unlike the nomenclature, the classification of diseases is defined as their grouping, aimed at achieving a specific goal. The statistical classification, for example, is subordinated to the tasks of studying the morbidity and mortality of the population, evaluating the effectiveness of medical care and its rational organization. All other medical classifications (epidemiological, clinical, laboratory, pathoanatomical, etc.), having their own specific goals (preventive, diagnostic, therapeutic, organizational, etc.), are subordinate to the statistical classification. Underestimation of this provision makes it impossible to obtain comparable data on morbidity and mortality in various medical institutions and countries, to study the effectiveness of medical measures. In connection with the foregoing, let us give a little more detailed information about the pathological diagnosis in the light of the requirements of medical informatics.

Medical informatics is studying the laws of information processes, including the collection and transmission, accumulation, storage, retrieval, delivery and delivery of medical information to the consumer. The effectiveness of data collection and the creation of any information array (fund) is estimated by the completeness, accuracy, efficiency, cost and laboriousness of processing the primary document. Therefore, first of all, the question should be considered to what extent the pathoanatomical protocol, pathoanatomical diagnosis, clinical anatomical epicrisis and pathological conclusion can be indexed, i.e. monotonously encoded by means of the information language (the completeness of indexing is the basis of computer science). The accuracy of indexing documents, including pathoanatomical ones, is associated with the unified use of consistent definitions of various types of pathology and their corresponding "keywords" (terms - "units"). These terms should be contained in the list of “search images”, i.e. in medial classifications, dictionaries (thesaurs). The specified requirement makes it possible to take into account any element (morphological, pathological, diagnostic, etc.) in the studied medical system.

Fulfillment of indexation requirements for approved pathological documents is still difficult to implement. In the light of the requirements of computer science, the documentation available to the pathologist requires further adaptation to computer processing. This problem also arises in connection with the established practice of various processing of pathological diagnoses, clinical and anatomical epicrisis and filling out a death certificate by representatives of different medical schools. In view of the foregoing, the pathoanatomical diagnosis, which became the final diagnosis, must be designed in such a way that it can be uniformly indexed using a consistent information language. The latter must meet the following requirements and have:

• unambiguity (each designation of a disease, pathological changes should have only one meaning, one interpretation and a uniform lexical record);

• sufficient semantic power (the ability to accurately and fully reflect the meaning of the document);

• openness (the ability, if necessary, to adjust the language).

As lexical units of information, individual words, phrases, headings and, much more simply, digital codes, ciphers are used. It is important to maintain the structure of the information language at all levels of analysis, the relationship between gender and species, whole and part. Usually, historically established names of nosological units, injuries, syndromes, pathological conditions (“myocardial infarction”, etc.) are used, which are included in broader terms (“coronary heart disease”, etc.) or in “class” (“circulatory system diseases” ) Generic concepts are part of classes and provide generalized information without highlighting nosological units. Therefore, in all information classifications, a clear separation of the types of the unit of account, the nosological unit, is required from the genus (combining several nosological units according to common etiological and pathogenetic characteristics). In other words, the subordinate concept is called the genus, and directly subordinate to it is called the species. Observance of this hierarchy is very important in the pathological diagnosis for the correct collection of information. Therefore, a pathological diagnosis is unacceptable, for example, in the form: "coronary heart disease: acute myocardial infarction." The first generic concept includes not only one type of pathology “myocardial infarction”, but also 10 other types of ischemic changes in the heart (angina pectoris, cardiac aneurysm, large focal cardiosclerosis, etc.). In case of single-cause indexing, in the practice of statisticians in this case only one first concept is encoded “coronary heart disease”, and “myocardial infarction”, of course, is lost for analysis.

Патологоанатомический диагноз, вытекающий из протокола вскрытия, отражает в себе этиологию, патогенез, особенности морфогенеза, органо- и системопатологии, и при необходимости — базовые клинико-лабораторные данные заболевания или травмы. Записываемые обычно в патогенетической последовательности патологические изменения, фигурирующие в диагнозе для выполнения требований информатики, в современных условиях должны начинаться с «ключевого слова» — названия нозологической единицы, являющегося единицей учета (или синдрома, травмы, патологического состояния, которые являлись первоначальной причиной смерти), доступного для индексирования и шифровки, не всегда первой в данной патогенетической цепи. Эти же ключевые слова используют при заполнении свидетельства о смерти. Нарушение связи между этими документами по терминологии, иногда встречающееся в практике, юридически неправомерно. Перемещение «ключевых слов» в диагнозе по патогенетической цепи в ряде случаев обесценивает нозологическое толкование данной патологии у конкретного больного, т.к. в диагнозе устанавливается только хронологическая последовательность патологических изменений (звеньев), а не выделяется нозологическая единица, являющаяся приоритетной, основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) или же в данных условиях приводится только комплекс найденных морфологических признаков. После этого «ключевого слова» в патогенетической и танатогенетической последовательности должны записываться все обнаруженные морфологические изменения (при необходимости и клинико-лабораторные данные), обосновывающие выставленную на первое место нозологическую единицу учета, подлежащую кодировке.

Словарь, предназначенный для индексирования документов, называют информационно-поисковым тезаурусом. Из-за отсутствия полной Международной номенклатуры болезней и травм в настоящее время эту роль выполняет второй том («Алфавитный указатель») Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. В I разделе этого алфавитного указателя приведены названия болезней, синдромов, травм, симптомов, являющихся причиной обращения за медицинской помощью; раздел II — указатель внешних причин травм (описание обстоятельств получения травмы); раздел III — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызывающих отравления или другую неблагоприятную реакцию.

Отметим также строгость в использовании словосочетаний в диагнозах, выражающих логические ударения на термины. С позиций информатики, например, понятия «туберкулезный менингит» и «менингит туберкулезный», неравнозначны. В первом случае наблюдение подчинено родовому понятию «туберкулез», во втором — «менингит» и требуют двойного кодирования.

У лиц пожилого и старческого возраста, а также у новорожденных и детей, при наличии многих заболеваний, из комплекса болезней выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение:

1. Заболеванию, танатогенез которого был ведущим.

2. Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первоначальной причиной смерти.

3. Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме.

4. Заболеванию, имеющему более высокую вероятность по частоте и летальным исходам.

Следует также иметь в виду, что отбор единичной причины смерти для статистики заболеваемости, в соответствии с рекомендацией ВОЗ, основан на учете состояния, по поводу которого проводится лечение или исследование в течение соответствующего эпизода больничного или другого вида обслуживания.
Однако, помимо выбора единичной причины для углубленной разработки, следует по возможности кодировать и анализировать множественные причины смерти.

К осложнениям относят те нозологические единицы, синдромы и патологические процессы, которые патогенетически (непосредственно и опосредственно) связаны с основным заболеванием. При наличии нескольких процессов выделяют основные осложнения, приводящие к смерти, и добавочные — второстепенные.

Сопутствующими заболеваниями считаются важнейшие нозологические единицы (синдромы), которые по данным вскрытия и клиники не были непосредственно связаны с основным заболеванием. При сличении диагнозов обращают внимание только на те заболевания, которые требовали при жизни проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Если у больного имелось сочетание по тяжести и времени нескольких нозологических единиц (полипатии — ассоциации и семейства болезней), то эти случаи рассматриваются в качестве мультикаузальных (многопричинных). В практике чаще всего имеет место бикаузальный генез заболевания и смерти, т.е. когда сочетаются две нозологические единицы, вызывающие у больного новое патологическое состояние, более тяжелое, более острое, ускоряющее наступление смерти.

В отличие от монокаузальных случаев для сочетаний двух нозологических единиц мы ввели понятие «комбинированное основное заболевание» [Автандилов Г.Г., 1971]. К числу комбинированных основных заболеваний относят следующие сочетания двух нозологических единиц (повреждений, неблагоприятных последствий диагностики и терапии):

1) два конкурирующих заболевания, не поддающихся разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений, каждое из которых (само по себе ал и через осложнения) могло бы привести больного к смерти [Апатенко А. К., 1971];

2) основное и фоновое заболевание; фоновое заболевание — нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений [Смольяннинов А.В., 1971 ];

3) два сочетанных (сочетающихся) заболевания («сочетательных» по Хмельницкому OK, 1971), отличающихся от конкурирующий тем, что летальный исход наступает в результате случайного совпадения по времени двух основных заболеваний, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода.

При оформлении комбинированного основного заболевания и заполнении справки о смерти следует иметь в виду, что статистическому учету подлежит только нозологическая единица, стоящая на первом месте, вторую нозологическую единицу всегда записывают во вторую часть свидетельства о смерти. При клинико-анатомическом анализе расхождением диагнозов считаются случаи, когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания.

В тех случаях, когда неблагоприятные последствия лечения включаются в пато- и танатогенез основного заболевания, оформляют комбинированное основное заболевание, учитывая последствия медицинского вмешательства в качестве или сочетанного, или фонового, или конкурирующего заболевания.

При наличии полипатий (детский, старческий возраст) патологоанатомический диагноз оформляют исходя из приоритетности нозологической единицы, приведшей к непосредственной причине смерти, которую ставят первой. Остальные заболевания (2—3) выставляют с учетом их значимости в танатогенезе. Шифруется в качестве причины смерти только основное заболевание, приведшее к непосредственной причине смерти.

В случаях, когда причиной смерти явились передозировка или неправильная дача лекарств, непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных мероприятий — основным заболеванием учитывают медицинские вмешательства с указанием, при какой нозологической единице их выполняли. При анализе случаев ятрогенной патологии рекомендуется использовать сочетанные заболевания, если вмешательства проводили на патологически измененных тканях (перитонит, канцероматоз и др.) или учитывать ее как осложнение. Каждое наблюдение требует серьезного обсуждения с клиницистами и консультантами.

Особенность составления патологоанатомического диагноза при материнской смерти обусловлена тем, что в одних случаях во главу его ставят непосредственную акушерскую причину (1-я группа случаев материнской смерти), а в других — болезни, имевшиеся у женщины ранее или возникшие во время беременности, не связанные с непосредственной акушерской причиной (2-я группа). При этом необходимо определить место и значение реанимационных, лечебных мероприятий в танатогенезе.

При построении патологоанатомического диагноза в 1-й группе случаев материнской смерти в рубрику «основное заболевание» выносят патологию беременности, родов или послеродового периода с обязательным указанием срока беременности или дня послеродового периода. Здесь же записывают проведенные операционные вмешательства, а также реанимационные и лечебные мероприятия, если они повлекли за собой осложнения.

В рубрике «осложнения» приводят осложнения основного заболевания, а также осложнения операций, реанимации и терапии, проведенных по поводу основного заболевания. Если операции, реанимация и лечебные мероприятия проводили по поводу осложнений основного заболевания, то их характер и осложнения записывают в рубрике «осложнения основного заболевания».

В рубрике «сопутствующие заболевания» указывают патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Во 2-й группе случаев материнской смерти, в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «основное заболевание» указывают срок беременности, при котором наступила смерть. В ряде случаев прибегают к использованию «комбинированного основного заболевания».

Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Взяв за основу предлагаемые принципы построения патологоанатомического Диагноза и заполнения свидетельства о смерти, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий.

Установлено, что острые патологические процессы в патологоанатомическом диагнозе обозначают названием нозологической единицы («туберкулез», «ревматизм» и т.д.), а отдаленные их последствия — прилагательным («туберкулезный», «ревматический» и т.д.) к возникшему патологическому состоянию. Прилагательным «алкогольный» обозначают обнаруженную у умершего соматическую патологию при наличии документального наркологического подтверждения хронического алкоголизма.

Особенности построения патологоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней (из этого вытекает необходимость проведения срочного гистологического исследования), а также частым отсутствием патогенетической связи между психическим заболеванием и непосредственной причиной смерти, влиянием применяемых разнообразных психотропных препаратов. Построение патологоанатомического диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфологическими, вследствие чего в патологоанатомическом диагнозе обязательно должна присутствовать ссылка на данные клиники. Психическое заболевание считают основным, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также создаваемое им предрасположение ведет больного к смерти.

В тех случаях, когда больной умер от заболевания соматического характера, не связанного с психическим, это соматическое заболевание учитывают в качестве основного, а психическое — сопутствующим, но для статистического учета — лучше сочетанного (для проведения двойного кодирования). Если психическое заболевание не имеет морфологических изменений, то в патологоанатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические данные.

При наличии патологоанатомических данных в диагнозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют морфологическими изменениями. Например, «Старческое слабоумие: старческая атрофия больших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией».

В случаях психических заболеваний, вызванных соматической патологией, используют диагноз комбинированного основного заболевания. На первое место ставят соматическую нозологическую единицу и в качестве сочетанного заболевания — психическое. В этих случаях производят двойное кодирование. Например, «Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого желудочка сердца, артериолонефросклероз, множественные мелкие кисты после размягчения в области подкорковых узлов мозга. Психопатия».

В случаях психических заболеваний, вызванных интоксикацией (алкоголем), в патологоанатомический диагноз комбинированного основного заболевания сначала ставят соматическое страдание, а затем проявления психических болезней. Например, «Острая желтая дистрофия печени, симптоматический психоз» или «Хронический алкоголизм: жировая дистрофия печени, фиброз мягкой оболочки головного мозга; острый алкогольный делирий (по клиническим данным)». Оба заболевания кодируют.

Следовательно, для прозектуры психиатрической больницы важно четко разграничивать основное заболевание, приведшее больного к смерти, и не упустить нозологию психических страданий. Это распространяется и на случаи обнаружения злокачественных опухолей, явившихся причиной смерти. Шизофрению учитывают в качестве основного заболевания при смерти от истощения или бронхопневмонии, являющихся терминальными страданиями этих хронических тяжелых заболеваний. Смерть того же больного от рака или туберкулеза изменяет структуру диагноза — основным заболеванием учитывают эти болезни, а шизофрению указывают вторым сочетанным заболеванием.

При сочетании болезней Альцгеймера, Пика, Паркинсона, Гентингтона с цереброваскулярными заболеваниями, связанными с атеросклерозом или гипертонической болезнью, в зависимости от степени взаимосвязи их в танатогенезе, оба заболевания включают в состав основного комбинированного, в качестве сочетаниях. Причем заболевание, игравшее ведущую роль в танатогенезе и связанное с непосредственной причиной смерти, считается основным, а второе — сочетанным.

Осложнения после использования адекватных доз психотропных препаратов учитывают в рубрике осложнений психического заболевания. При передозировке лекарства учитывают основным заболеванием лекарственную болезнь, а психическое заболевание становится сочетанным. Подробности летального исхода находят отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе. Например «Смерть больного X., 50, лет страдавшего шизофренией, наступила от бронхо-пневмонии при наличии истощения» или «Смерть больного У., 38 лет, страдавшего эпилепсией, наступила от бронхопневмонии, развившейся при эпилептическом состоянии».

На клинико-патологоанатомических конференциях сопоставление диагнозов проводят отдельно по двум категориям: по психическим заболеваниям и соматическим. В практике патологоанатома неприемлимо использование родовых понятий вместо нозологических: «органическое заболевание мозга», «сосудистые заболевания мозга», синдромологических: «лобно-базальный синдром» «острое кататоническое состояние» и др.

Особого внимания и анализа требует оформление диагноза основного заболевания в случаях смертельных исходов, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами (ятрогенная патрлогия). Принципиальным здесь является положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных. Трактовка этих случаев патологоанатомом должна быть различна в зависимости от степени обоснованности и качества проведенных медицинских мероприятий. В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских назначений и после операций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты, или учитываться вторым сочетанным заболеванием в комбинированном основном заболевании, что предпочтительнее.

В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной прнчиной смерти) учитывают:

а) дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;

б) непрофессиональное проведение диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;

в) неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью и приведших к смертельному исходу;

г) смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предварительно проведенных аллергологических проб;

д) закончившиеся смертью различные вакцинации;

е) случаи смерти от наркоза (анестезии).

Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой «наркозной смерти», так как многопричинность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установлении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смертельным исходом такой случай относят к т.н. «наркозной смерти» (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анестезиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-патологоанатомической конференции.

Следует иметь в виду, что ларинго-бронхоспазм, рефлекторная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, гипоксия могут возникнуть в связи с техническими погрешностями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных особенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ предусмотрены для этих случаев следующие градации: случайное отравление передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при правильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и нозологическому признаку.

Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе первоначальной причиной смерти от наркоза (основное заболевание) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательство (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установленных фактах таких как:

1) нарушение техники ведения наркоза (повторные интубации, несоответствие дыхательных путей интубационной трубке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травматизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

2) недостаточная или чрезмерная премедикация;

3) неправильное соотношение компонентов наркоза (избыток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.) ;

4) наличие повышенной или извращенной чувствительности к наркотическому средству.

Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилактическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Эти причины смерти выставляют во главу патологоанатомического диагноза в одном предложении с нозологической единицей, по поводу которой предпринято оперативное вмешательство, например, «асфиксия при повторной попытке интубации в период премедикации в ходе подготовки к операции по поводу хронического калькулезного холецистита», далее подробно описывают морфологические признаки асфиксии.

В зависимости от морфологических проявлений и тяжести заболевания, по поводу которого проводилась операция, его регистрируют в качестве второго сочетанного или сопутствующего заболевания.

При диагностике осложнений интенсивной терапии и постреанимационной патологии, отдельной строкой после сопутствующих заболеваний, записывают: «реанимационные мероприятия — дата» или «состояние после реанимационных мероприятий». В частности могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства, как осложнение основного заболевания и ставшие непосредственной причиной смерти, расстройства возникшие в ходе интенсивной терапии и усугубившие тяжелые ионно-осмотические осложнения, расстройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного и ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений интенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

Более полная информация по реанимационной патологии приводится в работах Н.К.Пермякова (1985).

При оформлении патологоанатомического диагноза и свидетельства о смерти следует как можно полнее отражать все важные характеристики нозологических единиц, а именно:

• при инфекционных заболеваниях — форму (острая, подострая, хроническая) , локализацию процесса, способ передачи инфекции;

• при сифилисе — первичный, вторичный, врожденный, приобретенный, ранний, поздний, клиническую форму;

• для новообразований — морфологический тип, локализацию первичной опухоли и метастазов; для лейкемий — форму (острая, подострая, хроническая);

• при эндокринных заболеваниях — природу патологического процесса или нарушение функций; для заболеваний щитовидной железы — токсичность, для диабета — осложнения или особенную форму проявления;

• при болезнях обмена — тип дефицита, тяжесть течения;

• при заболеваниях крови — природу патологического процесса, тип и характер любого дефицита (наследственные, приобретенные), природу гемоглобинопатии, фактор дефекта коагуляции;

• при заболеваниях нервной системы — течение болезни, генез (инфекционный, наследственный, приобретенный);

• при болезнях кровообращения — течение заболевания, локализацию, острое или хроническое течение, для ревматизма — активность, осложнения;

• при болезнях органов дыхания — природу патологического процесса, характер течения или любые внешние причины;

• при заболеваниях органов пищеварения — природу процесса, расположение язв, грыж, дивертикулов, характер течения (острый или хронический);

• при заболеваниях мочеполовой системы — форму (острые или хронические), клинический синдром и патологическое повреждение для гломерулонефрита, расположение камней, природу осложнений;

• при заболеваниях мышц и скелета — характер патологического процесса, инфекционный возбудитель, ведущее системное заболевание, осложнения, для деформаций — врожденные или приобретенные;

• при травме — тип травмы, осложнения;

• при отравлениях — вещество;

• при побочных действиях лекарств — степень вероятности этого факта, название лекарства, природу побочного эффекта, осложнения, нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение.

В случаях смерти, связанной с беременностью, деторождением и родовым периодом — характер осложнений, наличие обструкции во время продвижения, время смерти относительно родов; для абортов — самопроизвольный или вызванный, характер осложнений, легальный или криминальный.

Приведем в качестве примера общую схему построения патологоанатомического диагноза при наличии острых лейкозов [Хохлова И.П., Попов В.М., 1980]. В диагнозе должна быть отражена форма лейкоза, клиническая фаза, морфология специфических изменений, последствия терапевтического патоморфоза в костном мозге, локализация и объем лейкозных разрастаний в других органах, геморрагический синдром, язвенно-некротические изменения, выраженность анемии, инфекционные осложнения и затем сопутствующие заболевания.

<< Previous Next >>
= Skip to textbook content =

Оформление патологоанатомического диагноза

  1. Оформление протокола вскрытия, патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, заключения и свидетельства о смерти
    Оформление протокола вскрытия, патологоанатомического диагноза, клинико-патологоанатомического эпикриза, заключения и свидетельства о
  2. Принципы оформления патологоанатомического диагноза и медицинского свидетельства о смерти
    Принципы междисциплинарного взаимопонимания клиницистов и патологоанатомов должны основываться на чёткой нозологической идентификации сепсиса с непременным использованием шифров МКБ-10: • сепсис как осложнение местных воспалительных процессов, хирургических вмешательств, травм; • сепсис как самостоятельная нозологическая единица - первоначальная (основная) причина смерти; • сепсис как проявление
  3. Основные принципы оформления патологоанатомического диагноза в педиатрической практике
    Одним из очень сложных вопросов является трактовка морфологических изменений в трупе и построение патологоанатомического диагноза в пренатальном и перинатальном периодах. В этих возрастных периодах патология и причина смерти плода и новорожденного во многом обусловлены комплексом причин взаимодействия «мать-плод». Часть из них устанавливают при вскрытии плода, что имеет определенные
  4. INTRODUCTION TO NOSOLOGY. TEACHING ABOUT DIAGNOSIS. PRINCIPLES OF CONSTRUCTION OF CLINICAL AND PATHOLOGICAL DIAGNOSIS. REASONS AND CATEGORIES OF DIAGNOSIS DIVERSION. The concept of iatrogenism
    The main task of studying a particular pathological anatomy is the knowledge of the structural and functional foundations of diseases. Millennial experience in the struggle of mankind with diseases and the generalization of this experience resulted in the creation of a very capacious science - nosology - the doctrine of diseases (from the Greek. Nosos - disease and logos - teaching). Nosology includes the biological and medical foundations of diseases, as well as questions about their cause.
  5. STRUCTURE OF CLINICAL AND PATHOLOGICAL DIAGNOSIS, RULES FOR COMPARISON OF DIAGNOSIS
    Clinical and pathoanatomical diagnoses are the stages of a single diagnostic process, although during a stay in a hospital, the lifetime clinical diagnosis of the disease can change (for example, a patient was treated for a long time for liver cirrhosis and died of myocardial infarction). Therefore, when formulating a final clinical diagnosis (ZKD), it is necessary to isolate the disease that caused
  6. Shalyga I.F., Martemyanova L.A., Turchenko S.Yu. Postmortem diagnosis. Diagnosis discrepancies and their analysis, 2012

  7. Registration of clinical and pathological epicrisis and conclusions about the cause of death
    The opinion of the pathologist about thanatogenesis, the mechanisms of the onset of death, taking into account the clinical and morphological data, is presented in the clinical and pathological epicrisis containing the doctor's judgment on the cause of death. The conclusion about the cause of death is more readily understood by relatives and representatives of non-medical departments who, on duty, are familiar with the pathological documentation. Yet
  8. Diagnosis
    Formulation of a clinical diagnosis Certain difficulties present situations of unexpectedly developed death when there is no information about the patient's condition before the catastrophe. In these cases, myocardial infarction, pulmonary thromboembolism, less commonly a stroke, and also SCD are possible (Table 1). Table 1 Examples of clinical diagnosis Diagnosis ICD code Sudden cardiac
  9. Особенности патологоанатомического исследования и оформления документации
    Вскрытие умерших от заболеваний особо опасными инфекциями и подозрительных на них проводят обычными методами в присутствии консультантов-специалистов по карантинным инфекциям (врача-чумолога или врача отдела хобо опасных инфекций). Забор материала для санитарно-эпидемиологических станций, а также для лабораторного исследования производят специалисты по особо опасным инфекциям. Наиболее удобным
  10. Требования к сопоставлению (сличению) клинического и патологоанатомического диагнозов
    При сопоставлении ЗКД и ПАД применяются понятия «совпадение» или «расхождение» для сличении только рубрики «основное заболевание» (первоначальная причина смерти). Отдельно проводится сопоставление диагнозов по смертельному осложнению (непосредственной причине смерти) и основным сопутствующим заболеваниям, что записывается при их несовпадении как нераспознанное смертельное осложнение
  11. Положение о патологоанатомическом отделении (централизованном патологоанатомическом отделении) лечебно-профилактического учреждения
    (Приложение №1 к Приказу МЗ СССР от 04.04.83г. №З75) 1. Патологоанатомическое отделение (централизованное патологоанатомическое отделение) является структурным подразделением лечебно- профилактического учреждения. 2. Патологоанатомическое отделение (прозекторская) организуется в составе многопрофильных больниц (в том числе детских), инфекционных, психиатрических, онкологических больниц и
  12. Diagnosis. Diagnosis structure
    The diagnosis (from the Greek. Diagnosis - “recognition”) is a medical opinion on the nature of the disease and the condition of the patient, expressed in accepted medical terminology and based on a comprehensive systematic study of the patient. In medicine, there are 4 main types of diagnoses: clinical, pathological, forensic and epidemiological. Construction of a clinical and pathoanatomical
  13. PRESENTATION OF DIAGNOSIS AND DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
    The process of recognizing features of the state of an object is called diagnostics. In medicine, such an object is a person. The main task of diagnosis is to identify deviations from the average normal indicators. In medicine, diagnostic tasks are reduced to recognition of pathological processes, congenital malformations and their consequences. It is important not only to detect deviations, but also
  14. Расхождения диагнозов. Определение. Виды расхождений диагнозов
    Следует остановиться на таком понятии как расхождение диагнозов, которое может выявиться при сличении клинического и патологоанатомического диагноза. В каждом лечебном учреждении обязательно проводится сличение клинических и патологоанатомических диагнозов. Это позволяет оценивать качество диагностики в клинических и поликлинических отделениях независимо от мнения и влияния медицинской
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com