the main
about the project
Medicine news
To authors
Licensed books on medicine
<< Ahead Next >>

Registration of the pathoanatomical diagnosis

In connection with the successful development of theoretical and practical medicine, the improvement of the theory of diagnosis is becoming more important. Of particular importance are the general principles of pathoanatomical diagnosis, the formulation and structure of the pathological-anatomical diagnosis, as the final stage of cognition of the disease, syndrome, pathological process or pathological condition [Abrikosov AI, 1947; Davydovsky I.V., 1958 and others].

Diagnosis (recognition) is the process of knowing the essence of pathological changes, conditions, and diseases. In the study of diseases, a large complex of pathological changes is evaluated and analyzed, representing highly complex multicomponent and multi-level systems in which resistance is combined with greater adaptation possibilities and changes in the internal environment of the body. These systems are constantly influenced by changing external influences. In addition, it should also be borne in mind that the study of pathological changes necessarily implies the presence of the subject (doctor-pathologist) and the object of study (biopsy and sectional material), as well as the division of a single process into an already known, i.e. known to the doctor, and yet they have not known.

In pathologic diagnosis, the doctor deals with both single-cause suffering (trauma, poisoning, infectious diseases, occupational diseases, etc.) and diseases associated with many long-term factors in various combinations of factors and conditions. The form of causality, in which the studied state of the system uniquely determines the possible subsequent states and the onset of death, differs from the so-called probabilistic relationship, which is a broader and more diverse form of causality. Intermediate ratios are also possible - almost deterministic. In the probabilistic form of causality, all subsequent states are determined not unambiguously, as in deterministic, but with a certain probability, which is modified.

Therefore, when forming the pathoanatomical diagnosis, the following causal factors should be clearly distinguished:

1) primary and secondary;

2) specific and non-specific;

3) direct and mediated;

4) external and internal;

5) conditions (sufficient and necessary) and reasons.

In determining the nosological affiliation, it should be borne in mind that each disease carries with it both the cause and the possible consequences (complications) that are realized only in certain conditions. Conditions may be sufficient and insufficient for the appearance of the effect. The condition, necessary and sufficient for the emergence of a cause-effect relationship, in some cases is also taken as the cause. Therefore, when analyzing a cause-effect relationship, it is useful for the pathologist to examine the tomatogenetic chain in the reverse order, starting with the immediate cause of death and ending with the original one (this order is reflected when filling out the death certificate).

A clinical diagnosis cannot only be a list of nosological units, complications, symptoms identified in a patient and should reflect all the pathological changes in a patient and comply with the following principles [A.L.Lifshits and M.Yu.Akhmetdzhanov, 1980]: nosological, intranosological, pathogenetic, dynamic, structural, deontological. Reflection in the clinical diagnosis of the requirements of these principles in cases of deaths greatly facilitates the clinical and anatomical comparisons and the design of the final, pathologic anatomical diagnosis, reflecting the morphological basis of diseases, the processes of their interrelationships and the features of thanatogenesis.

Unfortunately, the lack of a generally accepted definition of the underlying disease in clinical understanding is sometimes the cause of various approaches to this issue by the attending physician and sometimes leads to fruitless discussions with the pathologist, despite the fact that the following approach to the choice of the underlying disease is clearly established in the pathoanatomical practice. a disease that itself or through a related complication has led the patient to death, i.e. the underlying disease associated with death is consistent with the notion of the original cause of death in the WHO definitions.

In the clinical sense, the main disease is the nosological unit (trauma, pathological condition) which were the cause: seeking medical help, carrying out urgent medical and preventive measures, currently representing conditions that pose the greatest threat to the patient’s life or health, or the ability to work. in case of lethal outcomes - either by itself or through complication, it led to death [Avtandilov GG, 1984].

Along with all the theoretical prerequisites, some restrictions on the principles of diagnosis are imposed by the requirements of the ICD, consistent with practical experience in health care. So, in cases when full or partial recovery does not occur or disability develops, they talk about long-term consequences and diagnose them for some diseases after a year (cerebrovascular diseases), for others - after 8 weeks (chronic pneumonia, chronic ischemic heart disease).

Based on the priority of clinical manifestations of diseases and the need for special therapy, the International Classification of Diseases highlighted generic concepts of diseases, such as ischemic heart disease, cerebrovascular diseases, etc., combining a number of nosological units.

A medical certificate of cause of death is the only legal document issued from the pathoanatomical department, should flow from the content of the pathoanatomical diagnosis. The design of the latter has different approaches: it is either a description of the morphological manifestations of the entire pathogenetic chain that led to death, or the selection of the initial cause of death (the underlying disease), complications and other diseases in the graph accompanying. Note that the latter approach was reflected in 5 points of the certificate of the cause of perinatal death.

The XX World Health Assembly identified the causes that should be recorded in the medical certificate of cause of death, as “all those diseases, conditions or injuries that led to or contributed to the death, as well as the circumstances of the accident or act of violence that caused any such injuries. " This definition is formulated with the goal that the physician who completes the death certificate does not select certain states when recording and excludes others only at his own discretion. The definition does not provide for the inclusion in the evidence of symptoms and phenomena accompanying the onset of death (the mechanism of death).

For the unification of terminology and methods for selecting the cause of death during the initial statistical development, an agreement was reached on the use of the term “initial cause of death” in statistical development.

This very important condition should be equally fulfilled by all: the diagnosis should clearly identify the nosological unit that led to death, or the disease preceding the immediate cause of death, and not an arbitrarily selected individual link in the long pathogenetic and thanatogenetic chain.

This rule was formulated to ensure uniform registration of all death-related information, and not the choice of a single cause at the discretion of the physician.

From the series of diseases detected at the autopsy, the “initial cause of death” is selected, i.e. underlying disease.

The principle of using a single initial cause for statistical analysis suits the accounting authorities, but does not provide an opportunity for an in-depth analysis of the "causes of death".

In compiling a pathologoanatomical diagnosis, one should be guided by the generally accepted definition of the initial cause of death (which enables the clinician to carry out a number of activities during his life on interrupting a stable pathological chain):

“A) a disease or injury that has consistently caused a number of painful processes that directly led to death”;


“B) the circumstances of the accident or act of violence that caused the fatal injury.”

These WHO requirements for all physicians in the world should be strictly met not only when filling out a death certificate, but also when making a pathologic-anatomical diagnosis, which, like clinical (for making comparisons), has the following headings: underlying disease (initial cause of death), complications (immediate cause death) and comorbidities.

The initial cause is taken into account in medical and state statistics as the causes of death of the population, therefore, it should be framed in generally accepted terms available in nomenclatures and classifications (ICD, etc.).

The local manifestation of the disease, which requires special medical measures, made it possible to place a logical emphasis on those pathological conditions that were previously considered only as complications, and are now recognized as nosological units. For example, intracerebral hemorrhages are considered in the ICD as independent nosological units that acquire the significance of the underlying disease and require intensive neurological therapy. In these cases, hypertension (after exclusion of injuries and ruptures of aneurysms) is taken into account in this situation, not as the main disease, but as a condition that is included as a necessary component in the diagnosis of cerebral hemorrhage in hypertension. Note that in the same aspect, hypertension as the main disease is accepted only when diagnosing its essential, cardiac, renal and cardio-renal forms.

The diagnosis “common atherosclerosis”, widely used in medical practice, in accordance with the ICD, is referred to as an unspecified cause of death, since This pathological process is present in the overwhelming number of people of old and old age, and the true cause of deaths remains unknown. Therefore, atherosclerosis as the main disease, as a nosological unit, is considered only if there are clinical manifestations in three cases: atherosclerosis of the aorta with complications, atherosclerosis of the renal arteries, and atherosclerosis of the lower limb arteries. In all other cases, when atherosclerosis is associated with organ pathology, atherosclerotic changes of the arteries (atherosclerotic stenotic coronarosclerosis, atherosclerosis of the arteries of the brain, intestines, etc.) are included as a basic component in the pathological diagnosis of individual nosological units of ischemic heart disease (myocardial infarction, myocardial infarction, myocardial infarction, myocardial infarction). etc.).

One nosological unit, for example, sepsis, can be considered as the main disease (septicemia, septicopyemia after vaccination, minor injuries, cryptogenic sepsis), and as a complication after surgical interventions, as well as a chain of pathogenesis in anthrax, gonococcal, herpetic, meningococcal infections and etc.

The number of examples can be increased, however, this brief information is enough to show the importance of taking into account the requirements of the ICD when making a clinical, pathoanatomical diagnosis and filling in the certificate of cause of death.

We emphasize that the nosological units, which are reflected in the pathoanatomical diagnosis, are subject to statistical accounting and therefore must terminologically exactly correspond to the current international classifications and nomenclature of diseases, injuries and causes of death, to meet the requirements of informatics.

As is known, in contrast to the nomenclature, the classification of diseases is defined as their grouping, aimed at achieving a specific goal. Statistical classification, for example, is subordinated to the tasks of studying the morbidity and mortality of the population, evaluating the effectiveness of medical care and its rational organization. All other medical classifications (epidemiological, clinical, laboratory, pathoanatomical, etc.), having their specific goals (preventive, diagnostic, therapeutic, organizational, etc.), are subordinate to the statistical classification character. The lack of consideration of this provision makes it impossible to obtain comparable data on the morbidity and mortality of the population in various medical institutions and countries, to conduct a study of the effectiveness of medical measures. In connection with the above, let us give some more detailed information about the pathological diagnosis in the light of the requirements of medical informatics.

Medical informatics studies the patterns of information processes, including the collection and transmission, accumulation, storage, search, issuance and bringing to the consumer of medical information. The effectiveness of data collection and the creation of any information array (fund) is assessed by the completeness, accuracy, efficiency, cost and complexity of processing the primary document. Therefore, first of all, the question should be considered: to what extent can the pathologoanatomical protocol, the pathologoanatomical diagnosis, the clinical-anatomical epicrisis, and the pathologic-histological conclusion be indexed, i.e. uniformly encoded by means of the information language (index completeness is the basis of computer science). The accuracy of indexing documents, including pathological anatomical ones, is associated with the unified use of agreed definitions of various types of pathology and their corresponding “keywords” (terms, “Uniterms”). These terms should be contained in the list of “search images”, i.e. in medial classifications, dictionaries (thesauras). This requirement makes it possible to take into account any element (morphological, pathological, diagnostic, etc.) in the medical system under study.

Compliance with the requirements of the indexation of approved pathological documents is still difficult to implement. In light of the requirements of informatics, the documentation available to the pathologist requires further adaptation to computer processing. This problem also arises in connection with the established practice of different designations of pathological and anatomical diagnoses, clinical anatomical epicrises and filling in of a death certificate by representatives of various medical schools. With that said, it seems that the pathologic anatomical diagnosis, which has become the final diagnosis, should be designed in such a way that it can be monotonously indexed using a consistent information language. The latter must meet the following requirements and have:

• unambiguity (each designation of the disease, pathological changes should have only one meaning, one interpretation and a uniform lexical record);

• sufficient semantic force (the ability to accurately and fully reflect the meaning of the document);

• openness (the possibility, if necessary, of language adjustment).

As lexical units of information use individual words, phrases, headings and, much easier, digital codes, ciphers. It is important to preserve the structure of the information language at all levels of analysis, the relationship between the genus and the species, the whole and the part. Usually, historically established names of nosological units, injuries, syndromes, pathological conditions (“myocardial infarction”, etc.) are included, which are included in broader concepts (“ischemic heart disease”, etc.) or in “class” (“circulatory system diseases” ). Generic concepts are part of classes and provide generalized information without identifying nosological units. Therefore, in all informational classifications, a clear separation of species is required: the unit of account, the nosological unit, from the genus (combining several nosological units according to common etiological and pathogenetic features). In other words, the subordinating concept is called a genus, and directly subordinate to it - a species. Compliance with this hierarchy is very important in the pathoanatomical diagnosis for the correct collection of information. Therefore, the registration of a pathoanatomical diagnosis is unacceptable, for example, in this form: "coronary heart disease: acute myocardial infarction". The first generic concept includes not only one type of myocardial infarction pathology, but 10 other types of ischemic changes of the heart (angina pectoris, cardiac aneurysm, large-focal cardiosclerosis, etc.). With a single-cause indexation, the practice of statisticians in this case encodes only one first concept of “coronary heart disease,” and myocardial infarction, of course, is lost for analysis.

The pathoanatomical diagnosis arising from the autopsy protocol reflects the etiology, pathogenesis, features of morphogenesis, organ and systemopathology, and, if necessary, basic clinical and laboratory data on a disease or injury. The pathological changes that are usually recorded in the pathogenetic sequence that appear in the diagnosis in order to meet the requirements of informatics should begin in modern conditions with a “key word” - the name of the nosological unit, which is the unit of account (or syndrome, trauma, pathological condition that was the original cause of death), доступного для индексирования и шифровки, не всегда первой в данной патогенетической цепи. Эти же ключевые слова используют при заполнении свидетельства о смерти. Нарушение связи между этими документами по терминологии, иногда встречающееся в практике, юридически неправомерно. Перемещение «ключевых слов» в диагнозе по патогенетической цепи в ряде случаев обесценивает нозологическое толкование данной патологии у конкретного больного, т.к. в диагнозе устанавливается только хронологическая последовательность патологических изменений (звеньев), а не выделяется нозологическая единица, являющаяся приоритетной, основным заболеванием (первоначальной причиной смерти) или же в данных условиях приводится только комплекс найденных морфологических признаков. После этого «ключевого слова» в патогенетической и танатогенетической последовательности должны записываться все обнаруженные морфологические изменения (при необходимости и клинико-лабораторные данные), обосновывающие выставленную на первое место нозологическую единицу учета, подлежащую кодировке.

Словарь, предназначенный для индексирования документов, называют информационно-поисковым тезаурусом. Из-за отсутствия полной Международной номенклатуры болезней и травм в настоящее время эту роль выполняет второй том («Алфавитный указатель») Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти. В I разделе этого алфавитного указателя приведены названия болезней, синдромов, травм, симптомов, являющихся причиной обращения за медицинской помощью; раздел II — указатель внешних причин травм (описание обстоятельств получения травмы); раздел III — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызывающих отравления или другую неблагоприятную реакцию.

Отметим также строгость в использовании словосочетаний в диагнозах, выражающих логические ударения на термины. С позиций информатики, например, понятия «туберкулезный менингит» и «менингит туберкулезный», неравнозначны. В первом случае наблюдение подчинено родовому понятию «туберкулез», во втором — «менингит» и требуют двойного кодирования.

У лиц пожилого и старческого возраста, а также у новорожденных и детей, при наличии многих заболеваний, из комплекса болезней выделяют основное заболевание, отдавая предпочтение:

1. Заболеванию, танатогенез которого был ведущим.

2. Нозологической единице, имеющей наибольшую вероятность быть первоначальной причиной смерти.

3. Более тяжелой по характеру, осложнениям и последствиям нозологической форме.

4. Заболеванию, имеющему более высокую вероятность по частоте и летальным исходам.

Следует также иметь в виду, что отбор единичной причины смерти для статистики заболеваемости, в соответствии с рекомендацией ВОЗ, основан на учете состояния, по поводу которого проводится лечение или исследование в течение соответствующего эпизода больничного или другого вида обслуживания.
Однако, помимо выбора единичной причины для углубленной разработки, следует по возможности кодировать и анализировать множественные причины смерти.

К осложнениям относят те нозологические единицы, синдромы и патологические процессы, которые патогенетически (непосредственно и опосредственно) связаны с основным заболеванием. При наличии нескольких процессов выделяют основные осложнения, приводящие к смерти, и добавочные — второстепенные.

Сопутствующими заболеваниями считаются важнейшие нозологические единицы (синдромы), которые по данным вскрытия и клиники не были непосредственно связаны с основным заболеванием. При сличении диагнозов обращают внимание только на те заболевания, которые требовали при жизни проведения лечебно-диагностических мероприятий.

Если у больного имелось сочетание по тяжести и времени нескольких нозологических единиц (полипатии — ассоциации и семейства болезней), то эти случаи рассматриваются в качестве мультикаузальных (многопричинных). В практике чаще всего имеет место бикаузальный генез заболевания и смерти, т.е. когда сочетаются две нозологические единицы, вызывающие у больного новое патологическое состояние, более тяжелое, более острое, ускоряющее наступление смерти.

В отличие от монокаузальных случаев для сочетаний двух нозологических единиц мы ввели понятие «комбинированное основное заболевание» [Автандилов Г.Г., 1971]. К числу комбинированных основных заболеваний относят следующие сочетания двух нозологических единиц (повреждений, неблагоприятных последствий диагностики и терапии):

1) два конкурирующих заболевания, не поддающихся разделению из-за тесноты клинико-морфологических проявлений, каждое из которых (само по себе ал и через осложнения) могло бы привести больного к смерти [Апатенко А. К., 1971];

2) основное и фоновое заболевание; фоновое заболевание — нозологическая единица, ухудшающая течение основного заболевания из-за включения в его патогенез и способствующая развитию смертельных осложнений [Смольяннинов А.В., 1971 ];

3) два сочетанных (сочетающихся) заболевания («сочетательных» по Хмельницкому OK, 1971), отличающихся от конкурирующий тем, что летальный исход наступает в результате случайного совпадения по времени двух основных заболеваний, каждое из которых в отдельности в данных условиях не могло привести больного к смерти, но в совокупности они явились причиной летального исхода.

При оформлении комбинированного основного заболевания и заполнении справки о смерти следует иметь в виду, что статистическому учету подлежит только нозологическая единица, стоящая на первом месте, вторую нозологическую единицу всегда записывают во вторую часть свидетельства о смерти. При клинико-анатомическом анализе расхождением диагнозов считаются случаи, когда остались нераспознанными одно из двух или оба основных заболевания.

В тех случаях, когда неблагоприятные последствия лечения включаются в пато- и танатогенез основного заболевания, оформляют комбинированное основное заболевание, учитывая последствия медицинского вмешательства в качестве или сочетанного, или фонового, или конкурирующего заболевания.

При наличии полипатий (детский, старческий возраст) патологоанатомический диагноз оформляют исходя из приоритетности нозологической единицы, приведшей к непосредственной причине смерти, которую ставят первой. Остальные заболевания (2—3) выставляют с учетом их значимости в танатогенезе. Шифруется в качестве причины смерти только основное заболевание, приведшее к непосредственной причине смерти.

В случаях, когда причиной смерти явились передозировка или неправильная дача лекарств, непрофессиональное выполнение диагностических и лечебных мероприятий — основным заболеванием учитывают медицинские вмешательства с указанием, при какой нозологической единице их выполняли. При анализе случаев ятрогенной патологии рекомендуется использовать сочетанные заболевания, если вмешательства проводили на патологически измененных тканях (перитонит, канцероматоз и др.) или учитывать ее как осложнение. Каждое наблюдение требует серьезного обсуждения с клиницистами и консультантами.

Особенность составления патологоанатомического диагноза при материнской смерти обусловлена тем, что в одних случаях во главу его ставят непосредственную акушерскую причину (1-я группа случаев материнской смерти), а в других — болезни, имевшиеся у женщины ранее или возникшие во время беременности, не связанные с непосредственной акушерской причиной (2-я группа). При этом необходимо определить место и значение реанимационных, лечебных мероприятий в танатогенезе.

При построении патологоанатомического диагноза в 1-й группе случаев материнской смерти в рубрику «основное заболевание» выносят патологию беременности, родов или послеродового периода с обязательным указанием срока беременности или дня послеродового периода. Здесь же записывают проведенные операционные вмешательства, а также реанимационные и лечебные мероприятия, если они повлекли за собой осложнения.

В рубрике «осложнения» приводят осложнения основного заболевания, а также осложнения операций, реанимации и терапии, проведенных по поводу основного заболевания. Если операции, реанимация и лечебные мероприятия проводили по поводу осложнений основного заболевания, то их характер и осложнения записывают в рубрике «осложнения основного заболевания».

В рубрике «сопутствующие заболевания» указывают патологические процессы, патогенетически не связанные с основным заболеванием и не сыгравшие существенной роли в танатогенезе.

Во 2-й группе случаев материнской смерти, в качестве основного заболевания указывают не связанную с акушерской патологией болезнь, которая привела к смерти. При этом в рубрике «основное заболевание» указывают срок беременности, при котором наступила смерть. В ряде случаев прибегают к использованию «комбинированного основного заболевания».

Выделяют основные группы осложнений беременности, родов и послеродового периода.

Взяв за основу предлагаемые принципы построения патологоанатомического Диагноза и заполнения свидетельства о смерти, следует учитывать некоторые согласованные подходы, обусловленные требованиями статистического учета, этики и социальных условий.

Установлено, что острые патологические процессы в патологоанатомическом диагнозе обозначают названием нозологической единицы («туберкулез», «ревматизм» и т.д.), а отдаленные их последствия — прилагательным («туберкулезный», «ревматический» и т.д.) к возникшему патологическому состоянию. Прилагательным «алкогольный» обозначают обнаруженную у умершего соматическую патологию при наличии документального наркологического подтверждения хронического алкоголизма.

Особенности построения патологоанатомического диагноза в психиатрии обусловлены скудностью макроскопических изменений при большинстве психических болезней (из этого вытекает необходимость проведения срочного гистологического исследования), а также частым отсутствием патогенетической связи между психическим заболеванием и непосредственной причиной смерти, влиянием применяемых разнообразных психотропных препаратов. Построение патологоанатомического диагноза при психических заболеваниях, как правило, отличается приоритетом клинических данных над морфологическими, вследствие чего в патологоанатомическом диагнозе обязательно должна присутствовать ссылка на данные клиники. Психическое заболевание считают основным, когда оно само по себе или через свое смертельное осложнение, а также создаваемое им предрасположение ведет больного к смерти.

В тех случаях, когда больной умер от заболевания соматического характера, не связанного с психическим, это соматическое заболевание учитывают в качестве основного, а психическое — сопутствующим, но для статистического учета — лучше сочетанного (для проведения двойного кодирования). Если психическое заболевание не имеет морфологических изменений, то в патологоанатомическом диагнозе его выставляют со ссылкой на клинические данные.

При наличии патологоанатомических данных в диагнозе выставляют нозологическую единицу, которую после двоеточия документируют морфологическими изменениями. Например, «Старческое слабоумие: старческая атрофия больших полушарий мозга со вторичной внутренней и наружной гидроцефалией».

В случаях психических заболеваний, вызванных соматической патологией, используют диагноз комбинированного основного заболевания. На первое место ставят соматическую нозологическую единицу и в качестве сочетанного заболевания — психическое. В этих случаях производят двойное кодирование. Например, «Гипертоническая болезнь: гипертрофия стенки левого желудочка сердца, артериолонефросклероз, множественные мелкие кисты после размягчения в области подкорковых узлов мозга. Психопатия».

В случаях психических заболеваний, вызванных интоксикацией (алкоголем), в патологоанатомический диагноз комбинированного основного заболевания сначала ставят соматическое страдание, а затем проявления психических болезней. Например, «Острая желтая дистрофия печени, симптоматический психоз» или «Хронический алкоголизм: жировая дистрофия печени, фиброз мягкой оболочки головного мозга; острый алкогольный делирий (по клиническим данным)». Оба заболевания кодируют.

Следовательно, для прозектуры психиатрической больницы важно четко разграничивать основное заболевание, приведшее больного к смерти, и не упустить нозологию психических страданий. Это распространяется и на случаи обнаружения злокачественных опухолей, явившихся причиной смерти. Шизофрению учитывают в качестве основного заболевания при смерти от истощения или бронхопневмонии, являющихся терминальными страданиями этих хронических тяжелых заболеваний. Смерть того же больного от рака или туберкулеза изменяет структуру диагноза — основным заболеванием учитывают эти болезни, а шизофрению указывают вторым сочетанным заболеванием.

При сочетании болезней Альцгеймера, Пика, Паркинсона, Гентингтона с цереброваскулярными заболеваниями, связанными с атеросклерозом или гипертонической болезнью, в зависимости от степени взаимосвязи их в танатогенезе, оба заболевания включают в состав основного комбинированного, в качестве сочетаниях. Причем заболевание, игравшее ведущую роль в танатогенезе и связанное с непосредственной причиной смерти, считается основным, а второе — сочетанным.

Осложнения после использования адекватных доз психотропных препаратов учитывают в рубрике осложнений психического заболевания. При передозировке лекарства учитывают основным заболеванием лекарственную болезнь, а психическое заболевание становится сочетанным. Подробности летального исхода находят отражение в клинико-патологоанатомическом эпикризе. Например «Смерть больного X., 50, лет страдавшего шизофренией, наступила от бронхо-пневмонии при наличии истощения» или «Смерть больного У., 38 лет, страдавшего эпилепсией, наступила от бронхопневмонии, развившейся при эпилептическом состоянии».

На клинико-патологоанатомических конференциях сопоставление диагнозов проводят отдельно по двум категориям: по психическим заболеваниям и соматическим. В практике патологоанатома неприемлимо использование родовых понятий вместо нозологических: «органическое заболевание мозга», «сосудистые заболевания мозга», синдромологических: «лобно-базальный синдром» «острое кататоническое состояние» и др.

Особого внимания и анализа требует оформление диагноза основного заболевания в случаях смертельных исходов, связанных с диагностическими и лечебными вмешательствами (ятрогенная патрлогия). Принципиальным здесь является положение, что ряд медицинских мероприятий может сопровождаться тяжелыми, несовместимыми с жизнью осложнениями и явиться причиной смерти больных. Трактовка этих случаев патологоанатомом должна быть различна в зависимости от степени обоснованности и качества проведенных медицинских мероприятий. В случаях, когда смертельные осложнения наступили после обоснованных и правильно проведенных медицинских назначений и после операций на патологически измененных тканях, они должны трактоваться только как смертельное осложнение основного заболевания, по поводу которого эти мероприятия были предприняты, или учитываться вторым сочетанным заболеванием в комбинированном основном заболевании, что предпочтительнее.

В отличие от указанных ситуаций основным заболеванием (первоначальной прнчиной смерти) учитывают:

а) дачу лекарств не по назначению или в повышенных дозах, когда интоксикация сама по себе явилась причиной смерти;

б) непрофессиональное проведение диагностических и лечебных мероприятий, послуживших причиной смерти;

в) неблагоприятные результаты лечебных мероприятий, проведенных по ошибочному диагнозу или с косметической целью и приведших к смертельному исходу;

г) смертельные аллергические реакции после введения лечебных средств без предварительно проведенных аллергологических проб;

д) закончившиеся смертью различные вакцинации;

е) случаи смерти от наркоза (анестезии).

Большие затруднения возникают при постановке диагноза так называемой «наркозной смерти», так как многопричинность летального исхода у тяжелых больных скорее является правилом, чем исключением. Поэтому только при установлении бесспорных прямых связей с дачей наркоза и смертельным исходом такой случай относят к т.н. «наркозной смерти» (после независимой экспертной оценки клинико-анатомических данных патологоанатомом и анестезиологом, а также обсуждения наблюдения на клинико-патологоанатомической конференции.

Следует иметь в виду, что ларинго-бронхоспазм, рефлекторная остановка сердца, длительное отсутствие дыхания, гипоксия могут возникнуть в связи с техническими погрешностями дачи наркоза, а также вследствие индивидуальных особенностей и характера патологии у тяжелого больного. В МКБ предусмотрены для этих случаев следующие градации: случайное отравление передозировка) лекарственными веществами, действующими на центральную и вегетативную нервную систему, другие неуточненные случаи нанесения вреда больному, неправильное положение эндотрахеальной трубки, другие неуточненные несчастные случаи. В диагнозе должны найти отражение и осложнения анестезии при правильно проведенном наркозе. Все случаи смерти от наркоза подлежат двойному кодированию: по этиологическому и нозологическому признаку.

Следовательно, в патологоанатомическом диагнозе первоначальной причиной смерти от наркоза (основное заболевание) при наличии определенной нозологической единицы, по поводу которой производилось оперативное вмешательство (или по ошибочному диагнозу), на первое место выносят признаки наркозной смерти только при достоверно установленных фактах таких как:

1) нарушение техники ведения наркоза (повторные интубации, несоответствие дыхательных путей интубационной трубке, недостаточная герметизация дыхательных путей, травматизация верхних дыхательных путей, ошибочное введение трубки в пищевод и др.);

2) недостаточная или чрезмерная премедикация;

3) неправильное соотношение компонентов наркоза (избыток наркотического вещества при недостатке кислорода и т.д.) ;

4) наличие повышенной или извращенной чувствительности к наркотическому средству.

Указанные нарушения ведут к асфиксии, шоку, анафилактическому шоку, регургитации с аспирацией рвотных масс. Эти причины смерти выставляют во главу патологоанатомического диагноза в одном предложении с нозологической единицей, по поводу которой предпринято оперативное вмешательство, например, «асфиксия при повторной попытке интубации в период премедикации в ходе подготовки к операции по поводу хронического калькулезного холецистита», далее подробно описывают морфологические признаки асфиксии.

В зависимости от морфологических проявлений и тяжести заболевания, по поводу которого проводилась операция, его регистрируют в качестве второго сочетанного или сопутствующего заболевания.

При диагностике осложнений интенсивной терапии и постреанимационной патологии, отдельной строкой после сопутствующих заболеваний, записывают: «реанимационные мероприятия — дата» или «состояние после реанимационных мероприятий». В частности могут встретиться тяжелые ионно-осмотические расстройства, как осложнение основного заболевания и ставшие непосредственной причиной смерти, расстройства возникшие в ходе интенсивной терапии и усугубившие тяжелые ионно-осмотические осложнения, расстройства, развившиеся в результате интенсивной терапии, ухудшившие состояние больного и ставшие непосредственной причиной смерти. Приведенные варианты осложнений интенсивной терапии занимают различный уровень в структуре патологоанатомического диагноза.

Более полная информация по реанимационной патологии приводится в работах Н.К.Пермякова (1985).

При оформлении патологоанатомического диагноза и свидетельства о смерти следует как можно полнее отражать все важные характеристики нозологических единиц, а именно:

• при инфекционных заболеваниях — форму (острая, подострая, хроническая) , локализацию процесса, способ передачи инфекции;

• при сифилисе — первичный, вторичный, врожденный, приобретенный, ранний, поздний, клиническую форму;

• для новообразований — морфологический тип, локализацию первичной опухоли и метастазов; для лейкемий — форму (острая, подострая, хроническая);

• при эндокринных заболеваниях — природу патологического процесса или нарушение функций; для заболеваний щитовидной железы — токсичность, для диабета — осложнения или особенную форму проявления;

• при болезнях обмена — тип дефицита, тяжесть течения;

• при заболеваниях крови — природу патологического процесса, тип и характер любого дефицита (наследственные, приобретенные), природу гемоглобинопатии, фактор дефекта коагуляции;

• при заболеваниях нервной системы — течение болезни, генез (инфекционный, наследственный, приобретенный);

• при болезнях кровообращения — течение заболевания, локализацию, острое или хроническое течение, для ревматизма — активность, осложнения;

• при болезнях органов дыхания — природу патологического процесса, характер течения или любые внешние причины;

• при заболеваниях органов пищеварения — природу процесса, расположение язв, грыж, дивертикулов, характер течения (острый или хронический);

• при заболеваниях мочеполовой системы — форму (острые или хронические), клинический синдром и патологическое повреждение для гломерулонефрита, расположение камней, природу осложнений;

• при заболеваниях мышц и скелета — характер патологического процесса, инфекционный возбудитель, ведущее системное заболевание, осложнения, для деформаций — врожденные или приобретенные;

• при травме — тип травмы, осложнения;

• при отравлениях — вещество;

• при побочных действиях лекарств — степень вероятности этого факта, название лекарства, природу побочного эффекта, осложнения, нозологическую единицу, по поводу которой проводилось лечение.

В случаях смерти, связанной с беременностью, деторождением и родовым периодом — характер осложнений, наличие обструкции во время продвижения, время смерти относительно родов; для абортов — самопроизвольный или вызванный, характер осложнений, легальный или криминальный.

Приведем в качестве примера общую схему построения патологоанатомического диагноза при наличии острых лейкозов [Хохлова И.П., Попов В.М., 1980]. В диагнозе должна быть отражена форма лейкоза, клиническая фаза, морфология специфических изменений, последствия терапевтического патоморфоза в костном мозге, локализация и объем лейкозных разрастаний в других органах, геморрагический синдром, язвенно-некротические изменения, выраженность анемии, инфекционные осложнения и затем сопутствующие заболевания.

<< Ahead Next >>
= Go to tutorial content =

Оформление патологоанатомического диагноза

  1. Registration of the autopsy protocol, pathoanatomical diagnosis, clinicopathologic anatomy, conclusion and death certificate
    Registration of the autopsy protocol, pathoanatomical diagnosis, clinical-pathoanatomical epicrisis, conclusion and evidence of
  2. Principles of registration of the pathoanatomical diagnosis and medical death certificate
    The principles of interdisciplinary understanding of clinicians and pathologists should be based on a clear nosological identification of sepsis with the indispensable use of ICD-10 ciphers: • sepsis as a complication of local inflammatory processes, surgical interventions, injuries; • sepsis as an independent nosological unit - the initial (main) cause of death; • sepsis as a manifestation
  3. Основные принципы оформления патологоанатомического диагноза в педиатрической практике
    Одним из очень сложных вопросов является трактовка морфологических изменений в трупе и построение патологоанатомического диагноза в пренатальном и перинатальном периодах. В этих возрастных периодах патология и причина смерти плода и новорожденного во многом обусловлены комплексом причин взаимодействия «мать-плод». Часть из них устанавливают при вскрытии плода, что имеет определенные
    The main task of studying private pathological anatomy is the knowledge of the structural and functional bases of diseases. Thousands of years of experience in the struggle of mankind with diseases and the synthesis of this experience resulted in the creation of a very capacious science - nosology - the study of diseases (from the Greek. Nosos - disease and logos - teaching). Nosology includes the biological and medical basis of disease, as well as questions about the cause of their
    Clinical and pathoanatomical diagnoses are stages of a single diagnostic process, although during a stay at the hospital, the clinical lifetime diagnosis of the disease may change (for example, the patient was treated for a long time for cirrhosis of the liver, and died of myocardial infarction). Therefore, when formulating a final clinical diagnosis (CRD), it is necessary to isolate the disease that caused
  6. Shalyga I. F., Martemyanova L. A., Turchenko S. Yu. Pathoanatomical diagnosis. Discrepancies of diagnoses and their analysis, 2012

  7. Registration of a clinical-pathoanatomical epicrisis and a conclusion on the cause of death
    The opinion of the pathologist about thanatogenesis, the mechanisms of death, taking into account the clinical and morphological data is set out in the clinical-pathoanatomical epicrisis containing the doctor's judgment about the cause of death. The conclusion about the cause of death is more accessible for understanding by relatives and representatives of non-medical departments who, according to the duty of duty, are familiar with the pathoanatomical documentation. Still
  8. Making a diagnosis
    Formulation of a clinical diagnosis Certain difficulties present situations of unexpected death, when there is no information about the patient’s condition before the catastrophe. In these cases, myocardial infarction, pulmonary thromboembolism, rarely stroke, and SCD (Table 1) are possible. Table 1 Clinical Diagnosis Design Examples Diagnosis ICD Code Sudden Cardiac
  9. Features pathoanatomical research and documentation
    An autopsy for those who died from diseases of especially dangerous infections and suspicious of them is carried out using conventional methods in the presence of quarantine consultants and specialist consultants (a chumologist or a doctor of the hobo department of dangerous infections). Material sampling for sanitary-epidemiological stations, as well as for laboratory research, is carried out by specialists in especially dangerous infections. Most convenient
  10. Requirements for the comparison (comparison) of clinical and pathoanatomical diagnoses
    When comparing ZKD and PAD, the concepts of “coincidence” or “discrepancy” are used to compare only the heading “primary disease” (the initial cause of death). Separately, a comparison is made of diagnoses for the fatal complication (immediate cause of death) and the main associated diseases, which is recorded when they do not match as an unrecognized mortal complication.
  11. Regulations on the pathoanatomical department (centralized pathoanatomical department) of medical institution
    (Appendix No. 1 to the Order of the Ministry of Health of the USSR of 04.04.83 No. Z75) 1. The pathoanatomical department (centralized pathoanatomical department) is a structural subdivision of a medical institution. 2. The pathoanatomical department (prosectorial) is organized as part of multi-purpose hospitals (including children’s), infectious diseases, psychiatric, oncological hospitals and
  12. Diagnosis. Structure of the diagnosis
    Diagnosis (from the Greek. Diagnosis - "recognition") - medical conclusion about the nature of the disease and the patient's condition, expressed in the accepted medical terminology and based on a comprehensive systematic study of the patient. In medicine, there are 4 main types of diagnoses: clinical, pathoanatomical, forensic, and epidemiological. Clinical and pathoanatomical construction
    The process of recognizing the features of the state of an object is called diagnostics. In medicine, such an object is a person. The main task of the diagnosis is to identify deviations from the average indicators. In medicine, the tasks of diagnosis are reduced to the recognition of pathological processes, congenital developmental anomalies and their consequences. It is important not only to detect the deviation, but also
  14. Discrepancies diagnoses. Definition Types of discrepancies diagnoses
    It is necessary to dwell on such a concept as a discrepancy of diagnoses, which can be revealed when comparing a clinical and pathoanatomical diagnosis. In each medical institution, a comparison of clinical and pathologoanatomical diagnoses is necessarily carried out. This allows you to assess the quality of diagnosis in clinical and outpatient departments, regardless of the opinion and influence of medical
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2016