the main
about the project
Medicine news
To authors
Licensed books on medicine
<< Ahead Next >>

ADDISON'S ILLNESS — BIRMERA (Malignant Malostomy, Perinitaleal Anemia, B12-Deficiency Anemia)

The disease described by Addison in 1855 and Biermer in 1868 gained fame among doctors as pernicious anemia, i.e., a fatal, malignant disease. Only in 1926, in connection with the discovery of the hepatic therapy of pernicious anemia, the idea that the incomparability of this disease, which had prevailed for a century, was rejected for a century.

Clinic. People older than 40 years usually get sick. The clinical picture of the disease consists of the following triad: 1) disorders of the digestive tract; 2) disorders of the hematopoietic system; 3) disorders of the nervous system.

Symptoms of the disease develop unnoticed. Already many years before the pronounced picture of malignant anemia, gastric achilia was detected, and in rare cases, changes in the nervous system were observed.

At the onset of the disease, there is increasing physical and mental weakness. Patients quickly get tired, complain of dizziness, headaches, tinnitus, "flying flies" in the eyes, as well as shortness of breath, palpitations at the slightest physical exertion, drowsiness during the day and nighttime insomnia. Then dyspeptic symptoms (anorexia, diarrhea) join, and patients go to the doctor already in a state of significant anemization.

Other patients first have pain and a burning sensation in the tongue, and they turn to specialists in oral diseases. In these cases, a single examination of the language, which reveals signs of typical glossitis, is enough to make a correct diagnosis; the latter is supported by an anemic type of patient and a characteristic blood picture. The symptom of glossitis is quite pathognomonic, although not strictly specific for Addison's disease — Birmer.

Comparatively rarely, according to various authors, in 1-2% of cases, pernicious anemia begins with symptoms of angina, provoked by myocardial anoxemia. Sometimes the disease begins as a nervous disease. Patients are worried about paresthesia, crawling, numbness in the distal extremities, or root pain.

The appearance of the patient during the exacerbation of the disease is characterized by a sharp paleness of the skin with a lemon-yellow tint. Sclera subicteric. Often, the integuments and mucous membranes are more jaundiced than pale. On the face sometimes there is a brown pigmentation in the form of a "butterfly" - on the wings of the nose and above the zygomatic bones. The face is puffy, swelling in the ankles and feet is often noted. Patients usually are not exhausted; on the contrary, they are well-fed and prone to obesity. The liver is almost always enlarged, sometimes reaching a considerable size, insensitive, soft consistency. The spleen of a more dense consistency is usually difficult to palpate; splenomegaly is rarely observed.

The classic symptom, Hunter's glossitis, is expressed in the appearance on the tongue of bright red areas of inflammation, which are very sensitive to the ingestion of food and drugs, especially acidic, causing a burning sensation and pain in the patient. Inflammation sites are more often localized at the edges and at the tip of the tongue, but sometimes they capture the entire tongue (“scalded tongue”). Often in the language there are aphthous rashes, sometimes cracks. Such changes can spread to the gums, the mucous membrane of the cheeks, the soft palate, and in rare cases the mucous membranes of the pharynx and esophagus. In the future, the inflammatory phenomena subside and the nipples of the tongue atrophy. The tongue becomes smooth and shiny (“lacquered tongue”).

Appetite in patients is capricious. Sometimes there is aversion to food, especially to meat. Patients complain of a feeling of heaviness in the epigastric region, usually after eating.

Radiographically often determine the smoothness of the folds of the gastric mucosa and accelerated evacuation.

Gastroscopy reveals nesting, rarely total atrophy of the gastric mucosa. A characteristic symptom is the presence of so-called nacreous plaques - shiny mirror areas of mucosal atrophy, localized mainly on the folds of the gastric mucosa.

An analysis of the gastric contents usually reveals an achilia and an elevated mucus content. In rare cases, free hydrochloric acid and pepsin are contained in a small amount. Since the introduction of histamine into clinical practice, cases of pernicious anemia with preserved free hydrochloric acid in the gastric juice have become more frequent.

Singer's test - a rat-reticulocyte reaction, as a rule, gives a negative result: the gastric juice of a patient with pernicious anemia after subcutaneous administration to a rat does not cause her to increase the number of reticulocytes, which indicates the absence of an intrinsic factor (gastromucoprotein). Glandular mucoprotein is not detected with special research methods.

The histological structure of the gastric mucosa obtained by biopsy is characterized by a thinning of the glandular layer and a decrease in the glands themselves. The main and occipital cells are atrophic and replaced by mucous cells.

These changes are most pronounced in the fundal section, but they can capture the entire stomach. Conventionally, three degrees of mucosal atrophy are distinguished: with the first degree, simple achlorhydria is noted, with the second, pepsin disappears, and with the third, full achilia, including the absence of gastromucoprotein secretion. With pernicious anemia, there is usually a third degree of atrophy, but there are exceptions.

Gastric achilia is usually preserved during remission, thereby acquiring a known diagnostic value in this period. Glossitis may disappear during remission; its appearance portends an exacerbation of the disease.

Enzymatic activity of the intestinal glands, as well as the pancreas, is reduced.

During periods of exacerbation of the disease, enteritis is sometimes observed with abundant, intensely colored feces, which is due to the increased content of stercobilin - up to 1500 mg in a daily amount.

Due to anemia, the anoxic state of the organism develops, which primarily affects the circulatory and respiratory organs. Functional insufficiency of the myocardium in pernicious anemia is caused by an abnormal diet of the heart muscle and its fat degeneration.

On the electrocardiogram, symptoms of myocardial ischemia can be noted — a negative T wave in all leads, low voltage, and widening of the ventricular complex. During remission, the electrocardiogram takes on a normal appearance.

The temperature in the period of relapse often rises to 38 ° and higher numbers, but more often it is subfebrile. The increase in temperature is mainly due to the process of enhanced erythrocyte decay.

Very important in the diagnostic and prognostic respect changes on the part of the nervous system. The pathomorphological basis of the nervous syndrome is degeneration and sclerosis of the posterior and lateral columns of the spinal cord, or the so-called funicular myelosis. The clinical picture of this syndrome is made up of a combination of spastic spinal paralysis and tabetic symptoms. The first are: spastic paraparesis with elevated reflexes, clonuses and pathological reflexes of Babinsky, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheim. Symptoms that mimic the spinal troughs (“pseudo-tales”) include: paresthesias (crawling, numbness of the distal extremities), girdling pain, hypotension and a decrease in reflexes up to reflexion, impaired vibration and deep sensitivity, sensory ataxia, and a disorder of the function of the pelvic organs .

Sometimes symptoms of lesions of the pyramidal tract or posterior columns of the spinal cord dominate; in the latter case, a picture resembling a table is created. In severe, rare forms of the disease, cachexia develops with paralysis, a complete loss of deep sensitivity, areflexia, trophic disorders and disorders of the function of the pelvic organs (our observation). More often, one has to see patients with the initial phenomena of the funicular myelosis, expressed in paresthesias, radicular pain, slight disturbances of deep sensitivity, an unsteady gait and a slight increase in tendon reflexes.

More rarely, there are lesions of the cranial nerves, mainly visual, auditory and olfactory, in connection with which the corresponding symptoms from the sense organs appear (loss of smell, loss of hearing and sight). A characteristic symptom is the central scotoma, accompanied by loss of vision and quickly disappearing under the influence of treatment with vitamin B12 (S. M. Rys). In patients with pernicious anemia, a lesion of the peripheral neuron occurs. This form, referred to as polyneuritic, is caused by degenerative changes in various nerves - the sciatic, median, elbow, etc., or individual nerve branches.

Psychiatric disorders are also observed: delusions, hallucinations, and sometimes psychotic phenomena with depressive or manic moods; dementia is more common in old age.

During a period of severe relapse of the disease, a coma (coma perniciosum) can occur - loss of consciousness, a drop in temperature and blood pressure, shortness of breath, vomiting, areflexia, involuntary urination. There is no strict correlation between the development of comatose symptoms and the drop in quantitative indicators of red blood. Sometimes patients with 10 units of hemoglobin in the blood do not fall into a state of coma, sometimes coma develops with 20 units or more of hemoglobin. In the pathogenesis of pernicious coma, the main role is played by the rapid pace of anemization, leading to severe ischemia and hypoxia of the brain centers, in particular the region of the third ventricle (A. F. Korovnikov).

Fig. 42

Hematopoiesis and blood destruction in pernicious B12 (folic) -deficient anemia.



A picture of blood. In the center of the clinical picture of the disease are changes in the hematopoietic system, leading to the development of acute anemia (Fig. 42).

The result of impaired bone marrow hematopoiesis is a kind of anemia, which during the recurrence of the disease reaches an extremely high degree: there are observations when (with a favorable outcome!) Hemoglobin decreased to 8 units (1.3 g%), and the number of erythrocytes to 140,000.

As low hemoglobin decreases, the number of erythrocytes falls even lower, as a result of which the color index always exceeds unity, in severe cases reaching 1.4-1.8.

The morphological substrate of hyperchromia are large, hemoglobin-rich red blood cells — macrocytes and megalocytes. The latter, reaching 12-14 µm in diameter and more, are the end product of megaloblastic hematopoiesis. The vertex of the erythrocytometric curve is shifted to the right of the normal one.

The volume of megalocyte is 165 µm3 and more, i.e., 2 times the volume of normocyte; accordingly, the hemoglobin content in each individual megalocyte is significantly higher than normal. Megalocytes have a somewhat oval or elliptical shape; they are intensely colored, they do not show central enlightenment (Tables 19, 20).

In the period of relapse, degenerative forms of erythrocytes are observed - basophilically punctured erythrocytes, schizocytes, poikilocytes and microcytes, erythrocytes with preserved residues of the nucleus in the form of Jolly bodies, Kebot rings, etc., and also nuclear forms - erythroblasts (megaloblasts). More often, these are orthochromic forms with a small pyknotic nucleus (incorrectly referred to as “normoblasts”), less commonly polychromatophilic and basophilic megaloblasts with a core of typical structure.

The number of reticulocytes in the period of exacerbation is sharply reduced.

The appearance of large numbers of reticulocytes in the blood foreshadows a close remission.

No less characteristic for pernicious anemia are changes in white blood. During recurrence of pernicious anemia, leukopenia (up to 1500 and less), neutropenia, eosinopenia or aneosinophilia, abazophilia and monopenia are observed. Among the cells of the neutrophilic series, there is a “shift to the right” with the appearance of peculiar giant polisegmento-nuclear forms containing up to 8-10 nuclear segments. Along with the shift of neutrophils to the right, there is a shift to the left with the advent of metamyelocytes and myelocytes. Among monocytes there are young forms - monoblasts. Lymphocytes with pernicious anemia do not change, but their percentage is increased (relative lymphocytosis).

The number of blood plates during the period of exacerbation is somewhat reduced. In some cases, there is thrombocytopenia - up to 30,000 or less. Largest platelets can be atypical; their diameter reaches 6 microns and more (the so-called megatrombocytes); there are also degenerative forms. Thrombocytopenia with pernicious anemia, as a rule, is not accompanied by a hemorrhagic syndrome. Only in rare cases are bleeding phenomena observed.

Bone marrow blood formation. The picture of bone marrow hematopoiesis with pernicious anemia is very dynamic (Fig. 43, a, b; tab. 21, 22).

During an exacerbation of the disease, the bone marrow punctate appears macroscopically abundant, bright red, which contrasts with the pale watery appearance of peripheral blood. The total number of nucleated elements in the bone marrow (myelokaryocytes) is increased. The ratio between leukocytes and leuko / erythro erythroblasts instead of 3: 1–4: 1 normally becomes 1: 2 and even 1: 3; therefore, there is an absolute predominance of erythroblasts.

In severe cases, in untreated patients, with pernicious coma, Erythropoiesis is completely accomplished by the megaloblastic type. There are also the so-called reticulomegaloblasts - cells of reticular type of irregular shape, with a broad pale blue protoplasm and a nucleus of soft-cellular structure, which is located somewhat eccentric. Apparently, megaloblasts with pernicious anemia can occur both from hemocytoblasts (through the stage of erythroblasts) and from reticular cells (return to embryonic angioblastic erythropoiesis).

The quantitative relationships between megaloblasts of varying degrees of maturity (or different “ages”) are highly variable. The prevalence of promegaloblasts and basophilic megaloblasts in the sternal puncture creates a picture of the "blue" bone marrow. On the contrary, the predominance of fully hemoglobinized, oxyphilic megaloblasts gives the impression of a “red” bone marrow.

A characteristic feature of the cells of the megaloblastic series is the early hemoglobinization of their cytoplasm, while the delicate structure of the nucleus is preserved. The biological feature of megaloblasts is anaplasia, i.e. the cell loses its inherent ability to normal, differentiating development and the final transformation into an erythrocyte. Only an insignificant part of megaloblasts matures to the final stage of its development and turns into nuclear-free megalocytes.

Cellular anaplasia for malignant anemia has features of commonality with cellular anaplasia for malignant neoplasms and leukemia. The morphological similarity with blastomic cells is particularly prominent in polymorphonuclear, “monstrous” megaloblasts. A comparative study of the morphological and biological features of megaloblasts in malignant anemia, hemocytoblasts in leukemias and cancer cells in malignant neoplasms led us to the idea of ​​a possible generality of pathogenetic mechanisms in these diseases. There is reason to think that both leukemias and malignant neoplasms, like malignant anemia, occur in conditions of a deficit of specific factors in the body that are necessary for normal cell development.

Megaloblasts are the morphological expression of a kind of “dystrophy” of the red nuclear cell, which “lacks” a specific maturation factor - vitamin B. 12. Not all cells of the red row are anaplastic to the same degree; the cell portion appears as if it were transitional cells between normal and megaloblasts ; This so-called macronormoblasts. These cells, which present particular difficulties for differentiation, are usually found in the initial stage of remission. As the remission progresses, normoblasts come to the fore, and the cells of the megaloblastic series recede into the background and disappear altogether.

Leukopoiesis in the period of exacerbation is characterized by a delay in the maturation of granulocytes and the presence of giant metamyelocytes and polymorphonuclear neutrophils, whose dimensions are 2 times larger than those of normal neutrophils.

Similar changes - a violation of aging and pronounced polymorphism of the nucleus - are also observed in giant bone marrow cells. Both in immature megakaryocytes and in “overripe”, polymorphic forms, the processes of platelet formation and laceration are violated. Megaloblastosis, polysegmental neutrophils and changes in megakaryocytes depend on the same cause. The reason for this is the lack of a specific hematopoietic factor - vitamin B12.

The bone marrow hematopoiesis in the stage of hematological remission, in the absence of anemic syndrome, is performed in the normal (normoblastic) type.

Increased erythrocyte breakdown, or erythrorexis, occurs throughout the reticulohistiocytic system, including the bone marrow itself, where part of the hemoglobin-containing erythromegaloblasts undergoes the process of karyo-and cytorexis, which results in the formation of erythrocyte fragments - schizocytes. The latter part enters the bloodstream, partly captured by phagocytic reticular cells - macrophages. Наряду с явлениями эритрофагии в органах находят значительные скопления железосодержащего пигмента — гемосидерина, происходящего из гемоглобина разрушенных эритроцитов.

Повышенный распад эритроцитов не дает оснований относить пернициозную анемию к разряду гемолитических анемий (как это допускалось старыми авторами), так как эритрорексис, происходящий в самом костном мозгу, обусловлен неполноценным кроветворением и носит вторичный характер.

Основными признаками повышенного распада эритроцитов при пернициозной анемии являются желтушная окраска покровов и слизистых оболочек, увеличенная печень и селезенка, интенсивно окрашенная золотистая сыворотка крови с повышенным содержанием «непрямого» билирубина, постоянное присутствие уробилина в моче и плейохромия желчи и кала со значительным повышением содержания стеркобилина в кале.

Pathological anatomy. Благодаря успехам современной терапии пернициозная анемия на секции в настоящее время встречается весьма редко. При вскрытии трупа бросается в глаза малокровие всех органов при сохранении жировой клетчатки. Отмечается жировая инфильтрация миокарда («тигровое сердце»), почек, печени, в последней обнаруживаются также центральные жировые некрозы долек.

В печени, селезенке, костном мозгу, лимфатических узлах, особенно забрюшинных, определяется значительное отложение мелкозернистого желто-бурого пигмента — гемосидерина, дающего положительную реакцию на железо. Гемосидероз более выражен в купферовых клетках по периферии печеночных долек, в селезенке же и костном мозгу гемосидероз выражен значительно менее, а иногда и совеем не имеет места (в противоположность тому, что наблюдается при истинных гемолитических анемиях). Много железа откладывается в извитых канальцах почек.

Весьма характерны изменения со стороны органов пищеварения. Сосочки языка атрофичны. Аналогичные изменения можно наблюдать со стороны слизистой глотки и пищевода. В желудке обнаруживается атрофия слизистой и ее желез — анадения. Подобный атрофический процесс имеется и в кишечнике.

В центральной нервной системе, главным образом в задних и боковых столбах спинного мозга, отмечаются дегенеративные изменения, обозначаемые как комбинированный склероз или фуникулярный миелоз. Реже в спинном мозгу находятся ишемические очаги с некротическим размягчением нервной ткани. Описаны некрозы и очаги разрастания глии в коре головного мозга.

Типичным признаком пернициозной анемии является малиново-красный сочный костный мозг, резко контрастирующий с общей бледностью покровов и малокровием всех органов. Красный костный мозг обнаруживается не только в плоских костях и эпифизах трубчатых костей, но и в диафизах последних. Наряду с гиперплазией костного мозга отмечаются экстрамедуллярные очаги кроветворения (скопление эритробластов и мегалобластов) в селезеночной пульпе, печени и лимфатических узлах. Ретикуло-гистиоцитарные элементы в кроветворных органах и экстрамедуллярных очагах кроветворения обнаруживают явления эритрофагоцитоза.

Возможность перехода пернициозной анемии в апластическое состояние, признававшаяся прежними авторами, в настоящее время отрицается. Секционные находки красного костного мозга свидетельствуют, что кроветворение сохраняется до последнего момента жизни больного. Летальный исход наступает не вследствие анатомической аплазии органа кроветворения, а вследствие того, что функционально неполноценное мегалобластическое кроветворение не в состоянии обеспечить жизненно важные для организма процессы кислородного дыхания необходимым минимумом эритроцитов.

Etiology and pathogenesis. С тех пор как Biermer выделил «пернициозную» анемию в качестве самостоятельной болезни, внимание клиницистов и патологов привлек тот факт, что при этом заболевании постоянно наблюдается желудочная ахилия (оказавшаяся, по данным последних лет, гистаминоустойчивой), а на секции обнаруживается атрофия слизистой желудка (anadenia ventriculi). Естественно, возникло стремление установить связь между состоянием пищеварительного тракта и развитием анемии.

Согласно современным представлениям, пернициозноанемический синдром следует рассматривать как проявление эндогенного В12-авитаминоза.

Непосредственный механизм анемизации при болезни Аддисона—Бирмера заключается в том, что в связи с дефицитом витамина В12 нарушается обмен нуклеопротеидов, что приводит к расстройству митотических процессов в кроветворных клетках, в частности в эритробластах костного мозга. Замедленный темп мегалобластического эритропоэза обусловливается как замедлением митотических процессов, так и сокращением числа самих митозов: вместо трех митозов, свойственных нормобластическому эритропоэзу, мегалобластический эритропоэз протекает с одним митозом. Это означает, что в то время, как один пронормобласт продуцирует 8 эритроцитов, один промегалобласт продуцирует всего 2 эритроцита.

Распад множества гемоглобинизированных мегалобластов, не успевших «обезъядриться» и превратиться в эритроциты, наряду с их замедленной дифференциацией («аборт эритропоэза») является основной причиной, приводящей к тому, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроворазрушения и развивается малокровие, сопровождающееся повышенным накоплением неиспользованных продуктов распада гемоглобина.

Последнее подтверждается данными определения кругооборота железа (при помощи радиоактивных изотопов), а также повышенной экскрецией кровяных пигментов — уробилина и др.

В связи с бесспорно установленной «дефицитной» эндогенно-авитаминозной природой пернициозной анемии коренному пересмотру подверглись господствовавшие прежде взгляды на значение повышенного распада эритроцитов при этой болезни.

Как известно, пернициозную анемию относили к категории гемолитических анемий, а мегалобластический эритропоэз рассматривали как ответную реакцию костного мозга на повышенный распад эритроцитов. Однако гемолитическая теория не получила подтверждения ни в эксперименте, ни в клинике, ни в лечебной практике. Ни одному экспериментатору не удалось получить картины пернициозной анемии при отравлении животных гемолитическим ядром. Анемии гемолитического типа ни в эксперименте, ни в клинике не сопровождаются мегалобластической реакцией костного мозга. Наконец, попытки воздействовать на пернициозную анемию путем спленэктомии, чтобы уменьшить распад эритроцитов, тоже не увенчались успехом.

Повышенная экскреция пигментов при пернициозной анемии объясняется не столько разрушением новообразованных эритроцитов в циркулирующей крови, сколько распадом гемоглобинсодержащих мегалобластов и мегалоцитов еще до их выхода в периферическую кровь, т.е. в костном мозгу и очагах экстрамедуллярного кроветворения. Это предположение подтверждается обнаруженным нами фактом повышенного эритрофагоцитоза в костном мозгу больных пернициозной анемией. Отмечаемое в период рецидива пернициозной анемии повышенное содержание железа в сыворотке крови объясняется в основном нарушенной утилизацией железа, так как в период ремиссии содержание железа крови возвращается к нормальным цифрам.

Помимо повышенного отложения в тканях железосодержащего пигмента — гемосидерина и повышенного содержания в крови, дуоденальном соке, моче и кале безжелезистых пигментов (билирубина, уробилина), у больных пернициозной анемией в сыворотке крови, моче и костном мозгу обнаруживается повышенное количество порфирина и небольшие количества гематина. Порфиринемия и гематинемия объясняются недостаточной утилизацией кровяных пигментов кроветворными органами, в результате чего эти пигменты циркулируют в крови и выделяются из организма с мочой.

Мегалобласты (мегалоциты) при пернициозной анемии, так же как и эмбриональные мегалобласты (мегалоциты), чрезвычайно богаты порфирином и не могут быть полноценными переносчиками кислорода в такой степени, как нормальные эритроциты. Этому выводу отвечает установленный факт повышенного потребления кислорода мегалобластическим костным мозгом.

Общепризнанная современной гематологией и клиникой В12-авитаминозная теория генеза пернициозной анемии не исключает роли способствующих развитию анемии дополнительных факторов, в частности качественной неполноценности макромегалоцитов и их «осколков» — пойкилоцитов, шизоцитов и «недолговечности» их пребывания в периферической крови. Согласно наблюдениям ряда авторов, 50% эритроцитов, перелитых от больного пернициозной анемией здоровому реципиенту, пребывают в крови последнего от 10—12 до 18—30 дней. Максимальная продолжительность жизни эритроцитов в период обострения пернициозной анемии составляет от 27 до 75 дней, следовательно, в 2—4 раза меньше нормальной.
Наконец, некоторое (отнюдь не первостепенное) значение имеют и слабо выраженные гемолитические свойства плазмы больных пернициозной анемией, доказываемые наблюдениями над эритроцитами здоровых доноров, перелитыми больным пернициозной анемией и подвергшимися ускоренному распаду в крови реципиентов (Hamilton с сотрудниками, Ю. М. Бала).

Патогенез фуникулярного миелоза, как и пернициозноанемического синдрома, связан с атрофическими изменениями слизистой желудка, ведущими к дефициту витаминного комплекса В.

Клинические наблюдения, установившие благоприятный эффект применения витамина В12 в лечении фуникулярного миелоза, позволяют признать нервный синдром при болезни Бирмера (наряду с анемическим синдромом) проявлением В12-витаминной недостаточности организма.

Вопрос об этиологии болезни Аддисона—Бирмера до настоящего времени следует считать еще неразрешенным.

Согласно современным взглядам, болезнь Аддисона—Бирмера представляет собой заболевание, характеризующееся врожденной неполноценностью железистого аппарата фундального отдела желудка, что выявляется с возрастом в виде преждевременной инволюции желез, продуцирующих гастромукопротеин, необходимый для ассимиляции витамина В12.

Речь идет не об атрофичесском гастрите (gastritis atrophicans), а о гастрической атрофии (atrophia gastrica). Морфологическим субстратом этого своеобразного дистрофического процесса является гнездная, редко диффузная атрофия, поражающая главным образом фундальные железы дна желудка (anadenia ventriculi). Указанные изменения, создающие известные еще патологоанатомам прошлого века «перламутровые пятна», обнаруживаются прижизненно при гастроскопическом исследовании (см. выше) или путем биопсии слизистой желудка.

Заслуживает внимания выдвинутая рядом авторов (Taylor, 1959; Roitt и сотрудники, 1964) концепция об аутоиммунном генезе гастрической атрофии при пернициозной анемии. В пользу этой концепции свидетельствует обнаружение в сыворотке крови у большинства больных пернициозной анемией специфических, временно исчезающих под влиянием кортикостероидов антител по отношению к париетальным и главным клеткам желудочных желез, а также данные иммунофлюоресценции, показавшие наличие антител, фиксированных в цитоплазме обкладочных клеток.

Полагают, что аутоантитела по отношению к желудочным клеткам играют патогенетическую роль в развитии атрофии слизистой желудка и последующих нарушений ее секреторной функции.

Путем микроскопического исследования биопсированной слизистой желудка в последней была обнаружена значительная лимфоидная инфильтрация, что рассматривается как доказательство участия иммунокомпетентных клеток в развязывании органоспецифического аутоиммунного воспалительного процесса с последующей атрофией слизистой желудка.

В этом плане заслуживает внимание частота сочетаний характерной для пернициозной анемии Бирмера гистологической картины атрофии и лимфоидной инфильтрации слизистой желудка с лимфоидным тиреоидитом Хашимото. Более того, у умерших больных анемией Бирмера нередко обнаруживаются (на аутопсии) признаки тиреоидита.

В пользу иммунологической общности анемии Бирмера и тиреоидита Хашимото говорит факт обнаружения антитиреоидных антител в крови больных анемией Бирмера, с другой стороны, антител против обкладочных клеток слизистой желудка у больных с поражением щитовидной железы. По данным Irvine и соавторов (1965), антитела против обкладочных клеток желудка обнаруживаются у 25% больных тиреоидитом Хашимото (противотиреоидные антитела у этих же больных обнаруживаются в 70% случаев).

Представляют интерес и результаты исследований родных больных анемией Бирмера: по данным различных авторов, антитела против обкладочных клеток слизистой желудка и против клеток щитовидной железы, равно как нарушение секреторной и адсорбционной (по отношению к витамину В 12) функции желудка, отмечаются не меньше чем у 20% родных больных пернициозной анемией Бирмера.

Согласно новейшим исследованиям, проведенным с помощью радиодиффузионного метода на 19 больных пернициозной анемией, группой американских исследователей было установлено существование в сыворотке крови у всех больных антител, либо «блокирующих» внутренний фактор, либо связывающих как внутренний фактор (ВФ), так и комплекс ВФ+В12.

По данным ряда авторов (Ardeman a. Chanarin, 1963, и др.), противо-ВФ-антитела обнаруживаются в гамма-глобулиновой фракции (IgG) сыворотки крови у 50—65% больных В12-дефицитной анемией.

Противо-ВФ-антитела обнаружены также в желудочном соке и слюне больных анемией Бирмера.

Антитела обнаруживаются и в крови младенцев (до 3-недельного возраста), родившихся от больных пернициозной анемией матерей, содержавших в крови анти-ВФ-антитела.

При детских формах В12-дефицитных анемий, протекающих с сохранной слизистой желудка, но с нарушенной продукцией внутреннего фактора (см. ниже), антитела по отношению к последнему (противо-ВФ-антитела) обнаруживаются примерно в 40% случаев.

Не обнаруживаются антитела при детской пернициозной анемии, возникающей в связи с нарушенной абсорбцией витамина В 12 на уровне кишечника.

В свете изложенных выше данных глубокий патогенез B12 дефицитной анемии Бирмера представляется в виде аутоиммунного конфликта.

Схематически возникновение нейроанемического (В12-дефицитного) синдрома при болезни Аддисона—Бирмера можно представить следующим образом.

Особого рассмотрения требует вопрос о взаимоотношениях пернициозной анемии и рака желудка. Этот вопрос издавна привлекал к себе внимание исследователей. Уже со времени первых описаний злокачественного малокровия было известно, что это заболевание нередко сочетается со злокачественными новообразованиями желудка.

По данным статистики США (цит. Wintrobe), рак желудка встречается у 12,3% (в 36 случаях из 293) умерших от злокачественного малокровия в возрасте старше 45 лет. По сводным данным, собранным А. В. Мельниковым и Н. С. Тимофеевым, частота рака желудка у больных злокачественным малокровием, установленная на основе клинико-рентгенологических и секционных материалов, составляет 2,5%, т.е. примерно в 8 раз больше, чем среди населения в целом (0,3%). Частота рака желудка у больных пернициозной анемией, по данным тех же авторов, в 2—4 раза превосходит таковую рака желудка у лиц соответствующих возрастов, не страдающих анемией.

Обращает на себя внимание учащение случаев рака желудка у больных пернициозной анемией в последние годы, что следует объяснить удлинением жизни больных (в связи с эффективной Bia-терапией) и прогрессирующей перестройкой слизистой желудка. В большинстве случаев это больные пернициозной анемией, заболевающие раком желудка. Не следует, однако, упускать из виду и возможность того, что рак желудка сам по себе иногда дает картину пернициозной анемии. При этом необязательно, как предполагали некоторые авторы, чтобы рак поразил именно фундальный отдел желудка, хотя локализация опухоли в этом отделе имеет безусловно «отягощающее» значение. По данным С. А. Рейнберга, из 20 больных с сочетанием рака желудка и пернициозной анемии только у 4 опухоль локализовалась в кардиальном и субкардиальном отделах; у 5 была обнаружена опухоль в антральном отделе, у 11 — в теле желудка. Пернициозноанемическая картина крови может развиться при любой локализации рака желудка, сопровождающейся диффузной атрофией слизистой с вовлечением в процесс желез дна желудка. Известны случаи, когда развившаяся пернициозноанемическая картина крови являлась единственным симптомом рака желудка (подобный случай описан нами)1.

Признаками, подозрительными в смысле развития раковой опухоли желудка у больного пернициозной анемией, следует считать, во-первых, изменение типа малокровия с гиперхромного на нормогипохромный, во-вторых, развивающуюся у больного рефрактерность к терапии витамином B12, в-третьих, появление новых симптомов, нехарактерных для пернициозной анемии как таковой: исчезновение аппетита, похудание. Появление указанных симптомов обязывает врача незамедлительно исследовать больного в направлении возможной бластомы желудка.

Следует подчеркнуть, что даже отрицательный результат рентгенологического исследования желудка не может служить гарантией отсутствия опухоли.

Поэтому при наличии даже одних клинико-гематологических симптомов, внушающих обоснованные подозрения на развитие бластомы, необходимо считать показанным оперативное вмешательство — пробную лапаротомию.

Forecast. Печеночная терапия, предложенная в 1926 г., и современное лечение витамином В i2 в корне изменили течение болезни, утратившей свою «злокачественность». Теперь летальный исход злокачественного малокровия, наступающий при явлениях кислородного голодания организма (аноксии) в состоянии комы, представляет большую редкость. Хотя не все симптомы болезни исчезают во время ремиссии, тем не менее стойкая кровяная ремиссия, наступающая в результате систематического приема антианемических препаратов, фактически равносильна практическому выздоровлению. Известны случаи полного и окончательного выздоровления, особенно тех больных, у которых еще не успел развиться нервный синдром.

Treatment. Впервые Minot и Murphy (1926) сообщили об излечении 45 больных злокачественным малокровием при помощи специальной диеты с богатым содержанием сырой телячьей печени. Наиболее активной оказалась нежирная телячья печень, пропущенная дважды через мясорубку и назначаемая больному по 200 г в день за 2 часа до приема пищи.

Большим достижением в терапии пернициозной анемии явилось изготовление эффективных печеночных экстрактов. Из парентерально вводимых экстрактов печени наибольшей известностью пользовался советский камполон, добываемый из печени рогатого скота и выпускаемый в ампулах по 2 мл. В связи с сообщениями об антианемической роли кобальта были созданы печеночные концентраты, обогащенные кобальтом. Подобный советский препарат — антианемин — был с успехом применен в отечественных клиниках для лечения больных пернициозной анемией. Дозировка антианемина — от 2 до 4 мл в мышцу ежедневно до получения гематологической ремиссии. Практика показала, что однократное введение массивной дозы камполона в 12—20 мл (так называемый «камполоновый удар») равносильно по эффекту полному курсу инъекций того же препарата по 2 мл ежедневно.

По данным современных исследований, специфичность действия печеночных препаратов при пернициозной анемии обусловлена содержанием в них витамина кроветворения (В12). Поэтому основой стандартизации антианемических препаратов служит количественное содержание витамина B12 в микрограммах или гаммах на 1 мл. Камполон различных серий содержит от 1,3 до 6 мкг/мл, антианемин — 0,6 мкг/мл витамина B12.

В связи с получением синтетической фолиевой кислоты последняя была использована для лечения пернициозной анемии. Назначаемая per os или парентерально в дозе 30—60 мг и больше (максимально до 120—150 мг pro die), фолиевая кислота вызывает у больного пернициозной анемией быстрое наступление ремиссии. Однако отрицательное свойство фолиевой кислоты заключается в том, что она приводит к повышенному расходованию тканевого витамина B12. По некоторым данным, фолиевая кислота не предотвращает развития фуникулярного миелоза, а при длительном применении даже способствует ему. Поэтому фолиевая кислота при анемии Аддисона—Бирмера не получила применения.

В настоящее время в связи с введением в широкую практику витамина В12 указанные выше средства в лечении пернициозной анемии, применявшиеся на протяжении 25 лет (1925—1950), утратили свое значение.

Наилучший патогенетический эффект при лечении пернициозной анемии достигается от парентерального (внутримышечного, подкожного) применения витамина B12. Следует различать терапию насыщения, или «ударную терапию», проводимую в период обострения, и «терапию поддержания», проводимую в период ремиссии.

Терапия насыщения. Первоначально, исходя из суточной потребности человека в витамине B12, определявшейся в 2—3 мкг, было предложено вводить сравнительно малые дозы витамина B12 — по 15 ? ежедневно или по 30 ? через 1—2 дня. При этом считали, что введение больших доз нецелесообразно ввиду того, что большая часть полученного сверх 30 ? витамина В12 выводится из организма с мочой. Последующими исследованиями, однако, было показано, что В12-связывающая емкость плазмы (зависящая в основном от содержания ??-глобулина) и степень утилизации витамина B12 варьируют в зависимости от потребностей организма в витамине B12, иначе говоря, от степени дефицита витамина B12 в тканях. Нормальное содержание витамина B12 в последних, по данным Ungley, составляет 1000—2000 ? (0,1—0,2 г), из которых половина приходится на долю печени.

По данным Mollin и Ross, при выраженной В12-недостаточности организма, проявляющейся клинически картиной фуникулярного миелоза, после инъекции 1000 ? витамина B12 в организме удерживается 200—300 ?.

Клинический опыт показал, что хотя малые дозы витамина B12 практически приводят к клиническому улучшению и восстановлению нормальных (или близких к нормальным) показателей крови, все же они недостаточны для восстановления тканевых резервов витамина B12. Недонасыщенностъ организма витамином B12 проявляется как в известной неполноценности клинической и гематологической ремиссии (сохранение остаточных явлений глоссита и особенно неврологических явлений, макроцитоз эритроцитов), так и в наклонности к ранним рецидивам болезни. В силу указанных выше причин применение малых доз витамина B12 признано нецелесообразным. С целью ликвидации В12-витаминного дефицита в период обострения пернициозной анемии в настоящее время предложено применять средние— 100—200 ? и большие — 500—1000 ? — дозы витамина B12.

Практически в качестве схемы при обострении пернициозной анемии можно рекомендовать инъекции витамина B12 по 100— 200 ? ежедневно в течение первой недели (до наступления ретикулоцитарного криза) и в дальнейшем через день до наступления гематологической ремиссии. В среднем при продолжительности курса лечения 3—4 недели курсовая доза витамина B12 составляет 1500—3000 ?.

При фуникулярном миелозе показаны более массивные (ударные) дозы витамина B12 — по 500—1000 ? ежедневно или через день в течение 10 дней, а в дальнейшем 1—2 раза в неделю до получения стойкого терапевтического эффекта — исчезновения всех неврологических симптомов.

Положительные результаты — выраженное улучшение у 11 из 12 больных фуникулярным миелозом (причем у 8 больных с восстановлением трудоспособности) — получены Л. И. Яворковским при эндолюбальном введении витамина B12 в дозе 15—200 МКГ с интервалами в 4—10 дней, всего на курс лечения до 840 мкг. Учитывая возможность возникновения осложнений, вплоть до выраженного менингеального синдрома (головная боль, тошнота, ригидность затылка, повышение температуры), следует ограничивать показание к эндолюбальному введению витамина B12 исключительно тяжелыми случаями фуникулярного миелоза. Применявшиеся в недавнем прошлом другие методы лечения фуникулярного миелоза: диатермия позвоночника, сырой свиной желудок в больших дозах (по 300—400 г в день), витамин B1 по 50—100 мг в день — в настоящее время утратили свое значение, за исключением витамина B1, рекомендуемого при неврологических расстройствах, особенно при так называемой полиневритической форме.

Продолжительность курса лечения витамином B12 при фуникулярном миелозе составляет обычно 2 месяца. Курсовая доза витамина B12 — от 10000 до 25000 ?.

Chevallier рекомендовал для получения стойкой ремиссии проводить длительное лечение витамином B12 в массивных дозах (по 500—1000 ? в день) до получения наивысших показателей красной крови (гемоглобин — 100 единиц, эритроциты — свыше 5000000).

В связи с длительным применением массивных доз витамина B12 возникает вопрос о возможности гипервитаминоза B12. Этот вопрос решается отрицательно ввиду быстрого выведения витамина B12 из организма. Накопленный богатый клинический опыт подтверждает практическое отсутствие признаков перенасыщения организма витамином B12 даже при длительном его применении.

Пероральное применение витамина B12 эффективно в сочетании с одновременным приемом желудочного антианемического фактора — гастромукопротеина. Получены благоприятные результаты лечения больных пернициозной анемией путем применения внутрь таблетизированных препаратов, содержащих витамин B12 в сочетании с гастромукопротеином.

В частности, положительные результаты отмечены при использовании отечественного препарата муковит (препарат выпускался в таблетках, содержащих 0,2 г гастромукопротеина из слизистой оболочки пилорического отдела сниного желудка и 200 или 500 мкг витамина B12).

В последние годы появились сообщения о положительных результатах лечения больных пернициозной анемией витамином B12, назначаемым перорально в дозе не менее 300 ? в день без внутреннего фактора. При этом можно рассчитывать на то, что всасывание даже 10% введенного витамина B12, т. е. примерно 30 ?, вполне достаточно для того, чтобы обеспечить наступление гематологической ремиссии.

Предложено также вводить витамин B12 и другими путями: сублингвально и интраназально — в виде капель или путем распыления — в дозе 100—200 мкг ежедневно до наступления гематологической ремиссии с последующей поддерживающей терапией 1—3 раза в неделю.

По нашим наблюдениям, трансформация кроветворения наступает в первые же 24 часа после инъекции витамина B12, а окончательная нормализация костномозгового кроветворения завершается спустя 48—72 часа после введения витамина B12.

Возможность трансформации мегалобластического типа кроветворения в нормобластический решается в свете унитарной теории с точки зрения генеза эритробластов того и другого типа из единой родоначальной клетки. В результате наступающего насыщения костного мозга «фактором созревания эритроцитов» (витамин B12, фолиновая кислота) изменяется направленность развития базофильных эритробластов. Последние в процессе дифференцирующего деления превращаются в клетки нормобластического ряда.

Уже через 24 часа после инъекции витамина B12 происходят радикальные сдвиги в кроветворении, выражающиеся в массовом делении базофильных эритробластов и мегалобластов с дифференциацией последних в новые формы эритробластов — преимущественно мезо- и микрогенерации. Единственным признаком, указывающим на «мегалобластическое прошлое» этих клеток, является диспропорция между высокой степенью гемоглобинизации цитоплазмы и сохранившим еще свою рыхлую структуру ядром. По мере созревания клетки диссоциация в развитии ядра и цитоплазмы сглаживается. Чем ближе клетка к окончательному созреванию, тем больше она приближается к нормобласту. Дальнейшее развитие этих клеток — их обезъядривание, окончательная гемоглобинизация и превращение в эритроциты — совершается по нормобластическому типу, в ускоренном темпе.

Со стороны гранулопоэза наблюдается усиленная регенерация гранулоцитов, особенно эозинофилов, среди которых отмечается резкий сдвиг влево с появлением значительного количества эозинофильных промиелоцитов и миелоцитов. Напротив, среди нейтрофилов отмечается сдвиг вправо с абсолютным преобладанием зрелых форм. Наиболее важным является исчезновение характерных для пернициозной анемии полисегментоядерных нейтрофилов. В этот же период наблюдается восстановление нормальной морфофизиологии гигантских клеток костного мозга и нормального процесса образования тромбоцитов.

Ретикулоцитарный криз наступает на 5—6-й день.

Гематологическая ремиссия определяется следующими показателями: 1) наступление ретикулоцитарной реакции; 2) нормализация костномозгового кроветворения; 3) нормализация периферической крови; 4) восстановление нормального содержания витамина B12 в крови.

Ретикулоцитарная реакция, выражаемая графически в виде кривой, в свою очередь зависит от степени анемии (она обратно пропорциональна исходному количеству эритроцитов) и быстроты ответной реакции костного мозга. Чем быстрее происходит подъем кривой, тем медленнее ее спадение, прерываемое иногда вторым подъемом (в особенности при нерегулярном лечении).

Isaacs и Friedeman предложили формулу, по которой в каждом отдельном случае можно вычислить ожидаемый под влиянием лечения максимальный процент ретикулоцитов:

где R — ожидаемый максимальный процент ретикулоцитов; En — исходное количество эритроцитов в миллионах.

Example. Количество эритроцитов в день начала терапии равнялось 2 500 000.

Непосредственный эффект терапии витамином B12 в смысле пополнения периферической крови вновь образованными эритроцитами начинает сказываться лишь с 5—6-го дня после введения антианемического препарата. Процент гемоглобина возрастает медленнее, чем количество эритроцитов, поэтому цветной показатель в стадии ремиссии обычно снижается и становится меньше единицы (рис. 44). Параллельно с прекращением мегалобластического эритропоэза и восстановлением нормальной картины крови убывают и симптомы повышенного распада эритроцитов: исчезает желтушность покровов, печень и селезенка сокращаются до нормальных размеров, снижается количество пигментов в сыворотке крови, желчи, моче и кале.

Fig. 44.

Динамика показателей крови под воздействием витамина B12.



Клиническая ремиссия выражается в исчезновении всех патологических симптомов, включая анемические, диспепсические, неврологические и глазные. Исключение составляет гистаминоустойчивая ахилия, которая обычно сохраняется и в период ремиссии.

Улучшение общего состояния: прилив сил, исчезновение поносов, падение температуры — наступает обычно раньше исчезновения анемических симптомов. Несколько медленнее ликвидируется глоссит. В редких случаях отмечается и восстановление желудочной секреции. До некоторой степени уменьшаются нервные явления: исчезают парестезии и даже атаксия, восстанавливается глубокая чувствительность, улучшается состояние психики. При тяжелых формах нервные явления малообратимы, что связано с дегенеративными изменениями нервной ткани. Эффективность терапии витамином B12 имеет известный предел, по достижении которого рост количественных показателей крови прекращается. Благодаря более быстрому росту количества эритроцитов по сравнению с повышением гемоглобина цветной показатель снижается до 0,9—0,8, а иногда и ниже, анемия приобретает гипохромный характер. Создается впечатление, что терапия витамином B12, способствуя максимальному использованию железа для построения гемоглобина эритроцитов, приводит к израсходованию его запасов в организме. Развитию гипохромной анемии в этом периоде благоприятствует и пониженное усвоение пищевого железа вследствие ахилии. Поэтому в данный период болезни целесообразно перейти к лечению препаратами железа — Ferrum hydrogenio reductum по 3 г в день (обязательно запивать соляной кислотой) или гемостимулина. Показанием к назначению железа больным пернициозной анемией может служить снижение железа плазмы с повышенных (до 200—300 ?%) в период обострения цифр до субнормальных в период ремиссии. Показателем полезного действия железа в этот период является повышение утилизации радиоактивного железа (Fe59) с 20—40% (перед лечением) до нормы (после лечения витамином B12).

Вопрос о применении гемотрансфузий при пернициозной анемии в каждом случае решается согласно показаниям. Безусловным показанием является пернициозная кома, представляющая угрозу жизни больного вследствие нарастающей гипоксемии.

Несмотря на блестящие достижения в лечении пернициозной анемии, проблема окончательного ее излечения до сих пор остается неразрешенной. Даже в стадии ремиссии при нормальных показателях крови можно обнаружить характерные изменения эритроцитов (анизо-пойкилоцитоз, единичные макроциты) и сдвиг нейтрофилов вправо. Исследование желудочного сока выявляет в большей части случаев перманентную ахилию. Изменения со стороны нервной системы могут прогрессировать даже при отсутствии анемии.

С прекращением введения витамина B12 (в той или иной форме) возникает угроза рецидива болезни. Клинические наблюдения показывают, что рецидивы болезни возникают обычно в срок от 3 до 8 месяцев после прекращения лечения.

В редких случаях рецидивы болезни бывают через несколько лет. Так, у наблюдавшейся нами больной 60 лет рецидив наступил только через 7 (!) лет со времени полного прекращения приема витамина В12.

Терапия поддерживания заключается в назначении профилактического (противорецидивного) приема витамина B12. При этом следует исходить из того, что суточная потребность в нем человека составляет, по наблюдениям разных авторов, от 3 до 5 ?. На основании этих данных можно рекомендовать с целью профилактики рецидива пернициозной анемии вводить больному 2—3 раза в месяц по 100 ? или еженедельно по 50 ??витамина B12 в виде инъекций.

В качестве поддерживающей терапии в состоянии полной клинической и гематологической ремиссии и для профилактики рецидивов могут быть рекомендованы также препараты перорального действия — муковит с наличием или без внутреннего фактора (см. выше).

Prevention. Профилактика обострений пернициозной анемии сводится к систематическому введению витамина B12. Сроки и дозировки устанавливаются индивидуально (см. выше).

Учитывая возрастные особенности (обычно пожилой возраст больных), а также существующий патоморфологический субстрат болезни — атрофический гастрит, рассматриваемый как преканкрозное состояние, необходимо проявлять по отношению к каждому больному пернициозной анемией разумную (не чрезмерную!) онкологическую настороженность. Больные пернициозной анемией подлежат диспансерному наблюдению с обязательным контролем крови и рентгеновским исследованием желудочно-кишечного тракта не реже одного раза в год (при наличии подозрений — чаще).
<< Ahead Next >>
= Go to tutorial content =

БОЛЕЗНЬ АДДИСОНА—БИРМЕРА (ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ МАЛОКРОВИЕ, ПЕРНИЦИОЗНАЯ АНЕМИЯ, В12-ДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ)

  1. ACID B12-DEFICIENT ANEMIA (DIPHYLOBOTRIOSIC PERCIOTIC ANEMIA)
    S. P. Botkin (1884) first suggested the pathogenetic connection of pernicious anemia with wide ribbon invasion (Diphyllobothrium latum). Statistics on the incidence of diphyllobothrias anemia among carriers of a broad tapeworm are very controversial, depending on the different methods of recording diseases. Cited in many manuals as classic data.
  2. B12 deficiency anemia
    Сущность Вп-дефицшпной анемии (В12ЦА) состоит в нарушении образования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) в связи с нехваткой в организме витамина В12 (цианокобаламина), что приводит к нарушению кроветворения, появлению в костном мозге мегалобластов, внутрикостномоз-говому разрушению эритрокариоцитов, снижению количества эритроцитов и гемоглобина, лейкопении, нейтропении и тромбоцитопении, а
  3. PERINTIOUS (FOLIEVO-B12-DEFICIENCY, MEGALOBLASTIC) ANEMIA OF PREGNANT WOMEN
    Under this name, severe pernicious type anemia is described, progressing during pregnancy and resulting in untreated cases of death. Pathogenesis. Pernicious anemia of pregnant women, as a rule, occurs in the IV — V month of pregnancy, that is, during the period when the fetal hematopoiesis in the fetal liver is replaced by normoblastic (E.V. Kravkova, our observations). As already been
  4. B12 - achrestic anemia
    При данной анемии процесс выработки внутреннего антианемического фактора не нарушается, отсутствуют изменения со стороны пищеварительной и нервной систем. Развитие этой анемии связывают с нарушением метаболизма метилкобаломина, в результате чего костный мозг утрачивает способность утилизировать гемопоэтические вещества, возникает мегалобластический эритропоэз. Картина крови, как при В12 и
  5. B12 - FOLIODIVA DEFICIENT ANEMIA
    Описана впервые в середине 19 века. В 1929 г. Кастл показал, что мясо, обработанное желудочным соком, оказывает лечебное действие. Высказал предположение, что в мясе внешний фактор, в соке - внутренний. в 1948 г. открыт витамин В12. В12 нужен для нормального синтеза ДНК кроветворных клеток и клеток, желудочно-кишечного тракта; также участвует в распаде и синтезе некоторых жирных кислот. With
  6. Folic acid deficiency anemia
    Метаболически активной (коферментной) формой фолиевой кислоты является тетрагидрофолевая кислота, необходимая для регуляции образования тимидинмонофосфата, входящего в структуру ДНК, синтеза глутаминовой кислоты, пиримидиновых и пуриновых оснований. The cause of the development of this disease is insufficient intake of folic acid with food (starvation, especially in children
  7. PERINGIOUS (B12-FOLYWATER DEFICIENCY) ANEMIA OF CHILDHOOD
    Пернициозно-анемический синдром в детском возрасте встречается весьма редко. Analysis of the literature and our own observations allows us to identify the following forms of pernicious (B12-folic acid deficiency) anemia of childhood. 1. Нутритивная мегалобластная анемия детей раннего (грудного) возраста. Встречается главным образом у недоношенных детей и у детей, находившихся на искусственном
  8. Iron deficiency anemia is secondary due to blood loss (chronic). Acute post-hemorrhagic anemia
    ICD-10 cipher Iron deficiency anemia secondary due to blood loss (chronic) D50.0 Acute post-hemorrhagic anemia D62 Diagnosis When making a diagnosis Mandatory Level of consciousness, frequency and effectiveness of respiration, pulse, blood pressure, history, thorough physical examination, skin, joints condition Laboratory tests Research: hemoglobin, PTV (PTI), APTTV,
  9. 76. B12 DEFICIENCY ANEMIA
    Pernicious anemia develops due to vitamin B12 deficiency (daily requirement of 1-5 μg). In most cases, combined with fundal gastritis and achlorhydria. Pernicious anemia is an autoimmune disease with the formation of AT to the parietal cells of the stomach or the internal factor of Castle, however, there are B2-deficient anemias of alimentary genesis. Pernicious anemia can be congenital
  10. Hereditary forms of vitamin B12 deficient anemia
    Встречаются редко. Основные причины наследственных форм витамин В|2-дефицитной анемии представлены в табл. 23. Клинически характеризуются типичной картиной мегалобластной анемии с наличием симптоматики поражения желудочно-кишечного тракта и нервной системы. Таблица 23 Причины врожденных (наследственных) форм витамин Вв-дефицитной анемии [LanzkoWsky Р., 2000] I. Нарушение абсорбции
  11. Acquired forms of vitamin B12-deficiency anemia
    There are much more often than hereditary. Causes of acquired vitamin B12-deficient anemias: I. Inadequate intake of vitamin B12. 1. Maternal vitamin B12 deficiency (vegetarianism, pernicious anemia, sprue) leading to vitamin Bt2 deficiency in breast milk — megaloblastic anemia in breastfed children develops at 7–24 months (sometimes at an earlier age). 2
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2016
info@medicine-guidebook.com