the main
about the project
Medicine news
To authors
Licensed books on medicine
<< Ahead Next >>

Diseases of the thyroid gland

Sydney G. Ingbar (Sidney H. Ingbar)



The normal function of the thyroid gland is directed to the secretion of L-thyroxine (T4) and 3,5,3'-triiodo-L-thyronin (T3) - iodinated amino acids, which are active thyroid hormones and affect a variety of metabolic processes (Fig. 324- one). Diseases of the thyroid gland are manifested by qualitative or quantitative changes in the secretion of hormones, an increase in the size of the organ (goiter), or both. The lack of secretion of hormones leads to the development of the syndrome of hypothyroidism, or myxedema, the main feature of which is the reduction of caloric costs (hypometabolism). In contrast, excessive secretion of active hormones causes the appearance of hypermetabolism and other signs of a syndrome called hyperthyroidism, or thyrotoxicosis. The increase in the mass of the thyroid gland (component in an adult in the normal 15-25 g) can be diffuse or focal. Diffuse magnification does not have to be completely symmetrical. Usually the right lobe of the gland increases more than the left. Such an increase may be accompanied by increased, normal or reduced secretion of hormones, which is determined by the cause of the disease. True focal enlargement reflects, as a rule, the presence of tumors, whether benign or malignant. The former sometimes cause hypersecretion of thyroid hormones and hyperthyroidism, whereas this is very rare in malignant tumors. Goiter of any type can lead to compression of the adjacent structures of the neck and mediastinum.





Fig. 324-1. Structural formulas of thyroxine, its precursors and some metabolites.





Embryology, Anatomy and Histology



The human thyroid gland develops in embryogenesis from protrusion of the pharyngeal epithelium and cells of the lateral pharyngeal pockets. Gradually descending along the midline, the germinal thyroid gland forms the thyroid duct, which stretches from the blind opening at the base of the tongue to the isthmus of the gland. In the course of this tract, residues of tissue in the form of the "lingual thyroid gland", thyroid cysts and nodes or structure adjacent to the isthmus of the thyroid gland and called the pyramidal lobe can be preserved. The latter is usually visible only in the case of an increase in the balance of the gland. In some people, the only functioning thyroid tissue may be a "lingual thyroid gland", the secretion of which is either sufficient or insufficient to maintain normal metabolic (euthyroid) status. Aplasia of the thyroid gland and functional insufficiency of ectopic thyroid tissue are the cause of sporadic neonatal hypothyroidism, which is important for health care due to the frequency of occurrence (1 in 4,000-5,000 newborns) and the ability to respond to timely initiated treatment.

The thyroid gland of the fetus acquires the ability to concentrate and organize iodine by about the 10th week of pregnancy. Soon after that, both T4 and thyroid-stimulating hormone (thyrotropin, TSH) can already be detected in the blood, the concentrations of which continuously increase during the second trimester of pregnancy. The increase in T4 level in fetal blood serum is due both to increased secretion of the thyroid gland and the appearance of thyroxin-binding globulin (TSH) in plasma, and an increase in TSH level, reflecting the maturation of the hypothalamus of the fetus and the secretion of thyrotropin-releasing hormone (TRG). Maternal TRG easily penetrates the placenta and, apparently, plays a role in the development of the pituitary-thyroid system of the fetus. On the contrary, maternal TSH does not penetrate through the placenta. T3 appears in the fetal blood later, but also during the II trimester, and its concentration in the blood and amniotic fluid remains low until the onset of the postpartum period. In contrast, the concentration of its analogue (reverse T3, pT3) (see Fig. 324-1) in the blood of the fetus and amniotic fluid exceeds that in the mother’s blood. These differences reflect the qualitative characteristics of the metabolism of the T4 in the fetus, which are discussed below. The low concentration of T3 in the blood of the fetus and amniotic fluid against the background of its high concentration in the mother indicates a minimal transfer of T3 from the mother to the fetus, which is also characteristic of T4. Consequently, the main thyroid hormone produced by the fetus is T4, produced by the fetus’s own thyroid gland. Thus, with the exception of the possible influence of maternal TRG, the pituitary-thyroid axis of the fetus is a functional system independent of that of the mother.

A normal thyroid gland in an adult consists of two lobes connected by an isthmus and is located anteriorly and downward from the cartilage of the larynx. Fibrous septa divide the gland into pseudo-segments, which in turn consist of vesicles, called follicles, or acini, surrounded by a network of capillaries. Normally, the walls of the follicle are lined with cubic epithelial follicular cells. The follicle lumen is filled with a proteinaceous material, called a colloid, which contains a thyroid-specific protein, thyroglobulin, which is responsible for the synthesis and accumulation of T4 and T3. In the thyroid gland there is another population of cells - C-cells. They serve as a source of calcitonin, and their malignant degeneration leads to medullary cancer of the thyroid gland.





Dynamics of thyroid hormones: normal physiology



The term "dynamics of thyroid hormones" means a complex of hormone synthesis processes in the thyroid gland, their transport in the blood, action and metabolism in peripheral tissues, as well as a complex of regulatory mechanisms that determine the normal supply of thyroid hormones to tissues. This section covers the normal physiology and biochemistry of the dynamics of thyroid hormones. Disorders of the processes of transport, action and metabolism are described in the sections on laboratory tests or individual diseases.

Synthesis and secretion of hormones. Synthesis of thyroid hormones depends on the receipt of a sufficient amount of iodine in the thyroid gland - an integral part of active hormones (T4 and T3), intactness of iodine metabolism pathways in the gland and simultaneous synthesis





Fig. 324-2. Diagram of the pathways for the synthesis and secretion of thyroid hormones and the mechanisms of the supra-and intrathyroid regulation of thyroid function.

Thin arrows show the pathways of iodine metabolism; bold arrows - stimulating effects; dotted line - inhibitory effects.

I have also been designated: TRH - thyrotropin-rilnsing hormone, TSH - thyroid-stimulating hormone, and PO - iodide-peroxidase, Prot - thyroid protease, Pept - thyroid peptidase, MIT - monoyodotyrosine, DIT - dinodothyrosin, T4-thyroid, thyroid protein, MIT - monoiodotyrosine, DIT - dinodothyrosine, T4 - thyroid stimulation. , 3 '- triiodothyronine.



normal iodine receptor protein, thyroglobulin. The secretion of a sufficient amount of hormones requires, in turn, both the normal rate of their synthesis and integration with thyroglobulin hydrolysis processes occurring in the gland, as a result of which active hormones are released. Iodine enters the thyroid gland from the blood in the form of inorganic or organic iodide. There are two sources of its receipt: the first is when deiodinating thyroid hormones or iodine-saturated agents that have entered the human body; and the second with food, water, or drugs. Previously, for the population of the continental US, approximately 200 mcg of iodine was considered the norm for food; this was enough to maintain plasma iodide concentration at about 0.5 µg / dL (5 µg / L). However, due to the presence of iodine in some foods and the wide distribution of iodine-containing drugs, vitamin preparations and antiseptics, the average iodine intake increased to 1000 mcg per day, which led to a corresponding increase in plasma iodide concentration. Iodide is extracted from plasma by the thyroid gland, kidneys, as well as by the salivary glands and in the gastrointestinal tract, but since iodide released into the intestinal lumen is reabsorbed, its pure clearance is made only by the thyroid gland and the kidneys. In essence, the thyroid gland and the kidneys compete with each other for plasma iodide. Renal clearance depends mainly on the glomerular filtration rate and is not affected by humoral factors or plasma iodide concentration. Therefore, the kidneys are normally passive participants in this competition. It follows that the ratio between the rate of iodide in the thyroid gland and the rate of its excretion in the urine is determined by the activity of the thyroid gland, and not the kidneys.

The processes of synthesis and secretion of active thyroid hormones can be divided into four successive stages (Fig. 324-2). The first involves the active transport of iodide from plasma into the cell of the thyroid gland and into the lumen of the follicle. The speed of this process exceeds the rate of passive diffusion of iodine from the gland. As a result, the thyroid gland is able to keep the concentration gradient for iodide (the ratio of thyroid gland / plasma concentrations) at a very high level (up to 500 or more under certain conditions). The energy for iodide transport is derived from phosphate bonds and therefore depends on oxidative phosphorylation in iron. The second stage of hormone biosynthesis involves the oxidation of iodide into a more reactive form capable of iodinating tyrosine residues in the thyroglobulin molecule, a glycoprotein with a mole. weighing about 650,000, which is synthesized by cells of the follicles. The oxidation of iodide is carried out by iodide-peroxidase, using hydrogen peroxide, which is formed during oxidative metabolism in iron. Iodization of organic structures occurs at the boundary between the cell and the colloid, where this process is mainly subjected to freshly synthesized thyroglobulin, which enters the lumen of the follicle by exocytosis. As a result, inactive peptide hormone precursors, monoiodotyrosine (MIT) and diiodotyrosine (DIT), are formed in the peptide. Then these iodotyrosines enter into a oxidative condensation reaction, again using peroxidase. This reaction takes place inside the thyroglobulin molecule and leads to the formation of various iodothyronines, including T4 and T3. Although small amounts of thyroglobulin are present in the blood, most of it is stored in the gland for some time, playing the role of a reserve form of thyroid hormones, or prohormone. The release of active hormones into the blood occurs by pinocytosis of the follicular colloid at the apical edge of the cell with the formation of colloidal droplets. This process requires the functioning of microtubules. Colloidal droplets fuse with thyroid lysosomes, forming "phagolysosomes" in which thyroglobulin is hydrolyzed by proteases and peptidases. The final stage consists in the release of free iodothyronines - T4 and T3 - into the blood. The only source of endogenous T4 is the thyroid gland. In contrast, only about 20% of the normal T3 produced from the thyroid gland; the rest of it is formed in non-thyroid tissues by enzymatic cleavage of 5'-iodine from the outer ring of the T molecule. Inactive iodotyrosines released during hydrolysis of thyroglobulin give up their iodine under the action of the intrathyroid enzyme - deiodoase of iodotyrosines. Normally, the iodine released in this way is mainly utilized in the synthesis of hormones, but a small proportion of it is still lost when it enters the bloodstream (“iodine leakage”). Under pathological conditions, this proportion may increase.

The thyroid gland can also concentrate other monovalent anions, such as pertechnetate, which is present in the form of a radioactive isotope — sodium [99mTc] pertechnetate. Unlike iodide, pertechnetate binds very little with organic compounds. Therefore, it is present in the thyroid gland only for a short time. This property, along with its short physical half-life, makes pertechnetate a valuable radionuclide for imaging the thyroid gland using scintillation scanning methods.

The reactions listed above are subject to inhibition by various chemical compounds. They are commonly referred to as goitrogenic substances, because by virtue of their ability to inhibit the synthesis of hormones and indirectly stimulate the secretion of TSH, they cause goiter formation. Some inorganic anions, including perchlorate and thiocyanate, inhibit the mechanism of iodide transport and thereby reduce the availability of the substrate for the formation of hormones. However, the goiters and hypothyroidism developing as a result of this can be prevented or eliminated with sufficiently large doses of iodide, which ensure the supply of the necessary quantities of it to the gland due to simple diffusion. Commonly used antithyroid agents, such as thiourea and mercaptoimidazole derivatives, have a more complex effect on hormone biosynthesis. These substances, as well as some aniline derivatives, inhibit the initial oxidation (organic binding) of iodide, reducing the proportion of DIT formed on MIT and blocking the condensation of iodotyrosines into hormonally active iodgironins. The last reaction is the most sensitive. Thus, the synthesis of hormone-active iodothyronines can be dramatically inhibited under conditions of only a small decrease in the total uptake of iodine by the thyroid gland. In contrast to the effect of monovalent anions, the goitrogenic effect of inhibitors of organic binding of iodine is not overcome by its large quantities. Indeed, some weak goiter-like substances, such as sulfonamides and antipyrine, when administered together with iodide, for some reason become even more active. Acute administration of large doses of iodine itself can also lead to blockade of organic binding and the condensation reaction. Normally, this action (Wolff-Chaykoff effect) is transient, but in some healthy individuals who receive iodine for a long time, there is a constant inhibition of hormone synthesis, accompanied by the development of goiter with hypothyroidism (iodine myxedema) or without it. Most patients with Graves' disease, especially those who have undergone radioiodine therapy or surgery, as well as patients with Hashimoto's disease are extremely sensitive to the blocking effect of iodide, and they develop hypothyroidism during chronic iodide therapy. In the same way, the fetal thyroid gland also detects high sensitivity, and therefore, to avoid goiter hypothyroidism in the fetus, pregnant women should not receive large doses of iodide. Iodide in high doses can inhibit thyroglobulin proteolysis, i.e., the release of hormones. This effect is most pronounced in conditions of hyperfunction of the thyroid gland, and it determines the rapid therapeutic effect of iodides in most patients with hyperthyroidism. Lithium, administered to a number of patients with depressive states in the form of carbonate salt. It has several effects on intrathyroid iodine metabolism, one of which is the inhibition of hormone secretion. Large doses of dexamethasone also inhibit the secretion of hormones and, in combination with iodide, can quickly reduce the severity of thyrotoxicosis.





Transport and metabolism of hormones



Hormone transport. In blood, T4 and T3 are almost completely bound to plasma proteins. In order to reduce the intensity of T4 binding, these proteins are arranged as follows: alpha globulin, called thyroxin- or thyronin-binding globulin (TSH), T4-binding prealbumin (TSPA), and albumin. Because of its high affinity for T4, STG normally is the main determinant of the total plasma binding activity. The interaction between T4 and its binding proteins forms a reversible equilibrium state in which most of the hormone is bound, and a very small proportion of it (normally around 0.03%) free. T3 is slightly associated with TSVA, and less strongly with TSH than T4. As a result, the proportion of free T3 in normal conditions (approximately 0.3%) is 8–10 times higher than that of free T4. Fabrics use only free or unbound hormone. Therefore, the metabolic status correlates more closely with the concentration of the free hormone than with its total concentration in the plasma, and the homeostatic regulation of the thyroid function is also aimed at maintaining the normal concentration of the free and not the total hormone. In addition, the relatively weak binding of T3 causes the insignificance of its contribution to the total concentration of protein-bound hormone iodine in the blood and, possibly, more rapid onset and end of its action. Disturbances in the interaction between thyroid hormones and plasma proteins are of two general types (Table 324-1). In the first case, the axis of the thyroid gland - the pituitary gland is not broken, and the homeostatic regulation of the secretion of thyroid glands



Table 324-1. Classification of various disorders of the interaction of thyroid hormones with plasma proteins

Legend: ST4 - free T4; CT3 - free T3; ИСТ4— индекс свободного Т4; ИСТ3—индекс свободного Т3; ПТ3С—поглощение Т3 смолой; ТСГ—тироксинсвязывающий глобулин.





Таблица 324-2. Условия, сопровождающиеся изменениями концентрации ТСГ



монов сохраняется. В таких условиях нарушение взаимодействия обусловливается изменением связывания тиреоидных гормонов. Например, увеличение уровня ТСГ вначале снижает концентрацию свободного гормона и тем самым уменьшает его доступность для тканей. Затем общая концентрация гормона в сыворотке возрастает до тех пор, пока концентрация свободного гормона не восстановится до нормы. При этом доли свободных Т4 и Т3 снижаются. Увеличение общей концентрации гормона уравновешивает снижение доли свободной его формы и в результате абсолютная концентрация свободного гормона остается нормальной, что определяет и нормальный метаболический статус. При снижении концентрации ТСГ происходят противоположные изменения. Состояния, сопровождающиеся первичными сдвигами в концентрации ТСГ, перечислены в табл. 324-2. Первичные нарушения связывания тиреотропных гормонов происходят при увеличении содержания в плазме и других связывающих белков, а также при появлении патологических связывающих белков. Эти вопросы обсуждаются ниже.

Во втором случае нарушение связывания тиреоидных гормонов обусловлено первичными изменениями их концентрации в крови, как это характерно для гипотиреоза или тиреотоксикоза. При этом нормальная гомеостатическая регуляция секреции тиреоидных гормонов теряется либо из-за нарушения самих регуляторных механизмов, либо потому, что интактные регуляторные механизмы оказываются неспособными преодолеть эффекты какой-либо патологии вне гомеостатической системы. В таких условиях концентрация ТСГ почти не меняется, а концентрация свободного гормона оказывается прямо пропорциональной его общей концентрации. Поскольку гомеостатические механизмы не могут восстановить нормальную концентрацию свободного гормона, первичные нарушения функции щитовидной железы сопровождаются постоянными изменениями концентрации общего и свободного гормона и, следовательно, изменениями метаболического статуса. При таких нарушениях доля свободного гормона меняется в том же направлении, что и поступление гормона в кровь.

Метаболизм гормонов. После своего проникновения в клетку Т4 и Т3 вступают в различные реакции, которые в конце концов приводят к их экскреции или инактивации. Метаболизм тиреоидных гормонов сводится главным образом к последовательному удалению каждого атома йода (монодейодирование) с образованием в конечном счете полностью лишенного йода тиронинового ядра. Дейодированню подвергаются примерно 70% Т4 и Т3. В случае Т4 наибольшую важность имеет 5'-монодейодирование, которое приводит к образованию Т3 (Т3-неогенез). Поскольку около 30% Т4 превращается в Т3 и поскольку Т3 обладает примерно втрое большей метаболической активностью, чем Т4, практически весь метаболический эффект Т4 может быть отнесен на счет образующегося из него Т3. В нормальных условиях Т3-неогенез определяет примерно 80% присутствующего в крови Т3 и его общей продукции; остальное количество непосредственно секретируется щитовидной железой. Поэтому патологические состояния и фармакологические средства, которые нарушают Т3-неогенез, понижают концентрацию Т3 в сыворотке (табл. 324-3). Когда больные с гипофункцией щитовидной железы получают такие дозы синтетического Т4 (левотироксина), которые поддерживают его концентрацию в сыворотке на нормальном или слегка повышенном уровне, в крови создается нормальная или почти нормальная концентра

Таблица 324-3. Состояния, сопровождающиеся снижением периферической конверсии Т4 в Т3



I. Физиологические

Эмбриональный и ранний неонатальный период ? Старческий возраст

Ii. Патологические Голодание

Нарушение питания Системные заболевания Физическая травма Послеоперационный период

Фармакологические средства (пропилтиоурацил, дексаметазон, пропранолол, амиодарон) Рентгеноконтрастные средства (ораграфин, телепак)



ция Т3. Положение о том, что щитовидная железа секретирует сравнительно небольшие количества Т3, неприменимо к состояниям, при которых имеет место автономная гиперфункция щитовидной железы, избыточная ее стимуляция ТТГ или сниженное содержание йода в ней. В таких условиях отношение Т3/Т4 в продуктах секреции щитовидной железы и в крови увеличивается. Кроме того, при сниженной продукции Т4, как это наблюдается на ранних стадиях тиреоидной недостаточности или при дефиците йода, отношение концентраций Т3/Т4 в крови возрастает еще больше в результате срабатывания ауторегуляторного механизма, повышающего эффективность Т3-неогенеза.

Примерно 40% Т4 подвергается монодейодированию в положении 5 внутреннего кольца с образованием 3,3', 5'-трийод-L-тиронина (реверсивный Т3, рТ3). Этот процесс определяет почти всю продукцию рТ3 в организме. Реверсивный Т3 практически не обладает метаболической активностью. Поэтому соотношение между процессами монодейодирования наружного и внутреннего колец детерминирует количество доступного для тканей метаболически активного гормона. Факторы, нарушающие Т3-неогенез, почти всегда увеличивают концентрацию рТ3 в сыворотке. Это увеличение связано не с повышенной продукцией рТ3 из Т4, а с торможением 5'-монодейодирования рТ3, в результате которого образуется 3,3'-дийодтиронин (3,3'-Т3). Иными словами, как снижение конверсии Т4 в Т3, так и снижение деградации рТ3 обусловлено избирательным нарушением 5'-монодейодирования.

Второй главный путь метаболизма Т4, Т3 и их метаболитов заключается в их конъюгировании в основном с глюкуронатом и сульфатом в печени. Эти конъюгаты либо подвергаются дейодированию на месте, либо выделяются в желчь, но размеры энтерогепатического кругооборота у человека неизвестны. Даже в лучшем случае происходит неполная реабсорбция и на долю экскреции Т4, Т3 и их йодсодержащих метаболитов с калом приходится примерно 20% общей элиминации Т4. Небольшая доля Т4 и Т3 (около 20%) подвергается окислительному дезаминированию и декарбоксилированию по боковой цепи аланина с образованием уксуснокислых аналогов — тетрайод- и трийодтироуксусных кислот (тетрак и триак соответственно).

В некоторых условиях изменения скоростей метаболического клиренса Т4 и Т3 определяются в основном сдвигами в накоплении и метаболизме гормонов. Фенобарбитал и фенитоин ускоряют метаболический клиренс тиреоидных гормонов, не увеличивая долю свободных гормонов в крови. Больше того, что касается фенитоина, то он снижает концентрацию общего и свободного Т4. Тем не менее нормальный метаболический статус поддерживается, вероятно, за счет повышения Т3-неогенеза.

Действие гормонов. Тиреоидные гормоны влияют на рост и созревание тканей, общие энергозатраты и кругооборот практически всех субстратов, витаминов и гормонов, включая и сами тиреоидные гормоны. Первичные механизмы возникновения этих эффектов остаются неясными, но, по-видимому, гормоны действуют координирование на уровне клеточного ядра (изменяя экспрессию генома), на уровне митохондрий (влияя на окислительный обмен) и на уровне плазматической мембраны (регулируя поток субстратов и катионов в клетку и из нее).

Регуляция функции щитовидной железы. Функция щитовидной железы регулируется двумя общими механизмами: супратиреоидным и местным интратиреоидным (см. рис. 324-2).

Конечным медиатором супратиреоидной регуляции является тиреотропин (тиреотропный гормон, ТТГ)— гликопротеид, секретируемый базофильными (тиреотрофными) клетками передней доли гипофиза. ТТГ стимулирует гипертрофию и гиперплазию тиреоидных клеток, ускоряет большинство реакций межуточного обмена в щитовидной железе, повышает синтез нуклеиновых кислот и белка (в том числе тиреоглобулина) и активирует все этапы синтеза и секреции тиреоидных гормонов. Эти эффекты ТТГ обусловливаются его связыванием специфическими рецепторами на поверхности фолликулярной клетки и последующей активацией фермента плазматической мембраны — аденилатциклазы. Возрастающая в результате концентрация циклического 3,5'-аденозинмонофосфата (цАМФ) в клетке запускает большинство или все реакции, характерные для действия ТТГ.

Регуляция секреции ТТГ в свою очередь осуществляется двумя противоположными влияниями на тиреотрофную клетку. Тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ)—трипептнд гипоталамического происхождения — стимулирует секрецию и синтез ТТГ, тогда как тиреоидные гормоны непосредственно ингибируют механизм секреции ТТГ и препятствуют действию ТРГ. Таким образом, гомеостатическая регуляция секреции ТТГ осуществляется тиреоидными гормонами по механизму отрицательной обратной связи, причем порог такого обратного ингибирования устанавливается, по-видимому, тиреотропин-рилизинг-гормоном. ТРГ синтезируется в вентромедиальном отделе гипоталамуса, поступает в гипофиз по системе воротного кровообращения этой железы и связывается со специфическими рецепторами на плазматической мембране тиреотрофной клетки. Секрецию ТТГ запускает либо активация аденилатциклазной системы, либо одновременная транслокация внеклеточного кальция в клетку. В какой степени на секрецию ТРГ влияют супрагипоталамические центры (и влияют ли вообще) — неизвестно. Действие тиреоидных гормонов по механизму отрицательной обратной связи, по-видимому, целиком замыкается на уровне тиреотрофиой клетки. Тиреоидные гормоны прямо не влияют на гипоталамическую секрецию ТРГ, но уменьшают число рецепторов ТРГ на тиреотрофной клетке и тем самым нарушают ее реактивность по отношению к ТРГ. Этот эффект тиреоидных гормонов по механизму отрицательной обратной связи опосредуется, очевидно, ингибиторным белком, синтез которого индуцируется связыванием гормонов со специфическими рецепторами в ядре тиреотрофной клетки. Основная роль в действии тиреоидных гормонов на гипофиз принадлежит Т3, как образующемуся здесь же из внутригипофизарного Т4, так и поступающему из пула свободного Т3 плазмы. В какой степени сам Т4 эффективен внутри гипофиза, неясно, но другие факторы модифицируют секрецию ТТГ и ее реакцию на ТРГ. Соматостатин и дофамин являются, по-видимому, физиологическими ингибиторами секреции ТТГ. Эстрогены повышают чувствительность к ТРГ, а глюкокортикоиды снижают эту чувствительность.

Существенное значение имеет и интратиреоидная регуляция функции щитовидной железы. Изменения содержания органического йода в железе каким-то образом вызывают реципрокные сдвиги в активности механизма транспорта йодида в щитовидную железу, а также влияют на рост щитовидной железы, захват аминокислот, метаболизм глюкозы и синтез нуклеиновых кислот в ней. Эти влияния наблюдаются в отсутствие стимуляции ТТГ и поэтому могут быть названы ауторегуляторными, но наиболее важная их роль заключается в модификации реакции на ТТГ (ингибирование при высоком содержании йода и усиление при низком его содержании) путем, вероятно, изменения степени накопления циклического АМФ в отпет на стимулирующее действие ТТГ.





Laboratory tests



Лабораторные тесты на динамику тиреоидных гормонов можно разделить на пять основных групп: прямые тесты на функцию щитовидной железы; тесты на концентрацию и связывание тиреоидных гормонов в крови; метаболические показатели; тесты на гомеостатическую регуляцию тиреоидной функции и различные тесты, не входящие в перечисленные категории.

Прямые тесты на функцию щитовидной железы. Среди всех тестов, предназначенных для оценки тиреоидного статуса, о функции щитовидной железы как таковой говорят только те, которые предполагают введение радиоактивного йода in vivo; чаще всего определяют захват радиоактивного йода (ЗРЙ) щитовидной железой. Десятилетиями для этой цели использовали 131I, но лучше применять 123I, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку. Вводимый изотоп равномерно смешивается с эндогенным йодидом во внеклеточной жидкости, и в равновесных условиях это дает возможность оценить, какой процент йодида, поступающего во внеклеточное пространство и покидающего его в единицу времени, накапливается щитовидной железой. ЗРЙ регистрируют обычно через 24 ч после введения изотопа, когда этот показатель выходит на плато, но при резкой гиперфункции щитовидной железы он может достигать максимума раньше. ЗРЙ меняется обратно пропорционально концентрации йодида в плазме и прямо пропорционально функциональному состоянию щитовидной железы. При обычном уровне потребления йода в США (до 1000 мкг в сутки) значения 24-часового ЗРЙ в норме колеблются в пределах примерно 5— 30% введенной дозы. Поэтому данный тест плохо разграничивает нормальное и гипотиреоидное состояния. Однако значения, выходящие за верхнюю границу нормы, указывают на гиперфункцию щитовидной железы и помогают диагностировать гипертиреоз. ЗРЙ определяют также и при проведении теста на подавление функции щитовидной железы.

Еще более важно определить захват радиоактивного йода (радиойод) в диагностике расстройств, при которых тиреотоксикоз развивается на фоне низких значений ЗРЙ. К ним относятся индуцированный йодом гипертиреоз, искусственно вызванный тиреотоксикоз, а также спонтанно проходящий тиреотоксикоз на почве безболезненного хронического или подострого тиреоидита.

Тесты на концентрацию и связывание тиреоидных гормонов в крови. Определение концентрации одного или обоих тиреоидных гормонов (Т4 и Т3) в сыворотке параллельно с оценкой их связывания служит, как правило, наиболее падежным способом подтверждения диагноза гипер- или гипотиреоза. Для определения концентраций Т4 и Т3, а при наличии соответствующих показаний — и концентрации рТ3 в сыворотке применяют высоко-специфичные и чувствительные радиоиммунологические методы. В норме содержание Т4 составляет 4—12 мкг/дд (40—120 мкг/л), Т3 — 80—100 нг/дл (800—1000 нг/л) и рТ3 — 10—40 нг/дл (100—400 нг/л).

Косвенным показателем концентрации Т4 раньше считали уровень белково-связаниого йода (БСЙ) в сыворотке. В настоящее время уровень БСЙ в сыворотке иногда определяют, чтобы выявить секрецию щитовидной железой необычных йодированных белков, как это бывает при различных формах тиреоидита или при интратиреоидном дефекте процесса биосинтеза.

Как отмечалось в предыдущем разделе, на концентрацию гормона в крови влияет интенсивность его связывания с белками плазмы, а не только скорость его секреции. Однако к стабильным сдвигам концентрации свободного гормона приводят только изменения его секреции. Поскольку такие сдвиги лучше отражают скорость продукции гормона, концентрация свободного гормона обычно теснее коррелирует с метаболическим статусом, чем общая концентрация гормона. Уровень свободного Т4 (СТ4) можно определить методом равновесного диализа сыворотки, в которую добавлены следовые количества меченого Т,. Таким способом определяется процент диализуемого, или свободного, Т4, а произведение получаемой величины на общую концентрацию Т4 и дает уровень СТ4. Однако методика диализа слишком сложна, чтобы применять ее в клинических целях. Гораздо проще выполнить тес г поглощения in vitro, дающий обычно ту же информацию. По этой методике к сыворотке добавляют меченый 'T4 или меченый Т3, а затем инкубируют с нерастворимым веществом, таким как смола или древесный уголь, которое связывает свободный гормон. Процент меченого гормона, поглощенный нерастворимым веществом, меняется обратно пропорционально концентрации незанятых мест на связывающих белках сыворотки и их сродству к данному гормону. Обычно пользуются меченым Т3, а не Т4, так как он менее прочно связывается в сыворотке и, следовательно, дает более высокие, а значит, и более точные величины поглощения (поглощение Т3 смолой, ПТ3С). В большинстве клинических ситуаций значения ПТ3С пропорциональны проценту CТ4 и проценту СТ3. Эта пропорциональность отражает тот факт, что в нормальной сыворотке Т4 и Т3 связываются в основном одними и теми же участками ТСГ. Поэтому изменения связывания, обусловленные избытком или недостатком ТСГ, а также избыточной или недостаточной секрецией Т4, незначительно сказываются на соотношении связывания Т4 и Т3. В таких условиях, следовательно, можно рассчитать индекс свободного Т4 (ИСТ4) и индекс свободного Т3 (ИСТ3), умножив ПТ3С на общую концентрацию соответственно Т4 и Т3, причем эти индексы будут пропорциональны реальному количеству CТ4 и СТ3. (На практике уровни СТ3 и ИСТ3 определяют редко.)

Первичные изменения концентрации ТСГ в плазме (см. табл. 324-2) сопровождаются такими сдвигами ПТ3С, которые приблизительно обратно пропорциональны изменениям содержания Т4 и Т3 в сыворотке. Поэтому ИСТ4 и ИСТ3 остаются нормальными. Напротив, изменения секреции Т4 сопровождаются изменением и процента СТ4 и ПТ3С в том же направлении, что и Содержание 'T4 в сыворотке. В результате СТ4 и ИСТ4 отклоняются от



Таблица 324-4. Состояния, сопровождающиеся эутиреоидной гипертироксинемией



Обозначения :СТ —концентрация свободного Т4; НСТ4— индекс свободного Т4, рассчитанный с учетом результатов теста поглощения Т4 смолой in vitro; ТТГ— базальная концентрация ТТГ в сыворотке и ее реакция на ТРГ; Н — норма. нормы сильнее, чем только процент СТ4 и ПТ3С. Разработаны радиоиммунологические методы прямого определения СТ4; некоторые из них дают надежные результаты при самых разных заболеваниях и могут заменить определения НСТ4 в диагностике тиреотоксикоза и гипотиреоза.

Как отмечалось выше, некоторые состояния характеризуются повышенным связыванием Т4 в плазме крови, причем это обусловлено патологией не ТСГ, а других белков. Поэтому меняется и соотношение между интенсивностью связывания Т4 и Т3. Чаше всего связывание Т4 резко повышено, тогда как связывание Т3 возрастает незначительно или вообще не возрастает. К таким состояниям относится семейная дисальбуминемическая гипертироксинемия (СДГ), наследуемая как аутосомно-доминантный признак. При этом в плазме крови увеличена концентрация варианта альбумина, обладающего очень высоким сродством к Т4. В результате уровень Т4 в сыворотке оказывается резко повышенным, но C'Г4 (в соответствии с сохранением эутиреоидного статуса) остается нормальным. Поскольку ПТ3С не отражает возросшей интенсивности связывания Т4, расчетная величина ИСТ4 значительно возрастает, что нередко приводит к ошибочному диагнозу тиреотоксикоза. Аналогичные сдвиги наблюдаются и при увеличении связывания Т4 преальбумином, а также при появлении в крови больных (обычно с аутоиммунной тиреоидной патологией) антител к Т4.

В перечисленных условиях, когда рост уровня Т4 в сыворотке крови обусловлен повышением его связывания, СТ4 и метаболический статус остаются нормальными Поэтому такие состояния относят к случаям эутиреоидной гипертироксинемии, что означает гипертироксинемию, вызываемую не собственной патологией щитовидной железы (табл. 324-4). Механизмы таких сдвигов разнообразны и в ряде случаев неясны. Неясно также влияние возможного при этом повышения СТ4 на метаболический статус. Однако клиницисты должны знать причины эутиреоидной гипертироксинемии, чтобы не ставить ошибочного диагноза тиреотоксикоза.

Некоторые состояния характеризуются повышенной секрецией Т3, хотя бы но отношению к таковой Т4. В результате содержание Т3 в сыворотке оказывается непропорционально высоким по отношению к обычной концентрации Т4. Это обусловливается, очевидно, гиперфункцией фолликулярных клеток, поскольку наблюдается при всех вариантах гипертиреоза, а также на ранних стадиях тиреоидной недостаточности, когда железа подвергается повышенной стимуляции со стороны ТТГ. В таких условиях концентрация Т3 в сыворотке и расчете ИСТ3 приобретают большее значение для диагностики гипертиреоза, чем соответствующие показатели уровня Т4. Напротив, на ранни х стадиях гипотиреоза концентрация Т3 в сыворотке и ИСТ3 могут оставаться нормальными, несмотря на снижение уровня концентрации Т4 и ИСТ4.

Определение концентрации рТ3 в сыворотке помогает дифференцировать синдром низкого Т3 от собственного гипотиреоза; в первом случае концентрация pТ4 в сыворотке повышена, тогда как во втором она обычно не достигает нормы.

Метаболические показатели. С помощью тестов, относящихся к этой категории, оценивают метаболические эффекты тиреоидных гормонов в периферических тканях. Однако такого рода тесты, сохраняя свое значение для научных исследований, не обладают нужной для рутинного использования чувствительностью, специфичностью и нетрудоемкостью. Регистрация потребления кислорода в условиях покоя (основной обмен, ОО) когда-то служила основой диагностики заболеваний щитовидной железы, но в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Концентрации в сыворотке ММ-изофермента креатинфосфокиназы и, реже, лактатдегидрогеназы и аспартатаминотрансферазы возрастают при гипертиреозе и могут быть несколько сниженными при гипотиреозе. Эти изменения неспецифичны, и регистрировать их нужно лишь для того, чтобы исключить возможность присутствия других заболеваний, сопровождающихся подобными сдвигами. Концентрации тестостеронсвязывающего глобулина (ТеСГ) и ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке зависят от уровня тиреоидных гормонов и поэтому при тиреотоксикозе повышены, но диагностическое значение этих показателей при заболеваниях щитовидной железы не установлено. Для гипотиреоза тиреоидного генеза характерно повышение концентрации холестерина в сыворотке, но снижение его концентрации мало что дает для диагностики тиреотоксикоза. Систолические интервалы, такие как период предызгнания и время развития пульсовой волны, при гипотиреозе удлинены, а при гипертиреозе укорочены. Это имеет значение для мониторинга заместительной тиреоидной терапии у лиц пожилого возраста или у больных с сопутствующей патологией сердца.

Тесты на гомеостатическую регуляцию. В диагностике как явного, так и субклинического гипотиреоза большое значение имеет радиоиммунологическое определение базальной концентрации ТТГ в сыворотке. Субклинический гипотиреоз представляет собой стадию развития заболевания, в течение которой структурные или функциональные причины нарушения синтеза гормонов компенсируются гиперсекрецией ТТГ и активацией щитовидной железы. В норме уровень ТТГ не достигаег 5 мкЕД/мл. При тиреотоксикозе концентрация ТТГ в сыворотке почти всегда снижается и подчас не поддается определению. Это имеет малое диагностическое значение, так как с помощью большинства методов не удается разграничить нормальные и сниженные показатели. У больных с гипертиреозом, вызванным ТТГ, имеется абсолютное или относительное (по сравнению с уровнями СТ4 и СТ3) повышение концентрации ТТГ в сыворотке. Этот редкий синдром обусловливается либо ТТГ-секретирующей аденомой гипофиза, либо резистентностью секреции ТТГ к ингибированию Т4 и Т3 по механизму обратной связи. Определение уровня ТТГ в сыворотке — лучший способ дифференциальной диагностики нелеченого гипотиреоза тиреоидного происхождения (при котором этот уровень всегда повышен) и гипофизарного и гипоталамического гипотиреоза (при котором он обычно не поддается определению или находится в нормальных пределах). Иногда при гипотиреозе гипоталамического или гипофизарного генеза секретируется такая форма ТТГ, которая обладает лишь иммунологической, но не биологической активностью. В этих случаях концентрация ТТГ в сыворотке может быть не снижена, а даже повышена.

С помощью стимуляционноготестастиреотропин-рилизинг-гормоном (ТРГ) оценивают функциональное состояние механизма секреции ТТГ. Этот тест имеет диагностическое значение в различных обстоятельствах. У здоровых людей содержание ТТГ в сыворотке крови начинает увеличиваться через 10 мин после внутривенного введения ТРГ, достигает максимума через 20—45 мин, а затем быстро падает. Природа гипофизарного механизма обратной связи такова, что в условиях нормального функционирования гипоталамо-гипофизарной системы недостаточное воздействие тиреоидных гормонов, особенно Т3, на тиреотрофные клетки приводит к повышению их реакций на ТРГ, а избыток тиреоидных гормонов—к снижению или отсутствию этой реакции. Таким образом, за исключением редких случаев резистентности гипофиза к тиреоидным гормонам (когда реакция обычно нормальна), тиреотоксикоз всегда сопровождается снижением или отсутствием реакции ТТГ на ТРГ. Из-за чрезвычайно высокой чувствительности процессов секреции ТТГ к торможению по механизму обратной связи снижение реакции на ТРГ наблюдается обычно даже у клинически эутиреоидных больных с автономно функционирующими токсическими аденомами или токсическими многоузловыми зобами, а также, вероятно, у некоторых больных с эутиреоидной болезнью Грейвса. Кроме того, реакция на ТРГ часто снижается у лиц пожилого возраста, особенно мужчин. Несмотря на эти исключения, снижение или отсутствие реакции на ТРГ служит надежным подтверждением диагноза тиреотоксикоза. Меньшее значение тест с ТРГ имеет в диагностике гипотиреоза. У больных с первичным гипотиреозом реакция на ТРГ повышена, но степень этого повышения обычно пропорциональна степени увеличения базального уровня ТТГ в сыворотке крови. У некоторых больных с гипофизарным гипотиреозом реакция снижена, а у некоторых с недостаточностью ТРГ вследствие поражения гипоталамуса остается почти нормальной, но такие предсказуемые реакции наблюдаются не всегда. Далее, почти у 25% больных с гипотиреозом, обусловленным патологией гипоталамо-гипофизарной оси, базальные концентрации ТТГ нормальны или лишь слегка повышены, а реакция на ТРГ оказывается усиленной.

Супрессивный тест на состояние щитовидной железы применяют для того, чтобы проверить сохранность гомеостатических механизмов регуляции тиреоидной функции. В норме экзогенный тиреоидный гормон подавляет секрецию ТТГ гипофизом, что приводит к уменьшению ЗРЙ щитовидной железой. Так как обычно используют лиотиронин (100 мкг в день на протяжении 10 дней), возникающее снижение уровня Т4 в сыворотке, равно как и ЗРЙ, может служить показателем степени подавления. Нормальная реакция заключается в снижении ЗРЙ не менее чем на 50% от исходного уровня и в падении концентрации T4 в сыворотке до нижней границы нормы или еще ниже. При гипертиреозе независимо от его причины супрессивный тест всегда нарушен. Это указывает либо на автономию функции щитовидной железы, либо на присутствие необычного ее стимулятора, либо на непрекращающуюся гиперсекрецию ТТГ. С другой стороны, нормальные результаты супрессивного теста исключают диагноз гипертиреоза. Однако нарушения этого теста не патогномоничны для гипертиреоза, так как при болезни Грейвса они сохраняются и после ликвидации гипертиреоза, имеются почти у 50% эутиреоидных больных с офтальмопатией Грейвса, а также у внешне эутиреоидных больных, у которых автономная гиперфункционирующая аденома подавляет функцию остальной части щитовидной железы.

Из-за возможности возникновения нежелательных эффектов экзогенных тиреоидных гормонов улиц пожилого возраста, а также у больных с сердечно-сосудистой патологией и почти полного отсутствия таких побочных эффектов при проведении теста с ТРГ последний практически вытеснил супрессивный тиреоидный тест при диагностике гипертиреоза.

Прочие тесты. Для выяснения характера тиреоидной патологии или для планирования лечебных мероприятий применяют различные тесты, которые дают представление не о самой функции щитовидной железы, а о других процессах. Например, в сыворотке большинства взрослых больных с тиреоидитом Хашимото, а также у многих больных с первичным тиреопривным гипотиреозом или болезнью Грейвса обнаруживаются высокие титры антител к микросомальному тиреоидному антигену или к тиреоглобулину. При болезни Грейвса в сыворотке присутствуют и антитела к рецепторам ТТГ на плазматической мембране тиреоцитов. Как правило, эти антитела обладают способностью ингибировать рецепторное связывание ТТГ (иммуноглобулины, ингибирующие связывание тиреотропина, TBII) и стимулировать продукцию циклического АМФ клетками щитовидной железы (тиреостимулирующие иммуноглобулины, ТСИ). Клиническое значение определений TBII и ТСИ связано с тем, что их исчезновение из сыворотки в ходе антитиреоидной терапии указывает на вероятность длительной ремиссии гипертиреоза после отмены лечения. У некоторых больных аналогичные антитела не обладают стимулирующим действием на щитовидную железу, а лишь блокируют ее реакцию на эндогенный ТТГ, вызывая гипотиреоз без зоба. Как стимулирующие, так и блокирующие антитела к рецепторам ТТГ способны проходить через плаценту и обусловливать соответственно транзиторный гипертиреоз (неонатальная болезнь Грейвса) или гипотиреоз у новорожденных.

У некоторых больных, чаще всего с аутоиммунной тиреоидной патологией, в сыворотке появляются антитела к Т3 или Т4 или к обоим сразу. Радиоиммунологическое определение концентрации этих гормонов в таких случаях может давать искаженные результаты, так как эндогенные антитела конкурируют с экзогенными за связывание добавляемого меченого лиганда. В зависимости от используемого метода радиоиммунологического анализа результаты могут быть как резко завышенными, так и сильно заниженными. Истинная же концентрация гормонов, измеряемая в экстрактах сыворотки, оказывается повышенной из-за наличия дополнительных участков связывания, обеспечиваемых антителами, но гормон, связанный с антителом, не обладает метаболическим эффектом. При наличии антител к Т3, что чаще всего имеет место, показатели ПТ3С снижены, поскольку эндогенные антитела конкурируют со смолой за связывание добавляемого меченого Т3. Присутствие таких антител можно установить путем добавления к сыворотке меченого гормона, отделения иммуноглобулинов от других сывороточных белков любым из существующих методов и доказательством наличия метки в иммуноглобулинах.

Наряду с другими заболеваниями щитовидной железы дифференцированные раки этой ткани сопровождаются секрецией в кровь тиреоглобулина. Поэтому определение концентрации тиреоглобулина в сыворотке радиоиммунологическим способом имеет значение не столько для первичной диагностики рака щитовидной железы, сколько для оценки адекватности назначенного лечения и слежения за рецидивом или диссеминацией процесса. У больных с тиреотоксикозом сниженные уровни тиреоглобулина в сыворотке в сочетании с низкими показателями ЗРЙ указывают на искусственный тиреотоксикоз.

Получение изображения щитовидной железы путем ее сц и нт и сканирования позволяет локализовать места накопления раднойода или 99mТс-пертехнетата натрия. Эта методика дает возможность определить участки повышенной или сниженной функции и в тиреоидной ткани, а также выявить загрудинный зоб, эктопическую тиреоидную ткань, полуагенезию щитовидной железы и функционирующие метастазы рака этого органа. Ультразвуковое исследование щитовидной железы в свою очередь помогает дифференцировать кистозные образования от других солидных узлов. Поскольку ультразвуковое сканирование позволяет точно определять размеры щитовидной железы, является неинвазивным и, по-видимому, безвредным методом, его можно проводить повторно для оценки временной динамики размеров как всей железы, так и отдельных узлов в ней в ходе лечения или без него.



Синдром эутиреоидной патологии



Тяжелые заболевания, физические травмы или психические стрессы могут вызывать изменения динамики тиреоидных гормонов, обусловливая такое сочетание тиреоидных показателей, которое обозначают как синдром эутиреоидной патологии (СЭП). К изменениям, регистрируемым при СЭП, относятся сдвиги в периферическом транспорте и метаболизме тиреоидных гормонов, в регуляции секреции ТТГ, а в некоторых случаях и в функции самой щитовидной железы. Действуя порознь или вместе, эти сдвиги приводят к таким изменениям концентрации тиреоидных гормонов, как общих, так и свободных, которые позволяют выделить несколько вариантов СЭП. В силу распространенности разнообразных болезней среди населения и неспецифичности нарушений, вызываемых СЭП, последний служит, вероятно, более частой причиной изменений концентрации тиреоидных гормонов, чем сами заболевания щитовидной железы.

Вариант СЭП с нормальным уровнем Т4. Постоянным признаком СЭП служит сниженная продукция Т3 из-за торможения периферического 5'-монодейоднрования Т4. Это проявляется снижением общей концентрации Т3 в сыворотке крови, которое зависит от тяжести заболевания, У больных в состоянии средней тяжести общая концентрация Т4 в сыворотке остается в пределах нормальных колебаний. Дополнительным признаком служит снижение интенсивности белкового связывания, проявляющееся больше для Т4, чем для Т3. Вследствие этого значения ПТ3С оказываются умеренно повышенными, а процент СТ4 возрастает соответственно в большей степени. В результате значения индекса свободного Т4 (ИСТ4) и концентрация свободного 'T4 (СТ4) часто превышают норму. Концентрация рТ3 в сыворотке увеличивается благодаря снижению его клиренса из плазмы (вследствие торможения 5'-монодейодирования). Клиренс Т4 из плазмы возрастает, по-видимому, из-за снижения его связывания, а это в условиях нормальной концентрации Т4 указывает на ускорение общей деградации и продукции Т4. Скорость продукции Т3 снижена, а рТ3 — нормальна. Концентрация ТТГ в сыворотке и реакция ТТГ на ТРГ остаются, как правило, нормальными, хотя могут и превышать норму, возвращаясь к ней по мере выздоровления больного. Несмотря на снижение концентрации Т3 в сыворотке, этот вариант СЭП следует отличать от собственно тиреоидной патологии как потому, что уровни Т4 и ТТГ остаются нормальными, так и потому, что содержание Т3 в сыворотке крови ни в коем случае не дает оснований для диагностики гипотиреоза.

Вариант СЭП с низким уровнем Т4. У больных в более тяжелом состоянии скорость продукции Т3 и концентрация общего и свободного Т3 в сыворотке крови снижаются еще больше и нарастают нарушения связывания гормонов. В результате концентрация Т4 в сыворотке падает до гипотиреоидного уровня, и иногда очень значительно. Это лишь отчасти объясняется снижением связывания Т4, поскольку зачастую снижен и уровень СТ4. Вероятно, происходит уменьшение продукции Т4, что отмечается у очень тяжелых больных. Снижение продукции Т4 обусловливается, по-видимому, уменьшением секреции ТТГ. При использовании обычных методов определения концентрация ТТГ в сыворотке кажется нормальной, но с помощью высокочувствительных методов обнаруживается ее снижение, причем реакция ТТГ на ТРГ может уменьшаться. Таким образом, при данном варианте СЭП в свете низких концентраций общих и свободных Т4 и Т3 в сыворотке имеет место неадекватно низкая секреция ТТГ. Причина этого неизвестна, но можно предположить диагноз органического гипофизарного гипотиреоза. Скорость продукции рТ3 снижена из-за дефицита предшественника — Т4; тем не менее концентрация рТ3 в сыворотке из-за замедления его распада повышена, и это служит важным признаком СЭП, отличающим его от гипофизарного гипотиреоза, при котором уровень рТ3 в сыворотке снижен. У больных с первичным гипотиреозом и сопутствующими заболеваниями концентрация ТТГ в сыворотке остается высокой, хотя обычно и ниже, чем в отсутствие тяжелых сопутствующих болезней.

Вариант СЭП с высоким уровнем Т4. Необычный вариант СЭП (примерно у 1% больных) характеризуется повышением концентрации общего и свободного Т4 в сыворотке крови при острых заболеваниях и ее нормализацией после выздоровления. Этот вариант чаще всего наблюдается у пожилых женщин, многие из которых пользуются йодсодержащими лекарственными средствами. Его путают в основном с синдромом «Т4-токсикоза» в тех случаях, когда заболевание накладывается на истинный тиреотоксикоз, обусловливая высокую концентрацию Т4 в сыворотке и нормальную концентрацию Т4. В последнем случае, однако, отмечаются более высокий уровень рТ3, более высокие значения общего Т3 и ИСТ, и снижение реакции на ТРГ.

Нарушения связывания гормонов при СЭП. Снижение связывания Т4 и в меньшей степени Т3, наблюдаемое при СЭП, обусловливается множеством факторов. Тяжелые болезни сопровождаются снижением синтеза ТСПА и уменьшением его концентрации в сыворотке крови, но пока неясно, в какой степени это определяет снижение связывания Т4. У лиц с хроническими заболеваниями концентрация ТСГ в сыворотке ниже нормы. В таких случаях это, несомненно, важный фактор. Однако чаще всего степень снижения связывания Т4 не удается объяснить уменьшением уровней ТСПА и ТСГ в сыворотке и приходится допускать существование какого-то ингибитора гормонального связывания. Его природа неизвестна, но эту роль можно было отвести одной или нескольким жирным кислотам, которые могли бы также снижать конверсию Т4 в Т3.

Значение СЭП заключается в том. что возникающие изменения концентрации тиреоидных гормонов в крови не следует путать с таковыми при собственно тиреоидных или гипофизарных заболеваниях. Снижается ли при СЭП метаболическое воздействие тиреоидных гормонов на периферические ткани, является ли этот синдром благоприятной или неблагоприятной реакцией на болезнь и может ли лечение тиреоидными гормонами принести пользу некоторым больным — все эти вопросы остаются открытыми.



Простой (нетоксический) зоб



Термин «эндемический» зоб предполагает существование этиологического фактора или факторов, общих для данного географического региона. Этим термином обозначают диффузное или очаговое увеличение щитовидной железы, встречающееся более чем у 10% населения. Когда говорят о спорадическом зобе, то подразумевают, что зоб развивается у жителей неэндемичных районов в результате действия фактора, который не затрагивает широкие слои населения. Поскольку эти термины не определяют и не разграничивают причин зоба и поскольку и в эндемичных, и в неэндемичных районах увеличение щитовидной железы может иметь разнообразные причины, целесообразно применять. общий термин, такой как «простой», или «нетоксический», зоб. Эту всеобъемлющую группу заболеваний можно подразделять дальше в зависимости от этиологических факторов, которые выявляются с помощью объективных методов исследования. Простой, или нетоксический, зоб можно определить как любое увеличение щитовидной железы, не связанное с воспалительным или неопластическим процессом в ней и не сопровождающееся вначале ни тиреотоксикозом, ни микседемой.

Etiology and pathogenesis. Иногда можно установить причину нарушения синтеза тиреоидных гормонов при простом зобе, как в случаях недостаточности йода, приема с пищей зобогенных веществ или наличия дефекта в биосинтетических реакциях, но гораздо чаще причина зоба остается неясной. Однако, какова бы ни была его причина, клинические проявления, как принято считать, имеют общий патофизиологический механизм. Простой зоб возникает тогда, когда один или несколько факторов нарушают способность щитовидной железы секретировать достаточное для удовлетворения потребностей периферических тканей количество активных гормонов. Хотя такое представление предполагает повышение секреции ТТГ, его концентрация в сыворотке крови больных с доказанным простым зобом сохраняется, как правило, на нормальном уровне. Следовательно, можно допустить существование и каких-то других механизмов образования зоба. Нельзя забывать и о том, что снижение содержания органического йода в щитовидной железе, сопровождающееся нарушением синтеза гормонов, увеличивает чувствительность тиреоидной структуры и функции к нормальному уровню ТТГ. Возникающее в результате увеличение функционирующей массы и активности тиреоидных клеток компенсирует легкое нарушение синтеза гормона, и у больного сохраняется нормальный обмен, хотя и образуется зоб. При более тяжелом нарушении синтеза гормонов включается компенсаторный механизм гиперсекреции ТТГ, но и в этом случае не удается преодолеть имеющееся нарушение, и у больного развивается как зоб, так и гипотиреоз. Таким образом, в патогенетическом смысле между простым зобом и зобным гипотиреозом нельзя провести четкой границы. Отдельные причины простого зоба могут приводить или не приводить к гипотиреозу (табл. 324-5). У многих больных ведущим патогенетическим фактором служит нарушение йодирования тиреоглобулина. Предложена и концепция, согласно которой зоб вызывают антитела, стимулирующие только рост, но не функцию щитовидной железы. Однако эта концепция еще не имеет окончательных доказательств.

Pathomorphology. Гистологическая картина щитовидной железы при простом зобе зависит от тяжести основного нарушения и стадии заболевания, на которой проводится исследование. На начальных стадиях в железе обнаруживают равномерную гипертрофию и гиперплазию клеток, а также повышенную васкуляризацию. Если причины заболевания не устранены или имеют место повторяющиеся ухудшения и ремиссии, равномерность структурных изменений щитовидной железы теряется. Иногда в большей части железы выявляется относительно равномерная инволюция или гиперинволюция с накоплением коллоида. Чаще же такие участки разделяются очагами гиперплазии. Гиперпластические или инволюирующие очаги могут окружаться фиброзной тканью, что приводит к формированию узлов. Иногда они напоминают истинные новообразования (аденомы). Могут встречаться участки кровоизлияний и неравномерной кальцификации. Многоузловая стадия почти всегда завершается появлением функциональной автономности. Действительно, гетерогенность структуры и функции, а также большая или меньшая степень функциональной автономности являются отличительными признаками далеко зашедшего заболевания. В результате может развиться спонтанный (многоузловой токсический зоб) или индуцированный большими количествами йода (феномен «йод-базедов») гипертиреоз.



Таблица 324-5. Причины гипотериоза

I. Тиреоидные Тиреопривный

Врожденный дефект развития

Первичный идиопатический

После удаления или разрушения (радиойод, хирургическая операция)

Пострадиационный (лимфома) Зобный

Наследственные нарушения биосинтеза

Передача от матери (йодиды, антитиреоидные средства)

Йодная недостаточность

Лекарственный (р-аминосалициловая кислота, йодиды, фенилбутазон)

Хронический тиреоидит (болезнь Хашимото)

Ii. Супратиреоидные (трофопривные) Гипофизарный Гипоталамический

Iii. Самоизлечивающиеся

После отмены супрессивной тиреоидной терапии

Подострый тиреоидит и хронический тиреоидит с транзиторным гипотиреозом

(обычно после фазы тиреотоксикоза)





Clinical manifestations. Клинически простой зоб проявляется лишь увеличением размеров щитовидной железы, так как метаболический статус остается нормальным. При зобном гипотиреозе симптомы, связанные с увеличением щитовидной железы, сосуществуют с признаками и симптомами гормональной недостаточности. Механические последствия характеризуются сдавлением и смещением трахеи или пищевода, что сопровождается иногда симптомами обструкции, если зоб имеет достаточно большие размеры. При крупных загрудинных зобах может возникать верхняя обструкция органов средостения. Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона); при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Сдавление возвратного гортанного нерва, обусловливающее хриплость голоса, при простом зобе наблюдается редко и позволяет заподозрить опухоль. Внезапное кровоизлияние в узел вызывает появление на шее болезненной припухлости и усиливает симптомы сдавления. При длительно существующем многоузловом зобе бывают случаи гипертиреоза (токсический многоузловой зоб). И при эндемическом, и при спорадическом многоузловом зобе потребление чрезмерных количеств йодида может привести к развитию тиреотоксикоза (феномен «йод-базедов»).

В географических регионах с тяжелой йодной недостаточностью зобное увеличение щитовидной железы часто сопровождается той или иной степенью гипотиреоза. Во многих странах с широким распространением зоба среди детей страдающих зобом родителей увеличена частота кретинизма. Хотя йодная недостаточность наверняка является необходимым фактором в этиологии эндемического зоба, его распространенность в разных регионах с йодной недостаточностью одинаковой тяжести в значительной степени различается. В таких случаях предполагается существенная дополнительная роль зобогенных веществ. содержащихся в пище и воде. В некоторых районах количество этих веществ может быть достаточно большим, чтобы вызывать зоб даже в отсутствие йодной недостаточности.

Diagnostics. Диагноз простого зоба требует, во-первых, доказательства наличия у больного эутиреоидного состояния и. во-вторых, доказательства нормальных концентраций Т4 и Т3 в сыворотке крови. Первое затруднено потому, что тиреотоксикоз иногда протекает скрыто или атипично, особенно у лиц пожилого возраста (см. раздел «Токсический многоузловой зоб»); второе же — потому, что концентрации T4 и особенно Т3 в сыворотке могут находиться у верхней границы нормальных значений. Кроме того, возрастное снижение концентрации Т3 в сыворотке даже у эутиреоидных лиц усложняет интерпретацию результатов определения уровня гормонов. ЗРЙ обычно остается нормальным, но в условиях йодной недостаточности или при наличии дефекта биосинтеза может и увеличиваться. Исключить тиреотоксикоз трудно еще и потому, что длительно существующий многоузловой зоб часто сопровождается автономизацией функции щитовидной железы с соответствующим снижением реакции на ТРГ. Дифференциальный диагноз между нетоксическим зобом и болезнью Хашимото облегчается тем, что при первом в щитовидной железе гораздо чаще имеются множественные узлы, а при второй в сыворотке крови обнаруживаются высокие титры антител к микросомальному тиреоидному антигену или тиреоглобулину. В некоторых случаях один из узлов становится столь большим, что заставляет заподозрить рак. Это относится к случаям быстрого увеличения узла, вызванного кровоизлиянием, и потери способности накапливать йод или пертехнетат.

Treatment. Прежде всего необходимо уменьшить размер зоба либо путем ослабления влияния внешних причин нарушения гормонообразования, либо с помощью введения достаточных для ингибирования секреции ТТТ количеств экзогенного тиреоидного гормона и тем самым создать для щитовидной железы условия почти полного покоя. При расстройствах, характеризующихся снижением запасов йодида в щитовидной железе, таких как йодная недостаточность или нарушение тиреоидного йодидконцентрирующего механизма, эффективными могут быть небольшие дозы йодида. Иногда удается исключить действие какого-либо известного зобогенного вещества. Чаще всего, однако, природа этиологического фактора остается неясной и приходится прибегать к супрессивной тиреоидной терапии. Для этой цели применяют натриевую соль L-тироксина (левотироксин). У лиц молодого возраста с ранней ди4)фузной стадией простого зоба лечение начинают со 100 мкг левотироксина в день и на протяжении месяца и доводят дозу до максимальной — 150— 200 мкг в день. Адекватность супрессии можно оценить путем определения ЗРЙ, который должен составлять менее 5% введенной дозы за 24 ч. Меньшее снижение ЗРЙ указывает на частичную супрессию, что отражает наличие автономных очагов, выявляемых при сканировании. У лиц пожилого возраста или при длительно существующем многоузловом зобе перед началом лечения левотироксином следует проводить стимуляционный тест с ТРГ для выяснения наличия или отсутствия выраженной функциональной автономности. Если снижение или отсутствие реакции ТТГ на ТРГ указывает на наличие такой автономности. то супрессивная терапия левотироксином противопоказана, поскольку у этих больных уже есть или позднее разовьется тиреотоксикоз. В таких случаях следует рассмотреть возможность разрушения автономных очагов радиойодом (см. ниже раздел «Токсический многоузловой зоб»). С другой стороны, если реакция ТТГ на ТРГ нормальна, что исключает наличие выраженной функциональной автономности, то лечение левотироксином можно начинать. У лиц пожилого возраста начальная доза не должна превышать 50 мкг в день. Дозу постепенно увеличивают, причем цель заключается в частичном, а не полном подавлении ЗРЙ. Перед началом лечения целесообразно провести сканирование и но возможности повторять определения ЗРЙ и сканирование (на фоне подавления) у всех больных, получающих супрессивную терапию тиреоидными гормонами.

Приводимые в литературе результаты лечения широко варьируют. Общепризнано, что ранний диффузный гиперпластический зоб хорошо поддается терапии, уменьшаясь или исчезая в течение 3—6 мес. Опыт автора говорит о том, что больные с поздними, узловыми стадиями зоба хуже поддаются лечению, причем значительное уменьшение размеров железы достигается лишь примерно у 30% из них. Однако у остальных больных супрессивная терапия может предупреждать дальнейший рост щитовидной железы. Межузловая ткань регрессирует чаще, чем сами узлы. Поэтому в процессе лечения последние могут становиться более явными. После достижения максимальной регрессии зоба супрессивное лечение можно длительное время продолжать, снижать дозу или иногда даже периодически отменять. При этом у одних больных эффект сохраняется, но у других зоб рецидивирует.

Последние требуют возобновления супрессивной терапии и проведения ее неопределенно долгое время.

В районах эндемии йодной недостаточности размеры и распространенность зоба, а также частоту кретинизма можно снизить, обеспечив население йодированной солью или водой или периодическими инъекциями йодированного масла.

Хирургическое лечение простого зоба с физиологической точки зрения неоправданно, но иногда к нему приходится прибегать для снятия обструктивных симптомов, особенно если они сохраняются на фоне настойчивой консервативной терапии. У некоторых больных с подозрением на рак может потребоваться хирургическое исследование узлового зоба. Однако представление о том, что субтотальная резекция многоузлового зоба является эффективной мерой профилактики развития рака щитовидной железы, необоснованно. Если по каким-либо причинам все же производят субтотальную тиреоидэктомию, то для профилактики регенеративной гиперплазии и дальнейшего рецидива зоба следует применять левотироксин в обычной дозе 150 мкг в день.



Hypothyroidism



Гипотиреоз может быть следствием любого из разнообразных структурных или функциональных дефектов, которые приводят к недостаточному синтезу тиреоидных гормонов. Гипотиреоз, существующий с рождения и обусловливающий нарушения развития, называется кретинизмом. Термином «микседем а» обозначают тяжелый гипотиреоз, при котором имеет место накопление гидрофильных мукополисахаридов в базальных слоях кожи и других тканях, что приводит к одутловатости лица и тестообразной консистенции кожи.

Etiology and pathogenesis. Этиологическая классификация причин гипотиреоза приведена в табл. 324-5. Вообще говоря, в основе примерно 95% случаев гипотиреоза лежат различные тиреоидные причины, и лишь 5% или менее имеют супратиреоидное происхождение. При тиреопривном гипотиреозе недостаточный синтез тиреоидных гормонов объясняется отсутствием ткани щитовидной железы, которое не может быть компенсировано даже максимальной тиреотропной стимуляцией какого-либо ее остатка. Чаще всего причиной тиреопривного гипотиреоза служит хирургическое или радиоизотопное (радиойод) удаление щитовидной железы, применяемое при лечении болезни Грейвса. Тиреопривный гипотиреоз встречается и как первичной идиопатический феномен. Первичный гипотиреоз часто развивается на фоне появления в крови антитиреоидных антител и в некоторых случаях обусловливается антителами, блокирующими рецепторы ТТГ. Такой гипотиреоз может существовать одновременно с другими заболеваниями, при которых обнаруживаются антитела в крови. К ним относятся пернициозная анемия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, синдром Шегрена и хронический гепатит. Кроме того, гипотиреоз может быть одним из проявлений полигландулярной эндокринной недостаточности, при которой антитела вызывают ту или иную степень недостаточности функций щитовидной, надпочечниковых, околощитовидных и половых желез (см. гл. 334). Все эти заболевания, включая изолированный первичный гипотиреоз, характеризуются повышенной частотой встречаемости отдельных гаплотипов HLA и могут по-разному отражать нарушение иммунной регуляции в организме. Наконец, недостаточность функции щитовидной железы может быть связана с пороками развития, что обусловливает спорадический незобный кретинизм или ювенильный гипотиреоз. Спонтанно проходящие (самоизлечивающиеся) периоды гипотиреоза часто наблюдаются в динамике подострого тиреоидита и при синдроме «безболезненного тиреоидита»; обычно эти периоды приходят на смену транзиторному тиреотоксикозу. При острой отмене длительной супрессивной терапии больные, которые по сути должны оставаться эутиреоидными, из-за продолжающегося выпадения тиреотропной стимуляции на протяжении нескольких недель испытывают симптомы гипофункции щитовидной железы.

Нарушение способности синтезировать нужные количества тиреоидных гормонов приводит к гиперсекреции ТТГ и появлению зоба. Если эта компенсаторная реакция оказывается недостаточной, развивается зобный гипотиреоз. Наиболее частой причиной зобного гипотиреоза в Северной Америке служит болезнь Хашимото, при которой нередко имеет место нарушение органического связывания йода и секреции йодированных белков. Зоб, индуцируемый йодидом, с гипотиреозом или без него развивается, по-видимому, вследствие имеющегося нарушения механизма органического связывания, что определяет персистенцию эффекта Вольффа—Чайкоффа. Особенно восприимчивы к индуцируемому йодидом зобу лица с болезнью Грейвса (чаще после лечения радиойодом) и болезнью Хашимото, а также здоровые плоды. Учитывая восприимчивость щитовидной железы плода к йодиду, в результате чего развиваются зоб и гипотиреоз, во время беременности не следует назначать большие дозы йода. Более редкой причиной зобного гипотиреоза служат наследственные дефекты биосинтеза гормонов и прием средств, нарушающих биосинтез, таких как р-аминосалициловая кислота и карбонат лития. Наконец, в районах с недостаточностью йода в окружающей среде зобный кретинизм и гипотиреоз встречаются как эндемические заболевания. По мере развития как тиреопривного, так и зобного гипотиреоза наблюдается стадия снижения резервов щитовидной железы.

При гипотиреозе супратиреоидного происхождения щитовидная железа по сути нормальна, но она лишается стимулирующего действия ТТГ. Отсутствие ТТГ, обусловленное чаще всего послеродовым некрозом гипофиза, а также опухолью гипофиза или соседних тканей, приводит к гипофизарному гипотиреозу. Гипоталамический гипотиреоз встречается реже и связан с недостаточной секрецией ТРГ.

Clinical manifestations. Внешний вид детей с гипотиреозом зависит от того, в каком возрасте у них развилась тиреоидная недостаточность, и от своевременности начала заместительной терапии. Кретинизм может проявляться уже при рождении, но обычно становится явным в первые несколько месяцев жизни, что определяется степенью тиреоидной недостаточности. Гипотиреоз встречается примерно у 1 из 5000 новорожденных; у младенцев необычно долго сохраняются физиологическая желтуха, хриплый голос, запоры, сонливость, они отказываются принимать пищу. Так как на основе клинических проявлений диагноз установить трудно, а своевременно начатое лечение играет решающую роль в профилактике нарушений психического развития, у всех новорожденных следует проводить скрининг на гипотиреоз, определяя содержание в сыворотке Т4 и ТТГ. Через несколько месяцев отставание в развитии становится очевидным и появляются физические признаки кретинизма. К ним относятся малый рост, грубые черты лица с высунутым языком, широким плоским носом и широко расставленными глазами, слабое оволосение, сухая кожа, большой живот с пупочной грыжей и нарушение психического развития. Рентгенологически выявляются отставание костного возраста, дисгенез эпифизов и задержка образования зубов.

У детей старшего возраста клинические проявления гипотиреоза занимают промежуточное положение между таковыми у младенцев и взрослых. Задержка линейного роста проявляется низкорослостью, а задержка полового созревания обусловливает позднее начало пубертатного периода. Заподозрить диагноз позволяет и плохая школьная успеваемость. У взрослых степень гипотиреоза может быть различной. Рентгенологически обнаруживается задержка окостенения эпифизарных хрящей.

Ранние симптомы гипотиреоза у взрослых неспецифичны и появляются незаметно. К ним относятся сонливость, запоры, зябкость, вялость и подергивание мышц, синдром канала запястья и меноррагия. В последующие месяцы снижается психическая и двигательная активность, исчезает аппетит и увеличивается масса тела. Волосы становятся ломкими и выпадают, кожа приобретает сухость. Голос становится все более низким и хриплым, ухудшается слух. Во сне могут возникать остановки дыхания. В конце концов у больных развивается яркая картина микседемы: тупое выражение лица, облысение, мешки под глазами, увеличенный язык, бледная холодная кожа, шероховатая и отечная на ощупь. Щитовидная железа пальпируется с трудом, за исключением зобного варианта гипотиреоза. Размеры сердца увеличиваются как из-за дилатации его полостей, так и вследствие выпота в перикарде; если размеры сердца невелики, следует подумать о гипофизарном гипотиреозе. Может возникать адинамическая кишечная непроходимость, ведущая к расширению толстого кишечника или его обструкции. Изредка в клинической картине доминируют психические симптомы или мозжечковая атаксия. Фаза расслабления глубоких сухожильных ре4)лексов, как правило, удлиняется (так называемый поздний рефлекс). В отсутствие лечения больной с тяжелым длительным гипотиреозом может впасть в состояние гипотермии и ступора (микседематозная кома), которое часто оказывается смертельным. Важным проявлением этого состояния является угнетение дыхания, и поэтому может возрастать РСО2 артериальной крови. Развитию микседематозной комы способствуют охлаждение, травмы, инфекции и прием депрессантов центральной нервной системы. Вследствие нарушения экскреции воды и регуляции секреции вазопрессина часто имеет место разведение крови с гипонатриемией.

Лабораторные тесты. При всех вариантах гипотиреоза уровень Т4 и ИСТ4 в сыворотке крови понижен. При тиреоидных вариантах содержание Т3 в сыворотке снижается в меньшей степени, чем содержание Т4; предполагается, что компенсаторная гиперсекреция ТТГ обусловливает относительное возрастание секреции именно Т3. При тиреопривном гипотиреозе показатели ЗРЙ имеют ограниченную диагностическую ценность из-за низких значений нижней границы нормы. При зобном гипотиреозе показатели ЗРЙ могут быть повышены или обнаруживать аномальный характер накопления или задержки йода. Содержание ТТГ в сыворотке при тиреопривном и зобном гипотиреозе всегда повышено, а при гипофизарном или гипоталамическом гипотиреозе не отличается от нормы или не поддается определению. В последнем случае снижение секреции ТТГ обычно сопровождается снижением секреции и других гипофизарных гормонов (см. гл. 321). Пониженная реакция ТТГ сыворотки на введение ТРГ подтверждает наличие гипофизарного гипотиреоза. К частым проявлениям гипотиреоза тиреоидного (но не гипофизарного) происхождения относится повышение уровня холестерина и концентраций креатинфосфокиназы (вариант ММ), аспартаттрансаминазы и лактатдегидрогеназы. Изменение фаз сердечного цикла характеризуется отчетливым удлинением периода предызгнания и увеличением отношения этого периода к фазе изгнания крови из левого желудочка. Электрокардиографические сдвиги включают брадикардию, снижение амплитуды комплексов QRS и уплотнение или инверсию зубца Т. При первичном тиреопривном гипотиреозе примерно у 12% больных имеется явная пернициозная анемия; резистентная к гистамину ахлоргидрия и антитела к париетальным клеткам желудка встречаются еще чаще.

Не считая больных с явным гипотиреозом, у ряда клинически эутиреоидных лиц при лабораторном исследовании также обнаруживаются ранние признаки тиреоидной недостаточности (субклинический гипотиреоз). В легких случаях возрастают только уровень ТТГ и его реакция на введение ТРГ, тогда как концентрации Т4 и Т3 в сыворотке крови остаются нормальными. При более выраженной тиреоидной недостаточности концентрация Т4 снижается, но уровень Т3 остается нормальным или близким к нормальному благодаря вызываемой ТТГ гиперсекреции Т3 по отношению к секреции Т4, а также, вероятно, более эффективной конверсии Т4 в Т3. Субклинический гипотиреоз чаще всего выявляют у лиц с болезнью Хашимото или у больных, перенесших радиойодтерапию или операцию по поводу болезни Грейвса; обычно он является стадией развития явного гипотиреоза.

Differential diagnosis. В случае классической картины кретинизма или гипотиреоза у подростков и взрослых лиц диагностика не слишком трудна. Иногда с кретинами можно спутать детей с синдромом Дауна. Однако характерный монголоидный разрез глаз, пятна Брушфилда на радужной оболочке, разболтанность суставов, а также нормальные на ощупь кожа и волосы позволяют отличить больных с синдромом Дауна от страдающих гипотиреоидным кретинизмом. Имитировать микседему могут хронический нефрит и нефротический синдром, особенно из-за отечности и бледности лица. При нефротическом синдроме могут иметь место и анемия, и гиперхолестеринемия, и анасарка. Кроме того, при значительной потере ТСГ с мочой может быть снижена концентрация Т4 в сыворотке крови, хотя ИСТ4 остается нормальным или повышен. Концентрация Т3 в сыворотке часто оказывается несколько ниже нормы, как это бывает при любом тяжелом системном заболевании вследствие нарушения периферического дейодирования Т4. Однако уровень ТТГ в сыворотке не возрастает.

Treatment. Для лечения больных с гипотиреозом применяют два вида гормональных препаратов: синтетический гормон и белок, получаемый из щитовидной железы животных (табл. 324-6). Синтетические препараты включают L-тироксин (левотироксин), L-трийодтиронин (лиотиронин) и их смесь (лиотрикс). Из натуральных препаратов чаще всего



Т а б л и ц а 324-6. Примерные терапевтические эквиваленты различных препаратов тиреоидных гормонов

В большинстве случаев нормальный метаболический статус следует восстанавливать постепенно, особенно у больных пожилого возраста или лиц с заболеванием сердца, так как быстрое повышение основного обмена может истощить резервы миокарда и коронарного кровотока. Лечение взрослых больных следует начинать с суточной дозы левотироксина 25 мкг и увеличивать ее на 25—50 мкг каждые 2-3 нед, пока не будет достигнут нормальный метаболический статус. Требующаяся для поддержания последнего доза составляет обычно около 150 мкг в сутки. При этом содержании Т4 в сыворотке крови устанавливается, как правило, на уровне, несколько превышающем верхнюю границу нормальных колебаний. Концентрация Т3 в сыворотке служит более надежным показателем метаболического статуса у больных, получающих левотироксин, чем концентрация Т4. Благодаря длительному периоду полужизни гормона левотироксин вводят обычно один раз в сутки. Оптимальная доза для отдельного больного должна основываться на клинических критериях и на результатах определения концентраций ТТГ и Т3 в сыворотке крови. Повышенный уровень ТТГ указывает на недостаточность лечения, а повышение уровня Т3 — на его избыточность.

При неонатальном, детском и ювенильном гипотиреозе важно по возможности быстрее осуществлять полную заместительную терапию; в противном случае теряются шансы обеспечить ребенку нормальное психическое развитие и рост. У младенцев и детей необходимые дозы левотироксина оказываются непропорционально высокими по отношению к размерам тела. При уверенности или веских подозрениях на наличие гипофизарного или гипоталамического гипотиреоза заместительную тиреоидную терапию не следует начинать без предварительного лечения гидрокортизоном, так как усиление основного обмена может вызвать недостаточность коры надпочечников.

Некоторых больных с гипотиреозом нужно лечить быстро. Это больные с микседематозной комой, а также лица, которым предстоит неотложная хирургическая операция, так как они очень чувствительны к наркотическим средствам. В таких случаях показано внутривенное введение левотироксина в сочетании с применением гидрокортизона.



Thyrotoxicosis



Термином «тиреотоксикоз» обозначают совокупность клинических, физиологических и биохимических сдвигов, обусловленных действием на ткани избыточных количеств активных тиреоидных гормонов. Тиреотоксикоз — это не отдельная нозологическая единица, а синдром, возникающий вследствие разных причин. В зависимости от этого различают три варианта тиреотоксического состояния и три группы факторов, его обусловливающих. К первой и наиболее важной относятся те заболевания, которые приводят к хронической гиперпродукции тиреоидных гормонов самой щитовидной железой: гиперфункция железы в результате избыточной секреции ТТГ (редкая причина, связанная с опухолью гипофиза или резистентностью гипофиза, но не периферических тканей, к тиреоидным гормонам); действие патологического, не регулируемого гомеостатическими механизмами, тиреоидного стимулятора (как при болезни Грейвса, болезни Хашимото или трофобластических опухолях, а также появление одного или нескольких очагов автономной гиперфункции в щитовидной железе. Вторая группа включает тиреотоксические состояния, обусловленные подострым тиреоидитом и синдромом, носящим название «хронический тиреоидит со спонтанно разрешающимся тиреотоксикозом»; в результате воспалительного процесса происходит чрезмерная утечка в кровь ранее образованного гормона. Образование нового гормона, однако, уменьшено из-за снижения секреции ТТГ под действием избытка гормона, а в некоторых случаях и вследствие самого воспалительного процесса. Поскольку воспалительные нарушения транзиторны, а запасы ранее образованного гормона в конце концов истощаются, тиреотоксикоз при этих заболеваниях кончается самопроизвольно и часто сменяется временным периодом недостаточности тиреоидных гормонов. При тиреотоксических состояниях третьей группы источник избытка гормонов расположен вне щитовидной железы, как в случаях ятрогенного тиреотоксикоза, редких функционирующих метастазах рака щитовидной железы или овариальной струмы.

Хотя все перечисленные выше нарушения сопровождаются тиреотоксикозом, не все они характеризуются гипертиреозом. Последний термин следовало бы использовать для обозначения только тех состояний, при которых тиреотоксикоз обусловлен хронической гиперфункцией щитовидной железы. Таким образом, тиреотоксические состояния можно делить в зависимости от того, связаны ли они с гипертиреозом или нет (табл. 324-7). Такая классификация имеет практическое значение для диагностики и лечения. При гипертиреозе гиперфункция щитовидной железы находит свое отражение в повышении ЗРЙ, тогда как при негипертиреоидных тиреотоксических состояниях функция щитовидной железы (судя по ЗРЙ) оказывается ниже нормы. Далее, лечение по поводу тиреотоксикоза, направленное на снижение синтеза гормонов (антитиреоидные средства, хирургическая операция или радиойод), оправданно при гипертиреозе, но неоправданно и неэффективно при других формах тиреотоксикоза.

Хотя каждое отдельное заболевание, сопровождающееся тиреотоксикозом, накладывает свой собственный отпечаток на клиническую картину, проявления тиреотоксического состояния в основном одинаковы. При обсуждении этих постулатов следует по отдельности рассмотреть основные заболевания, приводящие к тиреотоксикозу. Поскольку первым и наиболее важным из таких заболеваний является болезнь Грейвса, общие проявления тиреотоксикоза будут описаны именно в связи с ней.



Болезнь Грейвса



Болезнь Грейвса, известная также как болезнь Парри или базедова, представляет собой заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся триадой основных признаков: гипертиреозом с диффузным зобом, офтальмопатией и дермопатией.
Будучи частью одного и того же симптомокомплекса, эти три главные признака необязательно встречаются вместе. Действительно, один или два из них могут вообще отсутствовать, и, больше того, эти три признака обычно развиваются независимо друг от друга.

Prevalence. Болезнь Грейвса — сравнительно распространенное заболевание, встречающееся у лиц любого возраста, но особенно часто после 20—30 лет. Женщины болеют чаще, чем мужчины. В неэндемичных по зобу местностях отношение больных женщин и мужчин может достигать 7:1. В районах зобной эндемии это отношение ниже. Важную роль играют генетические факторы: среди представителей европеоидной расы болезнь чаще развивается у носителей гаплотипов HLA-B8 и DRw3, среди японцев — у носителей



Таблица 324-7. Варианты тиреотоксикоза и причины, их обусловливающие



I. Расстройства, связанные с гиперфункцией щитовидной железы1 Избыточная продукция ТТГ (редкий вариант)

Патологический стимулятор щитовидной железы (болезнь Грейвса, трофобластическая опухоль)

Автономные процессы в щитовидной железе (гиперфункционирующая аденома, токсический многоузловой зоб)

Ii. Заболевания, не связанные с гиперфункцией щитовидной железы2

Нарушение запасания гормонов (подострый тиреоидит, хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом) Внетиреоидные источники гормонов Искусственный тиреотоксикоз

Эктопическая тиреоидная ткань (овариальная струма, функционирующий фолликулярный рак)



1 Отмечается повышение ЗРЙ, если только не увеличено общее содержание йода в организме. 2 Отмечается снижение ЗРЙ.

HLA-Bw36. а среди китайцев — HLA-Bw46. Неудивительно, что существует отчетливая семейная предрасположенность к болезни Грейвса. Кроме того, у членов семей больных, страдающих этим заболеванием, чаще наблюдаются клинические и иммунологические признаки болезни Хашимото, первичного тиреопривного гипотиреоза, пернициозной анемии и, вероятно, другой аутоиммунной патологии. У отдельных больных картина заболевания может меняться от болезни Грейвса до болезни Хашимото и наоборот, а в редких случаях гипертиреоз развивается после первичной микседемы. Целесообразно поэтому рассматривать болезнь Грейвса, болезнь Хашимото и первичную микседему как тесно связанные аутоиммунные заболевания щитовидной железы.

Etiology and pathogenesis. Причина болезни Грейвса неизвестна. Учитывая различие проявлений этого заболевания и их разную динамику, нельзя исключить, что не все его симптомы имеют одну и ту же причину. Что касается гипертиреоза, то главное нарушение заключается в поломке гомеостатических механизмов, которые в норме «подстраивают» секрецию гормонов к потребностям периферических тканей; если бы такие механизмы работали нормально, гипертиреоз не мог бы длительно существовать. Нарушение гомеостатических механизмов обусловлено появлением в плазме патологического стимулятора щитовидной железы. О его присутствии впервые заговорили, когда было показано, что сыворотка крови больных с болезнью Грейвса стимулирует выход радиойода из предварительно меченной щитовидной железы морской свинки или мыши. Поскольку в такой биологической тест-системе действие этого стимулятора продолжалось дольше, чем действие ТТГ, он получил название длительно действующего тиреоидного стимулятора (long-acting thyroid stimulator — LATS). LATS-активностью обладают один или несколько иммуноглобулинов класса IgG, вырабатываемых лимфоцитами пациентов с болезнью Грейвса. Вскоре выяснилось, однако, что LATS присутствует лишь примерно у 50% лиц с этим заболеванием, что позволило усомниться в его патогенетической роли. Невозможность выявить LATS у всех страдающих болезнью Грейвса объясняется тем, что действие этого стимулятора у разных видов различно, и поэтому его не всегда можно обнаружить с помощью соответствующих биологических тестов. Однако когда в качестве тест-объекта применяют ткань щитовидной железы человека, тот или иной биологический эффект in vitro вызывает плазма уже большинства больных. Эти эффекты и соответственно наименования вызывающих их факторов таковы: ликвидация LATS-активности частичковой фракцией гомогената щитовидной железы человека (LATS-протектор, LATS-n), стимуляция образования коллоидных капель или циклического АМФ в тиреоидных клетках, срезах или мембранах (тиреостимулирующие иммуноглобулины, ТСИ) и ингибирование связывания ТТГ с его рецепторами в тиреоидной ткани человека (TSH-binding inhibitory immunoglobulins, TBII). Причина появления этих факторов, их количество и связь друг с другом остаются неизвестными, но все они, вероятно, являются антителами к тиреоидному рецептору ТТГ. Такого рода факторы обнаружены в сыворотке крови некоторых больных с эутиреоидной офтальмопатической болезнью Грейвса, отдельных лиц с болезнью Хашимото, а также некоторых эутиреоидных родственников больных с болезнью Грейвса, хотя причина отсутствия тиреотоксикоза в этих случаях остается неясной. Исчезновение таких стимулирующих факторов из сыворотки в процессе антитиреоидной терапии служит надежным предзнаменованием длительной ремиссии после отмены лечения. Таким образом, хотя главная причина болезни Грейвса не выяснена, стимуляция щитовидной железы при этом осуществляется иммуноглобулином или семейством иммуноглобулинов, взаимодействующих с рецепторами ТТГ. Наследуемое нарушение иммунного надзора может способствовать выживанию и пролиферации отдельных лимфоцитов и секреции ими стимулирующих иммуноглобулинов в ответ на действие каких-то провоцирующих факторов.

Патогенез офтальмопатического компонента болезни Грейвса еще более загадочен. Один из предполагаемых механизмов заключается в появлении антител к экстраокулярным мышцам. Второе предположение сводится к переносу тиреоглобулина с лимфой из щитовидной железы в ткани орбиты, где и возникает иммунологическая реакция. О патогенезе дермопатии при болезни Грейвса вообще ничего неизвестно.

Pathomorphology. Щитовидная железа при болезни Грейвса диффузно увеличенная, мягкая и содержит множество кровеносных сосудов. Важная патологическая особенность заключается в гипертрофии и гиперплазии паренхимы, характеризующейся увеличением высоты эпителия'и разрастанием стенок фолликулов, что создает картину папиллярной складчатости и служит цитологическим признаком повышенной активности. Такая гиперплазия сопровождается обычно лимфоцитарной инфильтрацией, которая отражает иммунный аспект заболевания и степень которой коррелирует с уровнем антитиреоидных антител в крови. После введения йода происходит накопление коллоида, что иногда придает железе большие размеры и плотность. Болезнь Грейвса сопровождается генерализованной лимфоидной гиперплазией и инфильтрацией и иногда увеличением селезенки или тимуса. Тиреотоксикоз может вызывать дегенерация волокон скелетных мышц, увеличение размеров сердца, жировую инфильтрацию или диффузный фиброз печени, декальцификацию скелета и уменьшение массы тканей организма (включая жировые депо, остеоид и мышцы).

Офтальмопатия, характерная для болезни Грейвса, проявляется воспалительной инфильтрацией содержимого глазниц с выпячиванием глазных яблок, причем среди клеток инфильтрата преобладают лимфоциты, тучные и плазматические клетки. В процесс вовлекаются в основном мышцы глазницы, которые часто увеличиваются, что и определяет главным образом рост объема содержимого глазницы, вызывающий выпячивание глазных яблок.

Дерматопатия при болезни Грейвса характеризуется утолщением кожи, которая инфильтруется лимфоцитами и гидрофильными метахроматически окрашивающимися мукополисахаридами.

Clinical manifestations. Проявления заболевания можно подразделить на две категории: отражающие сопутствующий тиреотоксикоз и специфически связанные с болезнью Грейвса. Интенсивность первых зависит от тяжести тиреотоксикоза, возраста больных и наличия патологии других органов, например сердца.

Проявления тиреотоксикоза. Общие проявления включают нервозность, эмоциональную неустойчивость, бессонницу, тремор, учащение стула, повышенную потливость и непереносимость тепла. У больных уменьшается масса тела, несмотря на сохраненный или повышенный аппетит. Они с трудом поднимаются по лестнице. У женщин предклимактернческого возраста может возникать олигоменорея или аменорея. Наблюдаются одышка, сердцебиения и у лиц старше 40 лет — усиление стенокардии или сердечной недостаточности. Как правило, у больных более молодого возраста в клинической картине доминируют симптомы со стороны нервной системы, а у пожилых —со стороны сердечно-сосудистой и мышечной системы.

Больные выглядят возбужденными, беспокойными и суетливыми. Их кожа теплая и влажная, бархатистая па ощупь; ладони гиперемированы. Часто ногти на пальцах рук, особенно на безымянном, отделяются от ногтевого ложа (ноготь Пламмера). Волосы тонкие и шелковистые. Характерен тонкий тремор пальцев и языка, а также гинеррефлексия. Глазные симптомы заключаются в характерном пристальном взгляде с расширением глазных щелей, редком моргании, несмыкании век и неспособности хмурить брови при взгляде вверх. Эти признаки обусловлены перераздражением симпатической нервной системы и обычно исчезают после коррекции тиреотоксикоза. Их следует отличать от инфильтративной офтальмопатии, характерной для болезни Грейвса и обсуждаемой ниже.

Сердечно-сосудистые изменения включают увеличение пульсового давления, синусовую тахикардию, предсердные аритмии (особенно трепетание предсердий), систолические шумы, усиление I тона на верхушке сердца, увеличение размеров сердца и иногда явную сердечную недостаточность. Над легкими может прослушиваться шум трения плевры, который легко спутать с шумом трения перикарда (царапание Минса—Лермана).

Проявления болезни Грейвса. Три признака болезни Грейвса —диффузный гиперфункционирующий зоб, офтальмопатия и дермопатия — проявляются в разных сочетаниях и с различной частотой; чаще всего встречается зоб. Преждевременная седина и очаги витилиго, наблюдаемые при болезни Грейвса, неспецифичны, поскольку они характерны и для других аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или других органов.

Диффузный токсический зоб может быть асимметричным и поражать лишь одну из долей щитовидной железы. Шум над железой обычно свидетельствует о тиреотоксикозе, но изредка может прослушиваться и при других заболеваниях, сопровождающихся выраженной гиперплазией щитовидной железы. От истинного тиреоидного шума следует отличать венозный и каротидный шумы. Иногда удается пропальпировать увеличенную пирамидальную долю железы.

Клинические признаки офтальмопатии, характерной для болезни Грейвса, можно разделить на спастические и механические. К первым относятся пристальный взгляд, несмыкание век и их ретракция, которые сопровождают тиреотоксикоз и обусловливают «испуганное» выражение лица и классические изменения, описанные выше. Эти признаки не обязательно сопровождаются проптозом и обычно исчезают после ликвидации тирео6токсикоза. Механический компонент включает проптоз различной степени с офтальмоплегией и застойной окулопатией, для которой характерны хемоз, конъюнктивит, периорбитальный отек, а также изъязвление роговицы, воспаление зрительного нерва и его атрофия, возникающие в результате осложнения. Если экзофтальм усиливается и становится главным проявлением болезни Грейвса, его обычно называют прогрессирующим, а при очень большой выраженности — злокачественным экзофтальмом. Термином «экзофтальмическая офтальмоплегия» обозначают слабость глазных мышц, которая часто сопровождает это заболевание и приводит к косоглазию с диплопией различной тяжести. На ранних стадиях развития болезни экзофтальм может быть односторонним, но обычно он прогрессирует и поражает оба глаза.

Дермопатия при болезни Грейвса чаще возникает на задней поверхности голеней или тыльной стороне стоп и носит название локализованной, или претибиальной, микседемы. Она встречается у лиц, ранее перенесших болезнь Грейвса или болеющих в настоящее время, и не является симптомом гипотиреоза. Примерно у 50% больных претибиальная микседема развивается в период активного тиреотоксикоза, у других — после лечения. Пораженная область четко отграничена от нормальной кожи, гиперемированная, припухшая, утолщенная, имеет вид апельсиновой кожуры; иногда возможен зуд. Пораженные очаги дискретны и имеют форму бляшек или узелков, но в некоторых случаях сливаются друг с другом. Поражение кожи может сопровождаться булавообразным утолщением пальцев конечностей с характерными костными изменениями, которые отличаются от таковых при гипертрофической легочной остеоартропатии (тиреоидная акропатия). Эти изменения обычно проходят самопроизвольно.

Diagnostics. В тяжелых случаях диагностику болезни Грейвса без каких-либо затруднений проводят по клиническим проявлениям: это слабость, снижение массы тела (несмотря на хороший аппетит), нервозность, тремор, непереносимость тепла, потливость, сердцебиения, частый стул. Если все это имеет место на фоне диффузного увеличения щитовидной железы, часто сопровождающегося появлением шума над ней, и особенно в сочетании с офтальмопатией, то болезнь Грейвса практически нельзя спутать ни с каким другим заболеванием. В таких случаях лабораторные тесты, документирующие повышение ЗРЙ, уровня Т4 и Т3, ПТ3С и ИСТ4, служат отправной точкой для оценки эффективности лечения и не обязательны для диагностики. Иногда при лабораторных исследованиях не обнаруживают изменений ЗРЙ, уровня 'T4 в сыворотке крови и показателей ПТ3С, но выявляют повышенный уровень Т3 и ИСТ3 (Т3-токсикоз).

В менее тяжелых случаях, особенно в отсутствие офтальмопатии, диагностика затруднена, так как симптомы легкого тиреотоксикоза сходны с таковыми других заболеваний (см. ниже «Дифференциальная диагностика»). Наличие зоба делает диагноз вероятным, но необходимо тщательно пальпировать железу, чтобы выяснить, имеются ли у больного токсический многоузловой зоб, токсическая аденома или подострый тиреоидит, поскольку лечение при этих заболеваниях отлично от терапии по поводу диффузного токсического зоба. Если щитовидная железа не увеличена, диагноз болезни Грейвса сомнителен, но не исключен. При легком течении болезни большое значение приобретают результаты лабораторных исследований. К сожалению, в этом случае соответствующие показатели лишь слабо превышают нормальные или даже находятся на верхней границе нормы. У таких больных следует провести стимуляционный тест с ТРГ.

У отдельных больных в клинической картине могут проявляться черты апатии, а не гиперактивности, а признаки гиперметаболизма выражены очень слабо; иногда преобладают симптомы миопатии. Чаще доминируют сердечно-сосудистые изменения, так как даже легкий гипертиреоз может вызывать у лиц с исходной сердечной патологией тяжелую инвалидность. Следовательно, всех больных с необъяснимой сердечной недостаточностью или нарушениями ритма, особенно предсердного происхождения, нужно обследовать на тиреотоксикоз. Установлению диагноза способствует относительное повышение скорости кровотока, а также резистентность к обычным дозам наперстянки, но необходимы лабораторные подтверждения.

Differential diagnosis. Некоторые проявления тиреотоксического синдрома могут напоминать признаки и симптомы ряда нетиреоидных расстройств. Характерной чертой тиреотоксикоза является беспокойство, и поэтому симптоматология тиреотоксикоза и возбужденных состояний эмоционального происхождения имеет некоторую общность. Такие симптомы, как тахикардия, дрожь, раздражительность, слабость и истощение, свойственны обоим состояниям. Однако при возбуждении эмоционального генеза отсутствуют периферические проявления избытка тиреоидных гормонов; кожа обычно холодная и липкая, а не теплая и влажная. Снижение массы тела, если оно имеет место при эмоциональном возбуждении, как правило, сопровождается анорексией, тогда как при тиреотоксикозе аппетит обычно (но не всегда) повышен. Тиреотоксикоз иногда можно спутать с такими патологическими состояниями, как метастазирующий рак, цирроз печени, гиперпаратиреоз, спру, злокачественная миастения и мышечная дистрофия. У больных тиреотоксикозом (особенно у жителей Востока и Латинской Америки) чаще развивается гипокалиемический периодический паралич. Тиреотоксикоз может иметь общие признаки и симптомы с феохромоцитомой, которая тоже сопровождается непереносимостью тепла, усиленной потливостью, тахикардией с сердцебиениями и выраженным гиперметаболизмом. При всех перечисленных и других состояниях, которые нужно учитывать в дифференциальной диагностике тиреотоксикоза, последней помогает разумное использование лабораторных тестов.

Когда двусторонняя офтальмопатия сопровождается зобом и тиреотоксикозом, ее происхождение в качестве признака болезни Грейвса не вызывает сомнений. Наличие же односторонней офтальмопатии, даже если она имеет место на фоне тиреотоксикоза, заставляет думать о некоторых других внутриорбитальных или внутричерепных нарушениях. У эутиреоидных лиц с офтальмопатией, одно- или двусторонней, необходимо исключить другие причины. К ним относятся тромбоз кавернозного синуса, менингиома гребня основной кости, ретробульбарная опухоль (включая лейкемические отложения) и редкое гранулематозное заболевание — псевдотумор глаз. Экзофтальм может наблюдаться и при некоторых системных патологических состояниях, таких как уремия, злокачественная гипертензия, хронический алкоголизм, хронические обструктивные заболевания легких, сдавление верхних отделов средостения и синдром Кушинга. Офтальмоплегию в отсутствие явных проявлений инфильтративного процесса можно спутать с офтальмоплегией, встречающейся при сахарном диабете, злокачественной миастении и миопатиях. При сомнениях относительно причины офтальмопатии на ее связь с болезнью Грейвса указывают нарушения стимуляционного теста с ТРГ или тиреоидного супрессивного теста, хотя эти нарушения выявляются не у всех лиц с «эутиреоидной болезнью Грейвса». В таких случаях характерное утолщение экстраокулярных мышц обнаруживают с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии.

Когда тиреотоксическое состояние имеется у больного без характерной для болезни Грейвса офтальмопатии, следует подумать о других причинах тиреотоксикоза. При этом необходимо тщательно пальпировать щитовидную железу и провести исследования с радиоактивным йодом. Симметричный диффузный зоб умеренных или больших размеров говорит в пользу диагноза болезни Грейвса, особенно если над щитовидной железой прослушивается шум. Однако у некоторых больных с гипертиреозом, обусловленным избытком ТТГ (в связи с опухолью гипофиза или резистентностью секреции ТТГ к супрессивному действию по механизму обратной связи) или патологическим стимулятором трофобластического происхождения (пузырный занос, хориокарцинома матки или яичек, см. гл. 303), проявления могут быть аналогичными. Отчетливый одиночный узел в щитовидной железе или множественные узлы указывают соответственно на токсическую аденому или токсический многоузловой зоб. Болезненность щитовидной железы в сочетании с наличием в ней плотных участков говорит о подостром тиреоидите, тогда как небольшая плотная безболезненная железа характерна для синдрома хронического тиреоидита со спонтанно разрешающимся тиреотоксикозом. Перечисленные заболевания подробнее обсуждаются в последующих разделах. Отсутствие пальпируемой щитовидной железы свидетельствует о внетиреоидном источнике тиреоидных гормонов, таком как эктопическая тиреоидная ткань (яичниковая струма) или, чаще, самолечение тиреоидными гормонами (искусственный тиреотоксикоз). Целесообразно также провести исследование с радиоактивным йодом. За исключением случаев, когда чрезмерная продукция гормонов обусловлена повышенным потреблением йода, при всех заболеваниях, вызывающих гипертиреоз. значения ЗРЙ превышают норму (в подобных ситуациях достаточно информативным может быть сцинтилляционное сканирование). И наоборот, тиреотоксикоз, обусловленный не гипертиреозом, а другими причинами, характеризуется снижением ЗРЙ. Среди этих причин чаще встречаются подострый или хронический тиреоидит со спонтанно разрешающимся тиреотоксикозом. Тиреотоксикоз вследствие функционирования эктопической ткани развивается реже. В этом случае показатели ЗРЙ, регистрируемые над щитовидной железой, снижены, поскольку подавлена секреция ТТГ. Но несмотря на это, экскреция введенного 131I с мочой замедлена из-за его поглощения эктопической тканью. Локализацию функционирующей эктопической ткани можно установить путем прямого счета или сцинтилляционного сканирования. Искусственный тиреотоксикоз чаще всего встречается среди медицинского персонала, а также среди лиц, имеющих доступ к препаратам тиреоидных гормонов. С физиологических позиции он напоминает тиреотоксикоз, связанный с гиперфункцией эктопической ткани; это сходство обусловлено подавлением активности собственной щитовидной железы больных в обоих случаях. Однако в отличие от эктопического при искусственном тиреотоксикозе большая часть веденной дозы 131I быстро экскретируется с мочой. Когда тиреотоксическое состояние связано с приемом препаратов, содержащих Т4 (таких как левотироксин или тиреоидный экстракт), содержание T4 в сыворотке крови повышено. С другой стороны, когда это состояние обусловлено лиотиронином, уровень 'T4 в сыворотке снижен. Независимо от принимаемого препарата концентрация Т3 в сыворотке возрастает, но в большей степени, когда тиреотоксикоз вызван лиотиронином. Из-за подавления функции щитовидной железы содержание тиреоглобулина в сыворотке оказывается ниже нормы. Повышенные титры антитиреоидных антител или ТСИ, а также активность TBII в крови служат веским доказательством того, что тиреотоксикоз обусловлен болезнью Грейвса.

Treatment. Hyperthyroidism. Гипертиреоз при болезни Грейвса часто характеризуется циклической сменой фаз обострения и ремиссии, причем каждая из них имеет непредсказуемые начало и продолжительность. Более того, при длительном течении болезни могут нарастать явления тиреоидной недостаточности, вероятно, вследствие сопутствующего хронического тиреоидита. В результате может развиться гипотиреоз или снижение резервов щитовидной железы. Эти особенности болезни Грейвса имеют важное значение для выбора терапии и ее эффективности.

Лечение направлено на ограничение продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой, что достигается двумя путями. Во-первых, применение антитиреоидных средств обусловливает химическую блокаду синтеза гормонов; этот эффект сохраняется лишь в период введения лекарственного вещества или до начала спонтанной ремиссии. Таким образом, антитиреоидные средства лишь смягчают фазу активного тиреотоксикоза, но, по всей видимости, не предотвращают обострений в дальнейшем. Второй подход заключается в удалении тиреоидной ткани, что также уменьшает продукцию гормонов. Это можно осуществить путем хирургической операции или с помощью радиоактивного йода. Поскольку эти способы приводят к необратимому уменьшению объема тиреоидной ткани, они не только ликвидируют активную фазу болезни, но и с большей вероятностью предупреждают рецидивы в будущем. С другой стороны, отрицательные последствия подобных манипуляций на щитовидной железе заключаются в том, что увеличивается вероятность развития гипотиреоза либо в ранние сроки после лечения, либо по прошествии ряда лет.

Каждый из предложенных способов терапии обладает своими преимуществами и недостатками, показаниями и противопоказаниями. Последние чаще являются относительными, нежели абсолютными. В целом, лечение детей, подростков, лиц молодого возраста и беременных женщин лучше начинать с длительной антитиреоидной терапии, но ее можно применять и у более пожилых больных. Операция или радиойодтерапия показаны в тех случаях, когда лекарственное лечение оказалось неэффективным или произошел рецидив болезни, если у больного большой зоб, он не переносит терапевтические средства, нет возможности соблюдать режим терапии или обеспечить повторные периодические обследования. В подобных ситуациях больным моложе 40 лет следует рекомендовать субтотальную тиреоидэктомию. Однако имеются и иные мнения: некоторые авторы для лечения больных моложе 20—30 лет применяют радиоактивный йод. У более пожилых лиц, больных, ранее перенесших операцию на щитовидной железе, а также у пациентов с системными заболеваниями, являющимися противопоказанием к операции, средством выбора служи г радиойодтерапия.

У больных, отобранных для длительной антитиреоидной терапии, удовлетворительной коррекции состояния почти всегда удается достичь при введении достаточной дозы лекарственного вещества. Большинству больных можно назначать пропилтиоурацил (Propylthiouracil) по 100—150 мг каждые 6—8 ч. В отдельных тяжелых случаях начинать приходится с более высоких доз. Метимазол (мерказолил) не уступает в эффективности пропилтиоурацилу, даже при введении его в дозе, в 10 раз меньшей дозы последнего. Однако преимущество пропилтиоурацила заключается в ингибировании периферического превращения Т4 и Т3 что ускоряет ликвидацию симптомов. После достижения эутиреоза суточную дозу можно снижать до минимальной поддерживающей. В некоторых клиниках дозу пропилтиоурацила не уменьшают по сравнению с начальной, но назначают левотироксин. При такой схеме лечения удается предотвратить гипотиреоз вследствие передозировки антитиреоидных средств и избежать его нежелательных последствий, таких как усиление офтальмопатии или рост зоба. У каждого отдельного больного трудно заранее предопределить длительность терапии; это зависит от спонтанного течения болезни. Если это так, то чем длительнее лечение, тем более вероятна ремиссия после отмены лечения. Обычно при 12—24-месячном курсе лечения длительная или постоянная ремиссия достигается у 30—50% больных. Вероятность длительной ремиссии возрастает при уменьшении размеров зоба, нормализации супрессивного тиреоидного теста или исчезновении в процессе лечения характерных для болезни Грейвса иммуноглобулинов (ТСИ и TBII) из сыворотки крови.

Основной нежелательный побочный эффект антитиреоидных средств — лейкопения. Легкая транзиторная лейкопения встречается примерно у 10% больных и не обязательно требует отмены терапии. Когда абсолютное число полиморфно-ядерных лейкоцитов уменьшается до 1500 или меньше, прием антитиреоидных средств необходимо прекратить. У небольшого процента больных появляются аллергическая сыпь и лекарственная сенсибилизация. Им следует назначить антигистаминные средства; дозу антитиреоидных препаратов можно не измен ять или уменьшить. Однако целесообразнее, по-видимому, при возникновении таких реакций заменить препарат. В редких случаях (менее 0.2%) развивается агранулоцитоз, который иногда имеет острое начало. У отдельных больных встречаются гепатит, лекарственная лихорадка и артралгии. По мнению автора, при возникновении тяжелых побочных реакций, включая агранулоцитоз, следует прекратить антитиреоидную терапию, а не менять лекарственное средство.

Йодид угнетает секрецию гормонов гиперфункционирующей щитовидной железой. причем его положительный эффект проявляется быстрее, чем эффект средств, тормозящих синтез гормонов. Поэтому он применяется в основном у больных с наступившим или угрожающим тиреотоксическим кризом, а также у лиц с тяжелым тиреотоксическим поражением сердца. Реакция на йодид часто оказывается недостаточной и временной. Больше того, увеличивая запас гормонов в щитовидной железе, йодид может затягивать наступление эффекта антитиреоидных средств. Поэтому его следует применять в сочетании с такими средствами. Если заболевание протекает настолько тяжело, что требует применения йодида, начинать лечение нужно обычно с антитиреоидных средств, которые следует назначать в больших дозах до введения йодида. Поскольку эффекты йодида и облучения, по-видимому, синергичны, его целесообразно применять также-для купирования тиреотоксикоза после введения 131I, в тот период, когда терапевтический эффект радиойода еще не проявился. Благодаря какому-то неясному механизму концентрацию Т4 в сыворотке крови снижают и большие дозы глюкокортикоидов (по 2 мг дексаметазона каждые 6 ч); их следует назначать при необходимости неотложной коррекции тиреотоксикоза. Аналогичным действием обладает йодированное рентгеноконтрастное вещество иподат натрия (Sodium ipodate). Высвобождающийся из этого вещества йод угнетает секрецию Т4 и Т3 щитовидной железой; уровень Т3 в сыворотке снижается еще больше вследствие торможения иподатом периферического Т3-неогенеза. Иподат эффективен в суточной дозе 1 г внутрь, но его следует применять с теми же предосторожностями, что и йод.

В силу существования выраженного адренергического компонента тиреотоксикоза для лечения используют различные адренергические антагонисты. Чаще используют пропранолол, поскольку он практически не вызывает побочных эффектов. В дозе 40— 120 мг в сутки пропранолол уменьшает потливость, тремор и тахикардию, а также в какой-то степени конверсию Т4 и Т3. Пропранолол, однако, следует применять лишь в качестве вспомогательного средства, а не для монотерапии (как предлагают некоторые авторы), поскольку он не может скорректировать лежащие в основе заболевания метаболические нарушения. Больше того, хотя иногда и желательно уменьшить частоту сердечных сокращений, блокада адренергического обеспечения деятельности сердца противопоказана у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, если только последняя не обусловлена нарушениями ритма. В качестве дополнительного терапевтического средства пропранолол полезен главным образом в тот период, когда еще не проявилась реакция на обычные антитиреоидные препараты или на радиойод, а также при тиреотоксическом кризе. В качестве единственного средства пропранолол применяют для предоперационной подготовки больных, но это малооправдано, поскольку он не способствует установлению эутиреоидного состояния и, возможно, увеличивает опасность послеоперационного криза.

Относительно простым, эффективным и дешевым средством лечения при тиреотоксикозе является радиоактивный йод (131I). Он обусловливает те же эффекты, что и тиреоидэктомия, но не вызывает осложнений, возникающих во время и после операции. Основной же недостаток радиойодтерапии в обычно используемых дозах — это возможность развития гипотиреоза, которая возрастает по мере увеличения срока после применения 131I. В течение 10 лет после радиойодтерапии этому осложнению подвержены 40—70% больных. Хотя гипотиреоз поддается коррекции, но незаметное начало болезни может оставить ее недиагностированной до появления серьезных последствий. Поэтому, по мнению ряда авторов, все больные, леченные по поводу тиреотоксикоза большими дозами 131!, должны постоянно получать физиологические заместительные дозы тиреоидных гормонов.

Нет доказательств канцерогенного или лейкемогенного действия радиойода при использовании его у взрослых больных в дозах, обычно применяемых для лечения по поводу тиреотоксикоза. Однако у детей вероятность развития рака щитовидной железы возрастает, хотя документировать мутагенные эффекты трудно. В связи с этим многие врачи предпочитают назначать радиойодтерапию лишь больным в возрасте старше 30 лет или тем, кто не планирует иметь детей. Кроме того, чем больше ожидаемая продолжительность жизни после лечения 131I, тем больше вероятность развития гипотиреоза. Поэтому среди молодых пациентов радиойодтерапию следует рекомендовать только тем, у кого возник рецидив тиреотоксикоза после операции, а также больным, отказывающимся от операции или страдающим заболеваниями, делающими ее проведение невозможным. У пожилых больных лечение радиойодом в больших дозах является, как правило, средством выбора, так как оно наиболее полноценное и исключает возможность рецидива. Общепринято, что 131I в больших дозах должен применяться у больных с сопутствующей сердечной патологией, поскольку рецидив тиреотоксикоза у них представляет особую опасность.

Обычная терапевтическая доза 131I (примерно 5,92 МБк, или 160 мкКи на 1 г расчетной массы щитовидной железы) вызывает гипотиреоз чересчур часто. Именно поэтому, продолжая использовать эту дозу. некоторые авторы с профилактической целью регулярно назначают больным заместительные количества тиреоидных гормонов. Другие предпочитают использовать меньшие дозы (приблизительно 2,96 МБк/г, или 80 мкКи/г). Это, однако, не уменьшает частоту развития позднего гипотиреоза, а лишь отодвигает сроки. Кроме того, меньшая доза будет медленнее купировать тиреотоксикоз. Вместе с тем, чтобы ускорить достижение эуметаболического состояния, в латентный период действия радиойода можно вводить антитиреоидные средства, а чтобы смягчить симптомы тиреотоксикоза — пропранолол.

Обычное осложнение радиойодтерапии — радиационный тиреоидит. Как правило, он возникает в первые 7—10 дней и сопровождается избыточным выходом гормонов в кровь. Поэтому у больных с тяжелым тиреотоксикозом или сопутствующей сердечной патологией перед введением 131I необходимо с помощью антитиреоидных средств обеспечить эуметаболизм. Перерыв в антитиреоидной терапии на несколько дней до и после лечения 131I вполне достаточен для того, чтобы в щитовидной железе накопилось и задержалось нужное количество радиойода. До и после введения 131I в качестве дополнительного средства можно использовать пропранолол, но не следует рассчитывать на его самостоятельный профилактический эффект. Отек, который сопровождает радиационный тиреоидит, служит противопоказанием для использования больших доз 131I у больных с крупным загрудинным зобом.

До внедрения радиойодтерапии обычной формой аблятивного лечения была субтотальная тиреоидэктомия. Она и до сих пор применяется у тех больных молодого возраста, у которых антитиреоидные средства оказались неэффективными. Хотя схемы предоперационной подготовки больных различаются в деталях, следует подчеркнуть ряд ее общих принципов. Прежде всего с помощью антнтиреоидных средств больных нужно полностью перевести в эутиреоидное состояние. Только после этого следует применять йодид (по 5 капель раствора Люголя в день в течение примерно 10 дней), чтобы вызвать в щитовидной железе процесс инволюции. С началом лечения йодидом антитиреоидные средства автоматически отменять нельзя. Дату операции должно диктовать состояние больного, а не календарная схема лечения.

К опасностям субтотальной тиреоидэктомии относятся осложнения, развивающиеся в ранние сроки после операции (дефекты анестезии, кровотечения, приводящие иногда к закупорке дыхательных путей, а также повреждение возвратного гортанного нерва, ведущее к параличу голосовых связок), а также отдаленные осложнения, развивающиеся в более поздние сроки (инфицирование операционной раны, кровотечение, гипопаратиреоз или гипотиреоз). Субтотальную тиреоидэктомию должен выполнять хирург, имеющий специальный опыт. В этом случае операция будет эффективной и относительно безопасной. Послеоперационные рецидивы встречаются нечасто. Однако тщательные катамнестические исследования показывают, что частота послеоперационного гипотиреоза выше, чем полагали ранее, хотя и не столь велика, как после лечения 131I.

Лечение женщин в период беременности — предмет некоторых разногласий. Большинство врачей предпочитают антитиреоидную терапию, а не оперативное вмешательство. В любом случае операцию нельзя проводить в I и III триместрах беременности. Применение антитиреоидных средств сопряжено с меньшим риском для больной и плода. Кроме того, поскольку эти средства проходят' через плацентарный барьер, теоретически они могли бы предотвращать гипотиреоз у плода и новорожденного в случае высоких титров тиреостимулирующих IgG у матери. Для того чтобы установить степень риска развития гипертиреоза у плода, содержание таких стимуляторов в крови следовало бы определять у беременных женщин с болезнью Грейвса в анамнезе независимо от проводившегося лечения. С другой стороны, крупным недостатком антитиреоидной терапии является возможность индукции у плода гипотиреоза. У человека Т4 и Т3 почти не проходят через плаценту от матери к плоду, и одновременное назначение матери тиреоидных гормонов и антитиреоидных средств не препятствует развитию гипотиреоза у последнего. Следовательно, основное правило использования антитиреоидных средств при беременности заключается в том, что вводимые матери дозы должны быть минимально необходимыми для купирования у нее гипертиреоза. С лабораторной точки зрения, целью врача должно быть достижение нормальной концентрации C'T4 в сыворотке крови или ИСТ4 с учетом того, что беременность и в норме сопровождается некоторым повышением общего Т4 в сыворотке из-за возрастания концентрации в ней ТСГ. Так как при беременности тяжесть гипертиреоза, по-видимому, ослабляется, купировать его часто удается с помощью поддерживающей дозы пропилтиоурацила (200 мг в сутки или меньше). При таких дозах риск развития зоба или гипотиреоза у плода минимален. Больным, которым в I триместре беременности препарат назначали в дозах 300 мг и выше, во II триместре показана субтотальная тиреоидэктомия. Хотя существуют некоторые разногласия, автор считает, что больным, получающим во время беременности антитиреоидные препараты, не следует в качестве дополнительного средства вводить пропранолол, так как, по имеющимся сообщениям, он вызывает задержку роста плода и угнетение дыхания новорожденного. Для лечения беременных женщин категорически не рекомендуется применять радиоактивный йод, и при решении вопроса о выборе метода терапии у всех женщин детородного возраста необходимо проводить пробу на беременность.

Офтальмопатия, дерматопатия. Тяжелая и прогрессирующая офтальмопатия — наиболее проблемный аспект болезни Грейвса. К счастью, у большинства больных это нарушение протекает доброкачественно и не зависит от течения гипертиреоза. Чаще всего даже умеренно тяжелый процесс затухает и со временем исчезает, хотя экзофтальм и офтальмоплегия в какой-то степени могут сохраняться. В легких случаях существенного улучшения удается достичь довольно простыми мерами. Больным необходимо высоко поднимать изголовье кровати во время ночного сна, вводить диуретики для уменьшения отека и носить очки с затемненными стеклами для защиты глаз от солнечных лучей, ветра и инородных тел. У больных с несмыканием век предотвратить высыхание роговицы во сне можно 1% раствором метилцеллюлозы или пластиковыми накладками. В более тяжелых случаях, проявляющихся прогрессирующим экзофтальмом, хемозом, офтальмоплегией или потерей зрения, следует вводить большие дозы преднизона (120—140 мг в сутки). Это уменьшает отек и инфильтративный процесс. С улучшением состояния дозу снижают до минимально эффективной, так как длительное введение больших доз вызывает нежелательные симптомы избытка глюкокортикоидов. Некоторым больным с острыми тяжелыми проявлениями инфильтративного процесса помогает облучение глазниц. Если, несмотря на все эти меры, заболевание прогрессирует, то приходится прибегать к декомпрессии орбит, т. е. удалению части костной стенки глазниц для уменьшения внутриглазничного давления. В лечении подобных больных всегда должен принимать участие офтальмолог.

Лечение по поводу сопутствующего гипертиреоза следует проводить так же, как и в случаях отсутствия офтальмопатии, поскольку способ терапии гипертиреоза не влияет на течение глазной патологии. Надежды на то, что полное удаление щитовидной железы с помощью операции или введения больших доз 131I окажет благоприятное действие, не оправданы. Общепринято, однако, корректировать гипертиреоз и не допускать развития гипотиреоза.

При тяжелой дермопатии улучшения можно добиться путем местного наружного применения глюкокортикоидов.



Токсический многоузловой зоб



Токсический многоузловой зоб развивается иногда на фоне долго существующего простого зоба, но процент такого осложнения точно неизвестен. В неэндемичных областях причины нетоксического многоузлового зоба обычно остаются неясными. Неясно также, существует ли специфический этнологический фактор тех случаев нетоксического многоузлового зоба, которые переходят в тиреотоксическую стадию. Общим для многих случаев нетоксического многоузлового зоба. даже в районах с достаточным снабжением йодом, является сниженное содержание йода в тиреоглобулине, что указывает либо на дефицит йода, либо на нарушение его нормального включения в йодированные аминокислоты. Гистологических особенностей, которые позволили бы различить нетоксический и токсический многоузловой зоб, нет. Однако переход нетоксического узлового зоба в токсический сопровождается развитием явной функциональной автономии, т. е. независимости одного или нескольких участков щитовидной железы от стимулирующего действия ТТГ. Разрозненные очаги функциональной автономии в щитовидной железе появляются уже на ранней стадии патологического процесса. Со временем их размеры и число увеличиваются, так что даже среди практически эутиреоидных лиц с нетоксическим многоузловым зобом примерно у 25% удается выявить признаки функциональной автономии — снижение или отсутствие реакции на введение ТРГ. По результатам сцинтилляционного сканирования различают изменения двух типов. В первом случае (встречается часто) йод в щитовидной железы накапливается диффузно, но очаги такого накопления разбросаны по всей железе. Во втором (встречается реже) йод накапливается в одном или нескольких отдельных узлах, тогда как остальная часть железы производит впечатление практически нефункционирующей. При гистологических и авторадиографических исследованиях обнаруживают выраженную гетерогенность структуры и функции, причем они плохо коррелируют друг с другом. Как при эндемическом, так и при спорадическом нетоксическом многоузловом зобе введение йодидов может вызвать развитие тиреотоксикоза, что согласуется с представлением о функциональной автономии, характерной для данного заболевания.

Поскольку токсический многоузловой зоб возникает на фоне длительно существующего простого зоба, он представляет собой заболевание лиц пожилого или старческого возраста. Поэтому, а также из-за различий природы этиологических 41акторов клинические проявления токсического многоузлового зоба отличаются от таковых при болезни Грейвса. Офтальмопатия встречается редко, и ее появление могло бы свидетельствовать о возникновении болезни Грейвса у больного с простым зобом. У некоторых больных развивается типичный тиреотоксикоз. Чаще, однако, тяжесть тиреотоксикоза оказывается меньшей, чем при болезни Грейвса, хотя его физиологическое влияние на отдельные органы и системы может быть очень существенным. Особого внимания заслуживает сердечнососудистая система. Аритмии и застойная сердечная недостаточность часто возникают или усиливаются в условиях тиреотоксикоза такой выраженности, который в других органах и системах вызывает лишь минимальные сдвиги (апатичный гипертиреоз). Могут преобладать слабость и истощение, часто с потерей аппетита, а не гиперфагией, что наводит на мысль о раке.

У некоторых больных диагноз токсического узлового зоба трудно установить с определенностью. С одной стороны, увеличения и узловатости щитовидной железы можно не заметить, если у больного короткая шея, кифоз или железа расположена загрудинно. В таких случаях при наличии клинических признаков тиреотоксикоза прояснить картину помогут исследование ЗРЙ и сканирование. С другой стороны, даже если узловой зоб и удается пальпировать, трудно подтвердить существование легкого, хотя и клинически значимого тиреотоксикоза, так как содержание общего Т4, CT4 и ИСТ4, равно как и концентрация Т3 в сыворотке крови, зачастую лишь очень слабо превышают верхнюю границу нормы. Например, уровень Т3 в сыворотке, который мог бы рассматриваться как нормальный для молодых лиц, у пожилых людей означает повышение, поскольку с возрастом этот показатель снижается. Несмотря на диагностическую ценность тестов на подавление функции щитовидной железы в подобных обстоятельствах, у пожилых людей их проводить не следует из-за опасности возникновения неблагоприятных реакций со стороны сердечнососудистой системы. К сожалению, хотя нормальная реакция на ТРГ могла бы исключить диагноз тиреотоксикоза у больных с узловым зобом, сниженная реакция не является основанием для этого диагноза. С возрастом реакция на ТРГ снижается, особенно у мужчин, но высокий процент больных с узловым зобом, которые в других отношениях кажутся эутиреоидными, слабее реагируют на ТРГ хотя бы частично вследствие функциональной автономии щитовидной железы. Когда лабораторные данные не позволяют установить четкого диагноза тиреотоксикоза, но имеются его клинические признаки, следует попытаться применить антитиреоидные средства.

Наиболее эффективен при лечении больных с токсическим многоузловым зобом радиоактивный йод. Из-за частого снижения ЗРЙ и вариабельности функционирования различных участков щитовидной железы обычно применяют высокие дозы (740— 1110 МБк, или 20—30 мКи). Кроме того, физиологическая неустойчивость пожилых больных делает целесообразным радикальное лечение. По той же причине его обычно следует начинать с антитиреоидных средств, откладывая применение радиойода до достижения эутиреоидного состояния, что предотвращает обострение тиреотоксикоза в случае возникновения радиационного тиреоидита. Если нет противопоказаний, смягчить симптомы тиреотоксикоза можно с помощью пропранолола, назначив его до и после радиационной терапии (в период ожидания ее эффекта). Из-за неравномерной активности разных участков щитовидной железы лечение радиойодом нечасто приводит к гипотиреозу, так как ранее «молчавшие» участки берут на себя функцию разрушенных 131I.





Редкие варианты тиреотоксикоза



Помимо болезни Грейвса и токсического многоузлового зоба, тиреотоксикоз сопровождает и другие заболевания, в том числе фолликулярную аденому щитовидной железы и различные формы тиреоидита, которые рассматриваются в последующих разделах. В данном разделе обсуждаются еще более редкие причины тиреотоксикоза, а также необычные лабораторные проявления этого состояния.

Необычные причины тиреотоксикоза. Иногда гипертиреоз и тиреотоксикоз обусловливаются хронической гиперсекрецией ТТГ в результате либо ТТГ-секретирующей аденомы гипофиза, либо избирательной резистентности механизма секреции ТТГ к ингибирующему действию тиреоидных гормонов по принципу отрицательной обратной связи. Последнее может представлять собой вариант синдрома, при котором к тиреоидным гормонам резистентны и гипофиз, и периферические ткани. ТТГ-секретирующие аденомы гипофиза во многих случаях диагностируются на основании рентгенологической картины опухоли гипофиза, повышения концентрации в сыворотке альфа-субъединицы ТТГ, а также практического отсутствия реакции уровня ТТГ в сыворотке на ТРГ. В случае гипофизарной резистентности концентрация альфа-субъедиииц возрастает в меньшей степени, а реакция ТТГ на ТРГ обычно остается нормальной.

У больных с опухолью трофобласта, будь то хориокарцинома или пузырный занос, часто выявляется повышение (иногда значительное) концентрации общих и свободных Т и Тд в сыворотке. Клинические признаки тиреотоксикоза при этом могут отсутствовать. Гиперфункцию щитовидной железы вызывают присутствующие в крови тиреоидные стимуляторы трофобластного происхождения, которые представляют собой, вероятно, вариант хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). После удаления опухоли все изменения быстро исчезают.

Искусственный тиреотоксикоз — это форма тиреотоксикоза без гипертиреоза, вызываемая намеренным или случайным приемом сверхфизиологических количеств тиреоидных гормонов. Данный синдром чаще всего встречается у женщин с психическими нарушениями, как правило, у парамедицинского персонала, улиц, получавших тиреоидные гормоны в прошлом, а также у родственников больных, получающих тиреоидные гормоны. У таких больных собственная функция щитовидной железы угнетена, что проявляется снижением ЗРЙ и концентрации тиреоглобулина в сыворотке крови. В сыворотке крови больных, которые пользуются препаратами, содержащими Т4, повышена концентрация как Т4, так и Т3 а при приеме только Т3 возрастает лишь его концентрация, тогда как уровень Т4 снижается.

Очень редко тиреотоксикоз с низким ЗПЙ возникает в результате чрезмерной секреции гормонов эктопической тиреоидной тканью, будь то распространенные функционирующие метастазы рака щитовидной железы или яичниковая струма.

Феноменом «йод-базедов» называют возникновение тиреотоксикоза у ранее эутиреоидных больных вследствие потребления больших количеств йода. Этот феномен характерен для жителей областей с эндемическим дефицитом йода после принятия мер по увеличению снабжения этим элементов или повышению его запасов в организме. Гипотеза заключается в том, что добавка йода «позволяет» функционально автономной ткани щитовидной железы производить и секретировать гормоны в избыточном количестве. Аналогичный феномен может наблюдаться у лиц с нетоксическим многоузловым зобом при получении ими больших доз йодида. Поскольку чаще такие больные — лица пожилого возраста и тиреотоксикоз у них чреват опасностью серьезных сердечно-сосудистых осложнений, им не следует назначать большие дозы йода. Точно так же содержащие йодфармакологические препараты (чаще всего рентгеноконтрастные среды) можно применять у таких больных только по показаниям, учитывая при этом опасность возникновения феномена «йод-базедов». Если возникает необходимость в проведении исследования с применением рентгеноконтрастных сред у таких больных, им целесообразно вводить большие дозы пропилтиоурацила (450—600 мг в день) до исследования и в течение недели после него. У некоторых больных большие дозы йода могут вызывать гипертиреоз, хотя после отмены препаратов йода они выздоравливают, функция щитовидной железы у них нормализуется и признаки функциональной автономии ее исчезают.

Необычные проявления тиреотоксикоза. Т3-токсикоз. Тиреотоксикоз, характеризующийся нормальным или повышенным содержанием Т4 в сыворотке крови, отсутствием дефицита ТСГ и повышенным уровнем Т3, называется Т3-токсикозом. Хотя у всех больных с гипертиреозом скорость продукции Т3 непропорционально высока по отношению к Т4, у некоторых это расхождение приобретает особую выраженность. Такие изменения могут наблюдаться при болезни Грейвса, многоузловом зобе или гиперфункционирующей аденоме. Т.-токсикоз следует подозревать у больных с клиническими проявлениями тиреотоксикоза. когда уровни Т4 и СТ4 в сыворотке крови находятся в пределах нормы или снижены, ЗРЙ нормален или повышен. Наряду с пальпируемым зобом это служит дифференциально-диагностическим признаком, отличающим данное состояние от искусственного тиреотоксикоза, вызванного лиотиронином. В отличие от лиц с нетиреоидными заболеваниями, имитирующими тиреотоксикоз, у больных с Т3-токсикозом обнаруживаю г как отсутствие подавления функции щитовидной железы после введения экзогенного Т3, так и снижение (или отсутствие) реакции на ТРГ. У многих больных тиреотоксикоз с повышенным содержанием Т3 и нормальным уровнем Т4 в сыворотке предшествует типичному повышению концентраций обоих гормонов как в раннюю фазу гипертиреоза, так и (чаще) при рецидиве после предшествующего лечения. У некоторых больных с полной регрессией симптомов тиреотоксикоза во время антитиреоидной терапии, несмотря на нормализацию уровня Т4 в сыворотке, содержание Т3 остается повышенным. В таких случаях после прекращения антитиреоидной терапии можно ожидать рецидива тиреотоксикоза.

Т4-токсикоз. У большинства больных с гипертиреозом уровень Т3 в сыворотке крови повышен в сравнительно большей степени, чем уровень Т4. Это обусловлено тем, что при гипертиреозе к периферическому образованию Т3 из 'T4 присоединяется секреция значительного количества Т3 щитовидной железы. Однако иногда тиреотоксикоз может быть связан с явным повышением содержания Т4 в сыворотке при практически нормальной концентрации Т3. Этот синдром, называемый Т4-токсикозом, чаще всего встречается у лиц пожилого возраста, пациентов с какими-либо нетиреоидными заболеваниями или при сочетании обоих факторов. Поэтому он наблюдается обычно среди госпитализированных больных. Высокий уровень Т4 на фоне нормального содержания Т3 в сыворотке обусловлен. вероятно, торможением периферического образования Т3 из Т4 с сохранением секреции Т3 и Т4 щитовидной железой.



Основные осложнения тиреотоксикоза



Тиреотоксическое сердце. Тиреотоксикоз оказывает серьезное влияние на деятельность сердца. Гиперметаболизм в периферических тканях увеличивает как метаболическую, так и неметаболическую (теплоотдача) нагрузку на систему кровообращения, а непосредственное влияние тиреоидных гормонов на миокард повышает силу, скорость и частоту сокращений желудочков. В результате возрастают работа сердца и минутный объем. Кроме того, увеличивается возбудимость предсердий, что приводит к тахиаритмиям, наиболее тяжелая среди которых — мерцание предсердий. В норме сердце справляется со всеми этими нагрузками. Однако при сердечной патологии может развиться или усилиться сердечная недостаточность. Как и следовало ожидать, это осложнение чаще встречается у больных пожилого возраста и пациентов с токсическим многоузловым зобом, будучи иногда наиболее ярким проявлением тиреотоксического состояния. У больных с сердечной недостаточностью на наличие тиреотоксикоза указывают мерцание предсердий, относительно короткое время кровотока, повышение минутного объема (недостаточность с высоким минутным объемом) и резистентность к обычным терапевтическим дозам препаратов наперстянки.

Лечение направлено на быструю ликвидацию тиреотоксикоза и компенсацию деятельности сердечно-сосудистой системы. Для достижения первой цели лечение больных следует начинать большими дозами антитиреоидных средств с последующим введением йода в неотложной клинической ситуации. В менее тяжелых случаях радиойодтерапии предшествует лечение только антитиреоидными средствами. Декомпенсацию сердечной деятельности корригируют обычными мерами, применяя повышенные дозы препаратов наперстянки, но тщательно следя за тем, чтобы по мере смягчения тиреотоксикоза не было дигиталисной интоксикации. При наличии сердечной недостаточности адренергические антагонисты применять не следует, если только эта недостаточность не обусловлена главным образом нарушением частоты или ритма сердечных сокращений.

Тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз, или шторм, представляет собой взрывообразное нарастание признаков и симптомов тиреотоксикоза. Раньше это состояние наиболее часто наблюдалось после операции у лиц, плохо к ней подготовленных. С началом использования в предоперационной подготовке антитиреоидных средств и йодида и с улучшением мероприятий, направленных на коррекцию метаболических нарушений, массы тела и питания, послеоперационный тиреотоксический криз практически перестал встречаться. В настоящее время чаще наблюдается так называемый медицинский криз, развивающийся у нелеченых или неадекватно леченных больных. Его могут спровоцировать неотложные хирургические вмешательства или присоединяющаяся патология, обычно сепсис. Синдром характеризуется крайним возбуждением, делирием или комой, подъемом температуры до 41 "С или выше, тахикардией, беспокойством, гипотензией, рвотой и поносом. Реже картина бывает менее яркой и включает апатичность, прострацию и кому с небольшим повышением температуры. Имитировать тиреотоксический криз могут такие послеоперационные осложнения, как сепсис, септицемия, кровотечение, а также реакции на переливание крови и лекарственные вещества. Физиологические факторы, вызывающие возникновение тиреотоксического криза, неизвестны. По-видимому, это не острое повышение степени гиперфункции щитовидной железы.

Лечение сводится к принятию поддерживающих мер, пока предпринимаются усилия для максимально быстрого уменьшения тяжести тиреотоксикоза. Поддерживающая терапия включает регидратацию с внутривенным введением глюкозы и солевого раствора, комплекса витаминов В и глюкокортикоидов. Последние показаны не только потому, что тиреотоксикоз повышает потребность в них, но и из-за снижения резервов коры надпочечников при этом состоянии. Больных следует помещать в прохладную палатку, снабжаемую увлажненным кислородом, и при наличии гиперпирексии применять охлаждающие обертывания. Больным с мерцанием предсердий для поддержания ритма желудочков необходимо вводить препараты наперстянки. При шоке следует внутривенно вводить прессорные вещества. Лечение при гипертиреозе сводится к блокированию синтеза гормонов путем быстрого и длительного введения больших доз антитиреоидного средства (например, 100 мг пропилтиоурацнла.каждые 2 ч). Если больной не может проглотить лекарство, а парентеральные средства отсутствуют, таблетки нужно размельчать и вводить через носовой зонд в желудок. После начала антитиреоидной терапии путем внутривенного или перорального введения больших доз йода добиваются торможения секреции гормонов. Вместо йода можно вводить рентгеноконтрастное средство — иподат натрия, который обладает и дополнительным действием, ингибируя периферическую конверсию Т4 в Т3. Эффективная доза — 1 г в сутки. Адренергические антагонисты — важная и, вероятно, совершенно необходимая часть лечебных мероприятий в отсутствие сердечной недостаточности. ?-Адреноблокатор пропранолол можно вводить в дозах 40—80 мг каждые 6 ч. Если лекарство нельзя давать через рот, 2 мг пропранолола следует вводить внутривенно при тщательном электрокардиографическом контроле. Необходимы также большие дозы дексаметазона (например, по 2 мг каждые 6 ч), поскольку они тормозят секрецию тиреоидных гормонов, нарушают периферическое образование Т3 из Т4 и обеспечивают активность надпочечников. Действительно, при сочетанном применении пропилтиоурацила, йода и дексаметазона концентрация Т3 в сыворотке крови нормализуется обычно уже в течение 24—48 ч. Антитиреоидные средства, йод и дексаметазон нужно вводить, пока не будет достигнуто нормальное метаболическое состояние. Начиная с этого времени, йод постепенно отменяют и разрабатывают планы радикального лечения.



Тиреоидит



Термин «тиреоидита охватывает заболевания с различной этнологией. Два из них встречаются крайне редко: гнойный тиреоидит и хронический фиброзный тиреоидит (Риделя). Гнойному тиреоидиту обычно предшествует пиогенная инфекция других тканей. Он характеризуется размягчением и опуханием щитовидной железы, покраснением и повышением температуры кожи над ней, а также другими признаками инфекционного процесса. Лечение сводится к применению антибиотиков и, если в железе появляется флюктуирующий участок, разрезу с дренированием содержимого. Тиреоидит Риделя — это редкое заболевание, при котором интенсивный фиброз щитовидной железы и окружающих структур, приводящий к индурации тканей шеи, может сопровождаться фиброзом средостения и забрюшинного пространства. Основное значение этого заболевания заключается в том, что его нужно дифференцировать от новообразований в щитовидной железе.

Другие формы тиреоидита — подострый тиреоидит, хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом (ХТ/ТТ) и тиреоидит Хашимото — встречаются чаще. Их особенностью является своеобразное клиническое течение и то обстоятельство, что каждый из них в то или иное время может сопровождаться эутиреоидным, тиреотоксическим или гипотиреоидным состоянием.

Подострый тиреоидит. Это заболевание, называемое также гранулематозным, гигантоклеточным тиреоидитом, или тиреоидитом Де Кервена, имеет, по-видимому, вирусную этиологию. Симптомы тиреоидита возникают обычно после инфекции верхних дыхательных путей и включают выраженную астению, недомогание и ощущения, связанные с растяжением капсулы щитовидной железы, главным образом боль в надтиреоидной области, иррадиирующую в нижнюю челюсть, ухо или затылок, которая может преобладать над местной. Эти симптомы иногда существуют в течение педель, прежде чем будет заподозрен истинный диагноз. Реже начало бывает острым, с тяжелыми болями в области над щитовидной железой, сопровождающимися лихорадкой и иногда симптомами тиреотоксикоза. При обследовании обнаруживают размягчение и бугристость щитовидной железы, которые могут ограничиваться одной долей, но обычно распространяются и на другие. Хотя локальная или отраженная боль являются самым частым симптомом, у отдельных больных при наличии других типичных признаков подострого тиреоидита боль отсутствует.

Для подострого тиреоидита характерны высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и сниженный ЗРЙ. Значения других лабораторных показателей зависят от стадии заболевания, в которой они получены. Вначале у многих больные имеются легкие признаки тиреотоксикоза, обусловленные «утечкой» гормонов из железы. Содержание Т4 и Т3 в сыворотке крови высокое. Позднее, по мере истощения запасов гормонов в железе, наступает гипотиреоидная фаза, при которой уровни Т4 и Т3 в сыворотке падают ниже нормы, а содержание ТТГ возрастает. Диагностика во время тиреотоксической фазы затруднена в редких случаях безболевого варианта заболевания, так как его можно спутать с болезнью Грейвса или токсическим узловым зобом и назначить неадекватное для подострого тиреоидита лечение. Дифференцировать подострый тиреоидит от прочих причин гипертиреоза можно на основании низких показателей ЗРЙ. Отличия безболевого подострого тиреоидита от синдрома хронического тиреоидита с транзиторным тиреотоксикозом обсуждаются ниже.

Заболевание может продолжаться месяцами, но в конце концов стихает с восстановлением нормальной функции щитовидной железы. В легких случаях симптомы купируются ацетилсалициловой кислотой (аспирин), в более тяжелых эффективны глюкокортикоиды (преднизон в дозе 20—40 мг в день). Для купирования симптомов сопутствующего тиреотоксикоза применяют пропранолол. После нормализации ЗРЙ лечение можно отменить без опасения рецидива болезни.

Хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом. Этим термином обозначают синдром, при котором самопроизвольно исчезающие эпизоды тиреотоксикоза регистрируются на фоне гистологической картины хронического лимфоцитарного тиреоидита, отличающегося от болезни Хашимото. Данный синдром называют по-разному: безболезненный тиреоидит, скрытый тиреоидит, гипертиреоидит, хронический тиреоидит со спонтанно разрешающимся гипертиреозом или, как предлагает автор, хронический тиреоидит с транзиторным тиреотоксикозом (ХТ/ТТ). Термины, которые предполагают наличие гипертиреоза, неверны, ибо продукция тиреоидных гормонов в данном случае крайне мала, а ЗРИ снижен.

Заболеванию подвержены лица любого возраста, чаще женщины, хотя соотношение пораженных женщин и мужчин не столь велико, как при болезни Грейвса. Проявления тиреотоксикоза обычно слабы, но могут быть и выраженными. Щитовидная железа не размягчена, симметрична и увеличена лишь в легкой или умеренной степени. При лабораторных исследованиях выявляют повышенную концентрацию Т4 и Т3 в сыворотке, соответствующую тиреотоксикозу, и отчетливо сниженный ЗРЙ. СОЭ нормальна или лишь слегка повышена, редко более 50 мм/ч, а титр антитиреоидных антител, если они есть, невысок.

Этиология, патогенез и патофизиология этого заболевания неясны. Титры противовирусных антител не обнаруживают характерных особенностей. Предполагается, что тиреотоксикоз связан с «утечкой» гормонов из щитовидной железы, как при подостром тиреоидите. Низкие показатели ЗРЙ в свою очередь отражают угнетение секреции ТТГ, так как выведение йода с мочой возрастает лишь незначительно. О каком-то нарушении функции щитовидной железы свидетельствует отсутствие четкой реакции ЗРЙ на стимуляцию экзогенным ТТГ.

Тиреотоксикоз при ХТ/ТТ проходит обычно за 2—5 мес. У многих больных возникают рецидивы тиреотоксикоза той же природы. Иногда это происходит на фоне беременности. Тиреотоксическую фазу через несколько месяцев может сменить фаза самоизлечивающегося гипотиреоза. Гипотиреоз, выявляемый чаще всего в послеродовой период, может быть единственным диагностируемым компонентом заболевания. В Японии этот синдром обнаруживается почти у 5% женщин после родов.

Тиреотоксическую стадию данного синдрома следует дифференцировать прежде всего от болезни Грейвса; это удается сделать по снижению ЗРЙ и отсутствию повышенной экскреции йода с мочой. Последнее позволяет исключить и синдром «йод-базедов». При получении таких данных возникает необходимость дифференцировать ХТ/ТТ от других причин тиреотоксикоза с низким ЗРЙ, особенно от подострого тиреоидита. Отвергнуть последний диагноз позволяют отсутствие размягчения и бугристости щитовидной железы, а также существенного повышения СОЭ. Больных с функционирующей эктопической тиреоидной тканью или искусственным тиреотоксикозом характеризует отчетливая реакция ЗРЙ на стимуляцию экзогенным ТТГ. Окончательный диагноз ХТ/ТТ требует биопсии щитовидной железы.

Поскольку для данного заболевания нехарактерна гиперфункция щитовидной железы, меры по лечению гипертиреоза оказываются бесполезными. До исчезновения тиреотоксикоза рекомендуется симптоматическое лечение пропранололом или легкими седативными средствами. При частых рецидивах тиреотоксикоза некоторые авторы считают целесообразным разрушение щитовидной железы с помощью 131I (в период ремиссии) и последующую долговременную заместительную терапию.

Тиреоидит Хашимото. Это заболевание, называемое также лимфаденоидным зобом, представляет собой хронический воспалительный процесс в щитовидной железе, при котором важнейшую роль играют аутоиммунные факторы. Болеют чаще женщины среднего возраста. Заболевание служит также наиболее распространенной причиной спорадического зоба у детей. Роль аутоиммунных факторов находит отражение в лимфоцитарной инфильтрации железы и присутствии в сыворотке в высокой концентрации иммуноглобулинов и антител против ряда компонентов тиреоидной ткани. Среди этих антител с клинической точки зрения наиболее важны антитела к тиреоглобулину, выявляемые методом агглютинации таннизированных эритроцитов, и антитела к микросомальному антигену, выявляемые с помощью иммунофлюоресценции или методом фиксации комплемента. В большинстве случаев тиреоидит Хашимото сосуществует с другими предположительно аутоиммунными нарушениями, включая пернициозную анемию, синдром Шегрена, хронический активный гепатит, системную красную волчанку, ревматоидный артрит, аддисонову болезнь нетуберкулезной этиологии, сахарный диабет и болезнь Грейвса (см. гл. 334). Все эти патологические процессы, как и саму болезнь Хашимото, часто диагностируют и среди членов семьи больных тиреоидитом Хашимото.

Наиболее яркое проявление болезни — зоб. Он распространяется на всю железу, но необязательно симметрично. В типичных случаях щитовидная железа упругой консистенции с острыми краями; общие ее контуры сохранены. Может прощупываться пирамидальная доля. На ранних стадиях заболевания пациент находится в эуметаболическом состоянии, однако затем резервы щитовидной железы истощаются, что проявляется повышением уровня ТТГ в сыворотке крови. ЗРИ может быть повышен, отражая секрецию калоригенно неактивных йодпротеинов, но содержание Т4 и Т3 в сыворотке остается нормальным, а больной — эутиреоидным. По мере прогрессирования болезни постепенно развивается субклиническая недостаточность щитовидной железы. Это происходит вследствие все большего замещения тиреоидной паренхимы лимфоцитами или фиброзной тканью. Недостаточность щитовидной железы вначале проявляется повышением концентрации ТТГ в сыворотке крови. Со временем снижается и содержание Т4 в сыворотке, хотя уровень Т остается нормальным. В конце концов и этот показатель падает ниже нормы, и у больного развивается явный гипотиреоз. Титры антимикросомальных антител почти всегда повышены. Реже их обнаруживают и при других заболеваниях щитовидной железы, особенно первичном тиреопривном гипотиреозе и болезни Грейвса. Хотя диагноз можно поставить и на основании перечисленных признаков, иногда требуется его гистологическое подтверждение. С этой целью проводят пункционную биопсию щитовидной железы. Учитывая частоту реального или возможного гипотиреоза, оправдано лечение заместительными дозами левотироксина. У некоторых больных такое лечение сопровождается регрессией зоба.

У отдельных больных на фоне необычно плотной железы и высокого титра антитиреоидных антител в крови развивается гипертиреоз. Такое сочетание указывает (и, вероятно, правильно) на одновременное существование болезни Грейвса и тиреоидита Хашимото (хашитоксикоз). В других случаях гипертиреоз может проявляться у больных, у которых ранее был диагностирован тиреоидит Хашимото; вероятно, это связано с появлением клонов лимфоцитов, продуцирующих антитела к рецепторам ТТГ. Лечение больных с гипертиреозом, сочетающимся с тиреоидитом Хашимото, обычное, но радикальные меры применяют реже, поскольку наличие хронического тиреоидита обычно ограничивает продолжительность гиперфункции щитовидной железы и предрасполагает к развитию гипотиреоза после хирургического или лучевого лечения.



Neoplasm



Аденомы щитовидной железы. Истинные аденомы четко отделены от окружающей ткани, имеют капсулу и обычно сдавливают прилегающие участки органа. На основании размеров и гистологического строения различают три основных типа аденом: папиллярные, фолликулярные и представленные клетками Гюртле (клетки Асканази, онкоциты). Фолликулярные аденомы в зависимости от размеров фолликулов можно подразделить на коллоидные, или макрофолликулярные, фетальные, или микрофолликулярные, и эмбриональные опухоли. О степени дифференцировки судят по разной способности концентрировать йод. Чаще встречаются высокодифференцированные аденомы (фолликулярные), способные с наибольшей вероятностью имитировать функцию нормальной тиреоидной ткани. Хотя фолликулярная аденома сохраняет чувствительность к стимулирующему действию ТТГ, функция ее все же отличается от таковой нормальной тиреоидной ткани своей автономностью, т. е. базальная активность аденом не зависит от стимулирующего действия ТТГ. Аденомы этого типа растут обычно из одного центра и проявляются одиночным узлом, характеризующимся медленным, многолетним ростом. Вначале его функция не нарушает гормонального равновесия, хотя способность накапливать радиоактивный йод отражается на сцинтиграммах в виде области повышенной плотности, окруженной сохранившей функцию внеузловой тканью («тёплый» узел). Чтобы на данной стадии выявить присущую функции узла автономность, сцинтилляционное сканирование нужно производить на фоне приема больным супрессивных доз экзогенных тиреоидных гормонов (супрессивное сканирование). Со временем узел увеличивается, его функция возрастает и начинает тормозить секрецию ТТГ. Поэтому оставшаяся часть железы подвергается атрофии и утрачивает свою функцию, а при сцинтилляционном сканировании обнаруживают накопление радиойода только в области узла («горячий» узел). В это время у больного имеется (или не имеется) тиреотоксикоз, хотя в конце концов он все же развивается (токсическая аденома). Гиперфункционирующая аденома часто служит причиной Т3-токсикоза. Больные подлежат радикальному лечению хирургическим путем или с помощью больших доз 131I. Предварительно больному целесообразно ввести ТТГ и при сцинтилляционном сканировании проверить латентную функционирующую способность внеузловой ткани. Хотя считается, что лучевое повреждение при введении 131I ограничивается только гиперфункционирующим узлом, а остальная ткань остается интактной, это не совсем так, поскольку у некоторых больных с гиперфункционирующей аденомой эутиреоз, наблюдаемый после лечения 131I, через несколько лет сменяется гипотиреозом.

В гиперфункционирующих узлах рак развивается редко. Однако такие аденомы часто подвергаются геморрагическому некрозу. Возникающая при этом боль и бугристость могут навести на мысль о подостром тиреоидите. В дальнейшем функция аденомы утрачивается и при сцинтиграфии выявляется «холодный» узел, поскольку функция окружающей тиреоидной ткани восстанавливается. В таких случаях можно думать о раковом перерождении узла. На самом же деле во многих случаях, в которых первоначально подозревается рак, обнаруживаются аденомы с кровоизлиянием и сниженной функцией и кисты щитовидной железы.

Рак щитовидной железы. Раки щитовидной железы можно разделить на две группы в зависимости оттого, развиваются они из фолликулярного эпителия щитовидной железы или из парафолликулярных, или С-клеток. В последнем случае (медуллярный рак щитовидной железы) имеются характерные физиологические и клинические особенности, требующие отдельного рассмотрения (см. гл. 334). Щитовидная железа может также служить местом локализации того или иного лимфопролиферативного процесса или метастазов обнаруженного или необнаруженного первичного рака других органов.

Раки из фолликулярного эпителия. Клиническое течение раков трех разных гистологических типов различается. Наименее часто встречающийся анапластический рак, гистологически недифференцированный, очень злокачественный и устойчивый к облучению, поражает обычно лиц пожилого возраста. Он быстро приводит к смерти больного вследствие местного инвазивного роста. Второй тип опухоли — фолликулярный рак — также встречается нечасто и гистологически напоминает нормальную тиреоидную ткань. Как правило, он рано метастазирует гематогенным путем, и уже при первом обращении к врачу у больных могут быть отдаленные метастазы, чаще в легких и костях. Фолликулярный рак или фолликулярные элементы папиллярного рака ответственны за те случаи, в которых рак щитовидной железы или его метастазы накапливают значительные количества 131I. Третий и наиболее распространенный вид опухоли—папиллярный рак — имеет бимодальное возрастное распределение с максимумами на втором— третьем десятилетии жизни и в старости. Эти опухоли растут медленно и метастазируют обычно в региональные лимфатические узлы, где их рост может задерживаться на долгие годы. Обострение заболевания может произойти в любое время. Как в первичном очаге, так и в метастазах обычно имеются фолликулярные элементы.

Diagnosis and treatment. Проблемы диагностики рака щитовидной железы и лечения больных тесно связаны и проблемами узлового зоба. В прошлом этот вопрос служил предметом больших разногласий, обусловленных кажущейся противоречивостью данных. С одной стороны, в ткани удаленных тиреоидных узлов, особенно солитарных, очень часто обнаруживали рак (по некоторым данным, до 20%). С: другой стороны, несмотря на распространенность узлового зоба среди общего населения (примерно 4%), частота встречаемости рака щитовидной железы (выявляемого при жизни или в качестве причины смерти) весьма мала. Такие данные обусловливали либо крайний радикализм, либо консерватизм в подходах к лечению больных с узловым зобом. В настоящее время это противоречие объясняют тем, что для хирургического лечения отбирают больных с высоким риском развития рака щитовидной железы, что и определяет значительный процент последнего среди оперируемых больных. Возможность подобного отбора позволяет надеяться, что в будущем оперировать будут только тех больных, у которых имеется рак щитовидной железы.

Раку щитовидной железы свойственны некоторые признаки. Подозрение на рак возникает в случаях свежего роста тиреоидного узла или массы, особенно если он происходит быстро и не сопровождается размягчением ткани и охриплостью голоса. Специального внимания заслуживают те больные, в анамнезе которых имелись сведения о перенесенном в детстве облучении головы, шеи или верхнего средостения, поскольку такое облучение сопряжено с высокой частотой патологии щитовидной железы (в том числе рака) в отдаленные сроки жизни. Узлы в щитовидной железе развиваются примерно у 20% лиц, подвергшихся облучению, причем до их появления может пройти 30 лет и более. Среди больных этой группы, имеющих пальпируемые узлы, приблизительно в 30% случаев при операции обнаруживают рак щитовидной железы, часто мультицентрический и иногда метастатический.

Опытный специалист важные сведения может получить при пальпации щитовидной железы. Узел, окруженный нормальной тиреоидной тканью (солитарный узел), вызывает большее подозрение на опухоль, чем один из нескольких пальпируемых узлов, так как последний скорее может быть частью диффузного процесса, такого как простой зоб. Кроме того, рак обычно имеет плотную консистенцию без размягчении. Поздними признаками являются спаянность с окружающими структурами и лимфаденопатия. Поскольку кистозные образования, особенно небольшие, диаметром до нескольких сантиметров, реже содержат раковые клетки, чем солидные образования, иногда полезно провести просвечивание и особенно ультразвуковое исследование (см. ниже). Возраст и пол больного также имеют значение для принятия решения. У женщин доброкачественные узлы встречаются чаще, чем у мужчин. Для злокачественных новообразований это менее характерно. Поэтому узловые образования у мужчин внушают большее подозрение на рак, чем у женщин.

Значение результатов лабораторных исследований в дифференцировании злокачественных и незлокачественных новообразований в области щитовидной железы невелико. Общая функция последней обычно остается нормальной. За исключением больных с медуллярным раком щитовидной железы, у которых может быть повышена концентрация кальцитонина в сыворотке крови, маркеры опухоли малоинформативны. У многих больных с дифференцированными формами рака щитовидной железы уровень тиреоглобулина в сыворотке повышен, что, правда, имеет незначительную диагностическую ценность, поскольку характерно и для больных с доброкачественной аденомой, простым зобом или болезнью Грейвса. Некоторую помощь оказывает рентгеноскопия мягких тканей шеи, так как тонкий пунктир кальцификатов в щитовидной железе указывает на присутствие псаммомных телец в ткани папиллярного рака.

Важнейшее значение для разработки программы ведения больного с узловым зобом имеет сцинтилляционное сканирование. Хотя злокачественны лишь около 20% нефункционирующих узлов щитовидной железы, обнаружение «холодного» узла существенно укрепляет подозрения на рак, внушаемые другими признаками. Гиперфункционирующие узлы редко бывают злокачественными. Ультразвуковое исследование позволяет решить, является ли узел кистозным, солидным или смешанным. При кистозных узлах можно провести аспирацию, которая часто имеет лечебное значение, а содержимое исследовать гистологически. Солидные и смешанные образования свидетельствуют в пользу опухоли, но могут быть как злокачественными, так и доброкачественными.

На данном этапе обследования врач должен принять решение, продолжать ли наблюдение за больным, вводя ему супрессивные дозы тиреоидных гормонов в надежде на уменьшение или исчезновение подозрительного узла (надежда, которая, по опыту автора, редко оправдывается), ждать ли результатов пункционной биопсии или производить открытую биопсию и тиреоидэктомию. Для некоторых больных автор рекомендовал бы последний подход. Это в основном больные, перенесшие в прошлом облучение щитовидной железы и имеющие один или несколько четко пальпируемых узлов, мужчины молодого возраста, а также женщины с солитарными «холодовыми» узлами, особенно если они плотные, не содержат размягченных участков и быстро увеличиваются в размере. В остальных случаях автор рекомендует аспирацию или инцизионно-пункционную биопсию. Первая процедура проста, не дает осложнений и применима к мелким узелкам. Она обеспечивает оптимальные результаты там, где имеется возможность квалифицированного гистопатологического исследования полученной пробы. В таких условиях аспирационная биопсия служит надежным средством дифференциации доброкачественных и злокачественных узлов, за исключением высококлеточной или фолликулярной патологии. В этом случае для дифференциации требуется определить, имеется ли инвазия в сосуды. Несмотря на возможные ложноположительные и ложноотрицательные результаты, эта методика позволяет уменьшить число больных, подвергающихся операции по поводу узлов щитовидной железы, доказывая их доброкачественность. Кроме того, диагноз рака в таких случаях позволяет заранее планировать операцию и получить согласие больного или врача, колеблющихся перед выбором лечения.

Независимо от характера планируемой операции хирургическое вмешательство по поводу рака щитовидной железы должно выполняться опытным в данной области хирургом. Для того чтобы облегчить проведение операции и уменьшить вероятность диссеминирования опухоли, в течение нескольких предшествующих недель больному целесообразно назначить супрессивную терапию левотироксином. В том случае, если у больного до операции окончательный диагноз не установлен (например, не проводили биопсию), подозрительное образование удаляют вместе с обширными участками окружающей ткани и исследуют на замороженных срезах. Относительно вида вмешательства в случае обнаружения рака мнения расходятся. При отсутствии мультицентричного роста и метастазов некоторые специалисты рекомендуют ипсилатеральную лобэктомию, удаление перешейка и, возможно, частичную контралатеральную лобэктомию. Несмотря на высокую частоту осложнений, автор предпочитает производить почти тотальную тиреоидэктомию, поскольку опухоль нередко поражает всю железу, распространяясь по местным лимфатическим путям, а также потому, что более обширная операция снижает частоту рецидивов и показатель смертности от рака. Регионарные лимфатические узлы необходимо исследовать и при наличии признаков их вовлечения в процесс — удалять, но радикальное удаление шейных тканей неоправданно. Если рак обнаружили не при срочной биопсии (с исследованием замороженных срезов), а позднее, при планомерном изучении срезов, нужно проводить повторную операцию для удаления оставшейся тиреоидной ткани.

Примерно через 3 нед после операции лиотиронин (75—100 мкг в сутки) заменяют левотироксином, так как последний обеспечивает более быстрое восстановление секреции ТТГ (после своей отмены через 3 нед). Спустя еще 2—3 нед, когда концентрация ТТГ в сыворотке крови достигает 50 мкЕд/мл, вводят большую дозу 131I (185—370 МБк, или 5— 10 мКи) и производят сканирование всего тела через 24, 48 и 72 ч. В случае обнаружения остаточной тиреоидной ткани (как это обычно имеет место) вводят разрушающую дозу 131I (1850 МБк, или 50 мКи), а если выявляют функционирующие метастазы, дозу удваивают. Через 24—48 ч возобновляют супрессивную терапию левотироксином. Примерно через 1 нед после введения второй дозы 131I повторяют сканирование всего тела, так как большая доза радиойода позволяет обнаружить метастазы, которые не удалось выявить при использовании меньшей начальной дозы. Если метастазы найдены, супрессивную терапию отменяют, вводят дополнительно 3700 МБк (100 мКи) 131I и возобновляют супрессивную терапию левотироксином.

Больных повторно обследуют примерно через 6 мес после операции, в дальнейшем обследования повторяют не реже двух раз в год. При обследовании пальпируют шею, чтобы выявить рецидив или метастазы, которые часто поддаются локальному хирургическому удалению. Берут пробы крови для определения тиреоглобулина, так как повышенная его концентрация у больных, получающих супрессивную терапию, указывает на наличие метастазов. При первом обследовании (через 6 мес) больным, у которых ранее были выявлены метастазы, целесообразно провести сканирование всего туловища (подготовка описана выше). Больных, у которых метастазы при предыдущем сканировании не обнаруживались, не подвергают повторному сканированию, если у них не повышен уровень тиреоглобулина в сыворотке крови; повторное сканирование у них проводят лишь через 1 год после операции. Больным с положительными результатами сканирования всего тела назначают лечение, рассмотренное выше. Тех же, у кого результаты сканирования отрицательны, продолжают периодически обследовать и с регулярными интервалами определяют у них уровень тиреоглобулина в сыворотке крови. При отрицательных результатах определения тиреоглобулина и сканирования больных последний раз обследуют примерно через 3 года, если за это время у них не возрос уровень тиреоглобулина. У некоторых больных его содержание в сыворотке может быть повышено, несмотря на отсутствие видимых функционирующих метастазов. В таких случаях, очевидно, не следует вводить 131I, но этих больных нужно обследовать с помощью рентгеноскопии и сканирования костей, чтобы установить локализацию секретирующих тиреоглобулин метастазов.

Такая программа, включающая почти тотальную тиреоидэктомию, длительную супрессивную терапию и разрушение функционирующих метастазов радиойодом, уменьшает частоту рецидивов и продлевает жизнь больным с папиллярным раком щитовидной железы. Больных с фолликулярным раком следует лечить столь же (если не более) радикально и интенсивно, хотя результаты обычно менее благоприятны. Для лечения больных с анапластическим раком применяют в основном паллиативные меры; большинство таких больных погибают в течение 6 мес после установления диагноза.
<< Ahead Next >>
= Go to tutorial content =

БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

  1. Diseases of the endocrine glands. Diseases of the endocrine pancreas. Diabetes. Diseases of the thyroid gland. Thyroid tumors
    1. Etiological factors of diabetes mellitus 1. intoxication 2. tobacco smoking 3. helminth infections 4. viral infections 5. genetic predisposition 2. Pathogenetic mechanisms of acute pancreatitis development 1. duct dyskinesia 4. fungi poisoning 2. biliary reflux 5. alcohol poisoning 3. gastroduodenal reflux 6. overeating 3. Establish compliance by functional
  2. Diseases of the thyroid gland
    Thyroid diseases are of particular importance as they are very widespread. The thyroid gland controls many metabolic processes through the hormones thyroxine (T4) and triiodothyronine (T3). The amount of thyroid hormones is an important indicator of the body's metabolic rate, including oxidative reactions. In the blood, T3 and T4 are in a protein-bound state. Control
  3. Diseases of the thyroid gland.
    The thyroid gland consists of follicles, interfollicular islets and parafollicular cells. The follicles are constructed mainly of A-cells, sometimes contain B-cells (eosinophilic thyrocytes, oncocytes, Ashkenazy — Hurtle cells). A-cells are involved in the formation of thyroglobulin (colloid), the synthesis and secretion of thyroid hormones - iodothyronines (primarily triiodothyronine and thyroxin). B cells in
  4. Diseases of the thyroid gland
    Among the diseases of the thyroid gland are goiter (hyperplasia), thyroiditis and tumors. Goiter (struma) Goiter is an enlargement of the gland based on hyperplasia. Depending on the cause, the goiter may be: a. Congenital, i.e. related to genetic defects (enzymopathies) of thyroid hormone metabolism (synthesis, secretion, transport, reception). b. Associated with iodine deficiency in food.
  5. Arrhythmias and thyroid disease
    An increase in thyroid function in 5–15% of cases is accompanied by cardiac rhythm disturbances, usually in the form of AF (Klein I., Ojamaa K., 2001). About 3-5% of cases of AF are associated with hyperthyroidism, and in 75% these are subclinical variants with normal levels of thyroxin, triiodothyronine and reduced levels of thyroid stimulating hormone (Levy S., et al., 1999; Auer J., et al., 2001) . In Rotterdam
  6. Diseases of the thyroid gland
    THYROID DISEASES
  7. Thyroid and parathyroid glands. THYMUS
    Thyroid and parathyroid glands. VILOCHKOVAYA
  8. Thyroid disease
    The most common thyroid disease detected in the intensive care unit (ICU) is the euthyroid syndrome, which is not a thyroid disease itself, but rather a violation of the peripheral connections and metabolism of the thyroid hormone under the influence of a critical illness. Although significant hyperthyroidism or hypothyroidism is not as common, a profound excess or
  9. Thyroid disease
    Diseases of the thyroid gland in children are quite common and therefore fully studied. Among the diseases of the thyroid gland in children, there are diseases accompanied by an increase in the activity or weakening of the function of the gland, inflammatory processes, open and closed injuries, as well as malignant and benign tumors. Pathology of the thyroid gland is characterized not
  10. THYROID
    The thyroid gland - glandula thyreoidea (Fig. 302) - develops from the endodermal epithelium of the ventral intestinal wall between the first and second pairs of gill pockets. First, an unpaired growth is formed from the epithelium; the latter expands in the caudoventral direction, reaches the region of the thyroid cartilage. Here the cellular tie is divided into two lobes, which, developing, turn into the right and
  11. Thyroid cancer
    Thyroid cancer is a malignant monoclonal neoplasm, which is characterized by invasive autonomous growth and metastasis and originates either from the follicular epithelium or from parafollicular C-cells. The first mention of a malignant neoplasm of the thyroid gland in a child dates back to 1880. T. Winship and WW Chase (1955) found in the world literature to 1951
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2016
info@medicine-guidebook.com