home
about the project
Medical news
For authors
Licensed books on medicine
<< Previous Next >>

Diffuse connective tissue diseases

DIFFUSIVE DISEASES OF THE CONNECTIVE TISSUE (DZST), or collagenosis (a term having historical significance), is a group of diseases characterized by a systemic immuno-inflammatory lesion of the connective tissue and its derivatives. This concept is a group, but not nosological, in connection with which this term should not denote individual nosological forms. DZST combine a fairly large number of diseases. The most common are systemic lupus erythematosus (SLE), systemic scleroderma (SJS), dermatomyositis (DM); rheumatic fever (traditionally described in the section of diseases of the cardiovascular system) is also referred to this group of diseases. Currently, it has been proven that with DZST deep disturbances of immune homeostasis occur, expressed in the development of autoimmune processes, i.e. reactions of the immune system, accompanied by the appearance of antibodies or sensitized lymphocytes directed against antigens of the body (autoantigens).

The basis of autoimmune pathology is an immunoregulatory imbalance, expressed in the suppression of suppressor activity and an increase in the “helper” activity of T-lymphocytes, followed by activation of B-lymphocytes and overproduction of autoantibodies of very different specificity.

There are a number of common features that unite DZST:

• common pathogenesis - a violation of immune homeostasis in the form of uncontrolled production of autoantibodies and the formation of antigen-antibody immune complexes that circulate in the blood and are fixed in

525

tissues with the subsequent development of a severe inflammatory reaction (especially in the microvasculature, kidneys, joints, etc.);

• similarity of morphological changes (fibrinoid change in the main substance of connective tissue, vasculitis, lymphoid and plasma cell infiltrates, etc.);

• chronic course with periods of exacerbations and remissions;

• exacerbation under the influence of non-specific effects (infection, insolation, vaccination, etc.);

• multisystem lesions (skin, joints, serous membranes, kidneys, heart, lungs);

• therapeutic effect of immunosuppressive agents (glucocorticosteroids, cytostatics).

All diseases included in this group are distinguished by independent clinical and morphological manifestations, therefore, in each case, one should strive for an accurate nosological diagnosis.

This chapter discusses the diagnostic search for systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma, dermatomyositis.

Systemic lupus erythematosus

Systemic lupus erythematosus (SLE) is a systemic autoimmune disease of young people (mainly women) that develops against the background of genetically caused imperfection of immunoregulatory processes, leading to uncontrolled production of antibodies to their own cells and their components, with the development of autoimmune and immuno-complex chronic damage [Nasonova V.A., 1989]. The essence of the disease is the immuno-inflammatory lesion of the connective tissue and microvasculature, skin, joints and internal organs (while visceral lesions are leading, determining the course and prognosis of the disease).

SLE, according to various authors, occurs with a frequency of 2.7–4.8 per 100,000 population; in young and middle-aged women, the ratio of sick women to men is 9: 1 (in childhood or after menopause, the ratio decreases to 2: 1). This circumstance confirms the assumption that in the appearance and development of SLE a certain role belongs to sex hormones. Although the disease in men develops much less frequently, it proceeds as severely as in women.

SLE belongs to genetically determined diseases: population studies have shown that susceptibility to SLE is associated with certain genes of histocompatibility class II (HLA), genetically determined deficiency of individual complement components, as well as polymorphism of certain receptor genes and tumor necrosis factor a (TNF- a).

Etiology. A specific etiological factor in SLE has not been established, however, a number of clinical manifestations (cytopenic syndrome, erythema and enanthema) and certain patterns of the disease make it possible to bring SLE closer to diseases of viral etiology. Currently, importance is attached to viruses belonging to the RNA group (the so-called slow, or latent, viruses). Detection of family cases of the disease, frequent detection in families of other rheumatic or allergic diseases, various disorders of the immune system allows-

526

They think about the possible significance of a family genetic predisposition.

A variety of non-specific factors contribute to the detection of SLE - insolation, nonspecific infection, the administration of sera, the use of certain drugs (in particular, peripheral vasodilators from the hydralazine group), stress. SLE may begin after childbirth, having an abortion. All these data allow us to consider SLE as a multifactorial disease.

Pathogenesis. Due to exposure to the immune system of the virus (and possibly antiviral antibodies) against the background of a hereditary predisposition, dysregulation of the immune response occurs, which leads to hyperreactivity of humoral immunity. Uncontrolled production of antibodies to various tissues, cells, body proteins (including various cellular organelles and DNA) occurs in the patient’s body. It has been established that with SLE, autoantibodies are produced only to approximately 40 out of more than 200 potential antigenic cellular components. Subsequently, the formation of immune complexes and their deposition in various organs and tissues (mainly in the microvasculature). A variety of immunoregulatory defects are characteristic, characterized by overproduction of cytokines (IL-6, IL-4 and IL-10). Next, the processes associated with the elimination of fixed immune complexes are played out, which leads to the release of lysosomal enzymes, damage to organs and tissues, and the development of immune inflammation. In the process of inflammation and destruction of the connective tissue, new antigens are released, in response to which antibodies are formed, new immune complexes are formed, and, thus, a vicious circle is created that ensures the chronicity of the disease.

Classification. At present, in our country [VA Nasonova, 1972-1986], a working classification of clinical options for the course of SLE has been adopted, taking into account: 1) the nature of the course; 2) the activity of the pathological process; 3) the clinical and morphological characteristics of damage to organs and systems.

The nature of the course of the disease:

acute, subacute, chronic (recurrent polyarthritis, lupus erythematosus syndrome, Raynaud's syndrome, Verlhof syndrome, Sjogren's syndrome).

The phase and degree of activity of the process.

Active phase: high activity (III), moderate (II), minimal (I).

Inactive phase (remission).

Clinical and morphological characteristics of lesions:

• skin (“butterfly” symptom, capillaritis, exudative erythema, purpura, discoid lupus, etc.);

• joints (arthralgia, acute, subacute and chronic polyarthritis);

• serous membranes (polyserositis: pleurisy, pericarditis, resplenit);

• heart (myocarditis, endocarditis, mitral valve insufficiency);

• lungs (acute, chronic pneumonitis, pneumosclerosis);

• kidneys (lupus nephritis of nephrotic or mixed type; urinary syndrome);

• nervous system (meningoencephalopoliradiculoneuritis, polyneuritis).

527

The acute, subacute and chronic course of the disease is distinguished. Acute course: sudden onset - patients can indicate the day when the fever, polyarthritis, changes on the skin appeared. In the next 3-6 months, polysyndromism, glomerulonephritis (lupus nephritis), and central nervous system damage develop. The duration of the disease without treatment is no more than 1-2 years, however, with timely recognition and active treatment with glucocorticosteroids and long-term maintenance therapy, complete remission can be achieved. This variant of the disease is observed mainly in adolescents, children and young people.

Subacute course: occurs most often, it begins, as it were, gradually, with common symptoms, arthralgia, recurring arthritis, a variety of non-specific skin lesions. The undulating current is distinct. A detailed picture of the disease is formed in 2-3, less often - in 3-4 years.

Chronic course: the disease for a long time manifests itself in relapses of various syndromes - polyarthritis, less often polyserositis, lupus erythematosus syndrome, Raynaud's syndrome. In the 5-10th year of the disease, other organ lesions (kidneys, lungs) join.

In the chronic course of the disease, 20-30% of patients develop the so-called antiphospholipid syndrome, which represents a clinical and laboratory symptom complex (venous and / or arterial thrombosis, various forms of obstetric pathology, thrombocytopenia and various organ lesions). A characteristic immunological feature is antibodies that react with phospholipids and phospholipid binding proteins (more on antiphospholipid syndrome in more detail below).

Three degrees of activity of the pathological process are also distinguished, i.e. the severity of potentially reversible immuno-inflammatory damage, which determines the nature of therapy in each individual patient. Activity should be distinguished from the "severity" of the disease, which is understood as the totality of irreversible changes that are potentially dangerous for the life of the patient.

The clinical picture. The manifestations of the disease are extremely diverse, which is determined by the multiplicity of damage to organs and systems, the nature of the course, phase and degree of activity of the inflammatory process.

At the first stage of the diagnostic search, information is obtained on the basis of which one can make an idea: 1) about the option of the onset of the disease; 2) the nature of the course of the disease; 3) the degree of involvement in the pathological process of various organs and systems; 4) on previous treatment and its effectiveness, as well as possible complications of treatment.

Options for the onset of the disease can be varied. Most often, the disease begins with a combination of various syndromes; monosymptomatic onset is usually uncharacteristic. In this regard, the assumption of the possibility of SLE arises from the moment when the patient revealed such a combination that is extremely important for the diagnosis of SLE.

In the early period of SLE, the most common syndromes are lesions of the joints, skin, serous membranes, as well as fever. Thus, the most “suspicious” in relation to SLE will be a variety of combinations: 1) fever, polyarthritis, trophic skin changes (in particular, hair loss - alopecia); 2) polyarthritis, fever, defeat of the pleura (pleurisy); 3) fever, trophic disorders of the skin, pore

528

zenia pleura. The diagnostic significance of these combinations is significantly increased if the skin lesion consists in the development of erythema, but in the initial period of the disease, erythema occurs only in 25% of cases; nevertheless, this fact does not reduce the diagnostic value of the listed combinations.

The asymptomatic onset of the disease is uncharacteristic, however, SLE debut with the development of massive edema was noted due to the development of diffuse glomerulonephritis (lupus nephritis) of nephrotic or mixed type from the very beginning of the pathological process.

Involvement in the pathological process of various organs is manifested by symptoms of their inflammatory lesions: arthritis, myocarditis, pericarditis, pneumonitis, glomerulonephritis, polyneuritis, etc.

Information about previous treatment allows to judge: 1) its adequacy; 2) the severity of the course of the disease and the degree of activity of the process (initial doses of corticosteroids, the duration of their use, maintenance doses, inclusion of cytostatics in the treatment complex for severe immune disorders, high activity of lupus nephritis, etc.); 3) the presence of complications of corticosteroid and cytostatic therapy.

At stage I, certain conclusions can be made regarding the diagnosis with a long course of the disease, however, in the debut of the disease, the diagnosis is established at the subsequent stages of the study.

At the second stage of the diagnostic search, you can get a lot of data indicating organ damage and the degree of their functional insufficiency.

The defeat of the musculoskeletal system is manifested by polyarthritis, resembling rheumatoid arthritis (RA), a symmetric lesion of the small joints of the hand (proximal interphalangeal, metacarpophalangeal, wrist) and large joints (less commonly). With an expanded clinical picture of the disease, joint deflection caused by periarticular edema is determined. With the course of the disease, deformations of small joints develop. Damage to the joints can be accompanied by diffuse myalgia, very rarely - true polymyositis with edema and muscle weakness. Sometimes only arthralgia occurs.

The skin is affected as often as the joints. The most typical erythematous rashes on the face in the area of ​​the zygomatic arches and the back of the nose ("butterfly"). Repeating outlines of the “butterfly”, inflammatory rashes on the nose and cheeks are observed in various ways: 1) vascular (vasculitic) “butterfly” - unstable, pulsating, diffuse redness of the skin with a cyanotic hue in the middle area of ​​the face, intensified by external factors (insolation, wind cold) or excitement; 2) "butterfly" type of centrifugal erythema (skin changes are localized only in the nose). In addition to the “butterfly”, discoid rashes can be observed - erythematous ascending plaques with keratic disorder and subsequent atrophy of the skin of the face, limbs and trunk. Finally, in some patients, non-specific exudative erythema on the skin of the limbs, chest, signs of photodermatosis in the open parts of the body are observed.

Capillaries are considered to be lesions of the skin - this is a small-point hemorrhagic rash on the pads of the fingers, fingernails, palms. Skin lesions can be combined with enanthema in the hard palate. Painless ulcerations can be found on the mucous membrane of the mouth or nasopharyngeal region.

529

Serous membranes are affected in 90% of patients (classic diagnostic triad: dermatitis, arthritis, polyserositis). Particularly often, lesions of the pleura, pericardium, less often, peritoneum are detected. The symptoms of pleurisy and pericarditis are described in the previous sections of the Guide, we emphasize only its features in SLE: 1) dry pleurisy and pericarditis are more common; 2) with effusion forms, the amount of exudate is small; 3) the defeat of the serous membranes lasts briefly and is usually diagnosed retrospectively with x-ray examination of pleuropericardial adhesions or thickening of the costal, interlobar, mediastinal pleura; 4) there is a pronounced tendency to the development of adhesive processes (all kinds of fusion and obliteration of serous cavities).

The defeat of the cardiovascular system is very characteristic of SLE and is observed at various stages of the disease.

Most often, pericarditis occurs, with a tendency to relapse. Significantly more often than previously thought, the endocardium is affected in the form of warty endocarditis (lupus endocarditis) on the cusps of the mitral, as well as aortic or tricuspid valves. With a long flow of the process at stage II, signs of insufficiency of the corresponding valve can be detected (signs of stenosis of the hole, as a rule, are not noted).

Focal myocarditis is almost never recognized, but diffuse myocarditis, which is severe, gives certain symptoms (see "Myocarditis").

Vascular damage can manifest itself in the form of Raynaud's syndrome: paroxysmally developing disorders of the arterial blood supply to the hands and / or feet that occur under the influence of cold or unrest. During the attack, paresthesia is noted, the skin of the fingers becomes pale and / or cyanotic, the fingers are cold. Mostly the II-V fingers of the hands and feet are affected, less often other distal parts of the body (nose, ears, chin, etc.).

Damage to the lungs may be due to the underlying disease and secondary infection. The inflammatory process in the lungs (pneumonitis) proceeds either sharply or lasts for months and manifests itself, as in pneumonia, with signs of an inflammatory pulmonary tissue infiltration syndrome (a peculiarity of the process is in the form of an unproductive cough in combination with shortness of breath). Another variant of lung damage is chronic interstitial changes (inflammation of the perivascular, peribronchial and interlobular connective tissue), manifested by slowly progressive shortness of breath and lung changes during x-ray examination; physical changes are practically absent, so it is almost impossible to judge a similar lung lesion at the II stage of the diagnostic search.

The defeat of the digestive tract is manifested mainly by subjective signs detected at stage I. При физикальном исследовании иногда можно обнаружить неопределенную болезненность в эпи-гастрии и в области проекции поджелудочной железы, а также стоматит. В ряде случаев развивается гепатит: при обследовании отмечают увеличение печени, ее болезненность.

Наиболее часто при СКВ поражаются почки (волчаночный гломеру-лонефрит или люпус-нефрит), от эволюции которого зависит дальнейшая судьба больного. Поражение почек при СКВ может протекать в виде различных вариантов, поэтому данные непосредственного обследования

530

больного могут широко варьировать. При изолированной патологии мочевого осадка не обнаруживают каких-либо изменений во время физи-кального исследования; при гломерулонефрите, протекающем с нефроти-ческим синдромом, определяются массивные отеки, нередко АГ. В случае формирования хронического нефрита с постоянной АГ выявляют увеличение левого желудочка, акцент II тона во втором межреберье справа от грудины.

Аутоиммунная тромбоцитопения (синдром Верльгофа) проявляется типичными геморрагическими высыпаниями различной величины на коже внутренней стороны конечностей, груди, живота, на слизистых оболочках. Наблюдаются также кровотечения после незначительных травм, например после экстракции зуба, носовые кровотечения, изредка имеющие профуз-ный характер и приводящие к анемизации. Кожные кровоизлияния приобретают со временем различную окраску (сине-зеленоватую, бурую, желтую). СКВ может длительно проявляться лишь синдромом Верльгофа без других типичных для СКВ клинических симптомов.

Поражение нервной системы выражено в различной степени у многих больных во всех фазах болезни, так как в патологический процесс вовлекаются практически все отделы нервной системы. Больные предъявляют жалобы на головные боли типа мигрени, могут быть судорожные припадки. Возможны нарушения мозгового кровообращения (вплоть до развития инсульта). При непосредственном обследовании больного обнаруживают признаки полиневрита с нарушением чувствительности, болезненностью нервных стволов, снижением сухожильных рефлексов, парестезиями. Органический мозговой синдром характеризуется эмоциональной лабильностью, эпизодами депрессии, нарушением памяти, слабоумием.

Отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов, селезенки, печени (обычно умеренное) при генерализации процесса.

Поражение органа зрения проявляется в виде сухого кератоконъюнкти-вита, что обусловлено патологическими изменениями слезных желез и нарушением их функции. Сухость глаз приводит к развитию конъюнктивита, эрозий роговицы или кератита с нарушением зрения.

При антифосфолипидном синдроме дополнительно к указанной клинической картине могут выявляться тромбозы — венозные (в глубоких венах нижних конечностей с повторными тромбоэмболиями легочной артерии), артериальные (в артериях головного мозга, приводящие к инсультам и транзиторным ишемическим атакам). Со стороны сердца могут выявляться клапанные пороки, внутрисердечные тромбы (имитирующие миксому сердца), тромбозы коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда. Поражения кожи при антифосфолипидном синдроме разнообразны, наиболее частое из них — livedo reticularis.

Таким образом, после II этапа исследования выявляется полиорган-ность поражения, причем степень поражения органов весьма различна: от едва заметных клинических (даже субклинических) до выраженных, значительно превалирующих над остальными, что создает предпосылки для диагностических ошибок вследствие интерпретации этих изменений как проявление самостоятельных заболеваний (например, гломерулонефрита, миокардита, артрита).

Этап III диагностического поиска при СКВ имеет очень большое значение, так как: 1) помогает поставить окончательный диагноз; 2) демонстрирует выраженность иммунных нарушений и степень поражения внутренних органов; 3) выявляет степень активности патологического (волчаноч-ного) процесса.

531

На III этапе наибольшее значение имеют лабораторные исследования крови.
Выделяют две группы показателей:

1) непосредственно имеющие диагностическое значение (обнаруживающие выраженные иммунные нарушения):

а) LE-клетки (клетки красной волчанки) — зрелые нейтрофилы, фаго цитирующие ядерные белки других клеток крови, распавшихся под воздей ствием антинуклеарного фактора;

б) антинуклеарный фактор (АНФ) — гетерогенная популяция аутоанти- тел, реагирующих с различными компонентами клеточного ядра и цирку лирующих в крови (в высоком титре — 1:32 и выше, выявляется у 95 % больных); отсутствие АНФ в подавляющем большинстве случаев не под тверждает диагноз СКВ;

в) антитела к нативной (т.е. к целой молекуле) ДНК; повышение их концентрации коррелирует с активностью заболевания и развитием волча- ночного нефрита;

г) антитела к Sm-ядерному антигену, Ro/La рибонуклеопротеину; эти антитела рассматриваются как специфичные для СКВ (они обнаруживают ся методом иммунофлюоресценции в 30 %, а методом гемагглютина- ции — в 20 % случаев);

д) феномен «розетки» — лежащие свободно измененные ядра в тканях (гематоксилиновые тельца), окруженные лейкоцитами;

е) диагностика антифосфолипидного синдрома при СКВ основана на определении «волчаночных антикоагулянтов» — специфических антител к фосфолипидам, которые выявляются при определении свертываемости крови с помощью функциональных тестов (увеличенное тромбопластино- вое время) и антител к кардиолипину с помощью иммуноферментного ме тода. Сам термин «волчаночный антикоагулянт» неверен, так как главным клиническим проявлением присутствия указанных антител является тром боз (а не кровотечение).

Данные антитела обнаруживаются и при так называемом первичном антифосфолипидном синдроме — самостоятельном заболевании, при котором наблюдаются тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения, сетчатое ливедо, аутоиммунная гемолитическая анемия.

2) Неспецифические острофазовые показатели, к которым относятся:

а) диспротеинемия с повышением содержания ос2- и у-глобулинов в сы воротке крови;

б) появление С-реактивного белка;

в) увеличение содержания фибриногена;

г) увеличение СОЭ.

При выраженных суставных поражениях может обнаруживаться в небольшом титре РФ (ревматоидный фактор) — антитело к Fc-фрагменту IgG. РФ выявляется с помощью реакции Ваалера—Розе или латекс-теста.

При исследовании периферической крови может выявляться лейкопения, часто выраженная (1—1,2109/л крови), со сдвигом лейкоцитарной формулы крови до метамиелоцитов и миелоцитов в сочетании с лимфопе-нией (5—10 % лимфоцитов). Обнаруживается умеренная гипохромная анемия, в некоторых случаях — гемолитическая анемия (с желтухой, ретикуло-цитозом, положительной пробой Кумбса). Также редко наблюдается тромбоцитопения, проявляющаяся геморрагическим синдромом.

Для поражения почек характерны изменения в моче, которые можно классифицировать следующим образом [Тареева И.Е., 1983]:

1) субклиническая протеинурия (содержание белка в моче 0,5 г/сут, часто в сочетании с небольшой лейкоцитурией и эритроцитурией);

2) более выраженная протеинурия, являющаяся выражением нефрит ческого синдрома, сопровождающего подострый или активный волчаночный нефрит. Очень высокая протеинурия (как при амилоидозе) встречается редко. Отмечается умеренная гематурия. Лейкоцитурия может быть следствием как волчаночного воспалительного процесса в почках, так и нередкого присоединения вторичной инфекции мочевых путей. Очень высокая лейкоцитурия — следствие вторичной мочевой инфекции.

При пункционной биопсии почек выявляют неспецифические мезангио-мембранозные изменения, часто с фибропластическим компонентом. Характерным является: 1) обнаружение в препаратах свободно лежащих в почечной ткани измененных ядер (гематоксилиновые тельца); 2) капиллярные мембраны клубочков принимают вид «проволочных петель»; 3) отложение иммунных комплексов в виде электронно-плотных депозитов на базальной мембране клубочков в «проволочных петлях», фибриноидных

отложениях.

Рентгенологическое исследование выявляет: 1) изменения в суставах при суставном синдроме — эпифизарный остеопороз в суставах кистей и луче-запястных суставах; лишь при хроническом течении артрита и деформациях отмечают сужение суставной щели с подвывихами; 2) изменения в легких при развитии пневмонита; при длительном течении болезни — диско-видные ателектазы, усиление и деформацию легочного рисунка, что сочетается с высоким стоянием диафрагмы; 3) развитие «волчаночного» порока сердца или экссудативного перикардита.

Электрокардиографическое исследование помогает обнаружить неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (зубец Т и сегмент 57), аналогичные описанным ранее при миокардите и перикардите.

Компьютерная томография (КТ) головного мозга и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют выявить патологические изменения у больных с поражением ЦНС.

При проведении диагностического поиска необходимо определить степень активности волчаночного процесса (табл. 21).

Diagnostics. В случаях классического течения СКВ диагноз прост и основывается на обнаружении «бабочки», рецидивирующего полиартрита и полисерозита, составляющих клиническую диагностическую триаду, дополняемую присутствием LE-клеток или антинуклеарного фактора в диагностических титрах. Вспомогательное значение имеют молодой возраст больных, связь с родами, абортами, началом менструальной функции, инсоляцией, инфекцией. Значительно сложнее установить диагноз в других случаях, особенно если перечисленные выше классические диагностические признаки отсутствуют. В этой ситуации помогают диагностические критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1982 г. и пересмотренные в 1992 г. (табл. 22).

Диагноз достоверен при наличии четырех критериев или более. Если имеется менее четырех критериев, то диагноз СКВ сомнителен и требуется динамическое наблюдение за больным. Такой подход обоснован: он четко предостерегает врача от назначения больным кортикостероидов, так как с такими же симптомами могут протекать и другие заболевания (в том числе паранеопластический синдром), при которых кортикостероиды противопоказаны.

Дифференциальная диагностика. СКВ следует дифференцировать от целого ряда заболеваний. Насколько велик перечень органов и систем, вовлекаемых в патологический процесс при СКВ, настолько же обширен список заболеваний, которые могут быть ошибочно диагностированы у

533

«1

[Насонова В^ 1989]™ аКТИВНОСТИ патологического процесса при СКВ

Таблица 22. Диагностические критерии СКВ



та™ ппи ™™ ОСобенно часто встречаются в дебюте заболевания, а оК™е * „яИРУЮТМ п°Ражении 1-2 органов (систем). Например, ик nSS? ™* б°Л'ЗНИ п°Ражения плевры может быть расценено

или HSULZI^^I этиолоп™; миокардит - как ревматический бютиоует r^rnt^f ИИ^°СОбеННт,° МН0Г0 ошибок возникает, если СКВ де- ™ГрУ^ В ПОДОбНЫХ СЛуЧаЯХ СТавяТ диагн03 ТОЛЬКО

Фекгтио^нот^6 ЧаСТ° ПРИХ0ДИТСЯ Дифференцировать от ревматизма, ин- шг^ски^пия^ ТИТакХр°НИЧеского ^тивного гепатита (ХАГ), гемор- г^уппы даст (тРомбоЦитопенической пурпуры), других болезней из



534

Дифференциальный диагноз между СКВ и ревматоидным артритом труден в начальной стадии болезни из-за сходства клинической симптоматики: симметричного поражения мелких суставов кисти, вовлечения в про-

535

цесс других суставов, «утренней скованности». Дифференциация основывается на преобладании при РА в пораженных суставах пролиферативного компонента, раннего развития гипотрофии мышц, приводящих в движение пораженные суставы, стойкости поражений суставов. Эрозии суставных поверхностей отсутствуют при СКВ, но являются характерным признаком РА. Ревматоидный фактор (РФ) в высоком титре характерен для РА, при СКВ он обнаруживается редко и в невысоком титре. Исключительно сложен дифференциальный диагноз СКВ и висцеральной формы РА. Облегчающим обстоятельством является то, что уточненная диагностика в обоих случаях не влияет на характер лечения (кортикостероидная терапия).

При хроническом активном гепатите (ХАГ) могут развиваться системные проявления в виде лихорадки, артрита, плеврита, кожных высыпаний, гломерулонефрита; обнаруживаются лейкопения, тромбоцитопения, LE-клетки, АНФ. При дифференциации следует учесть: 1) ХАГ развивается чаще в среднем возрасте; 2) в анамнезе больных ХАГ имеется острый вирусный гепатит; 3) при ХАГ выявляются выраженные изменения структуры и функции печени — цитолитический и холестатический синдромы, признаки печеночной недостаточности, гиперспленизм, а затем и портальная гипертензия; 4) при СКВ поражение печени не слишком частое и протекает в виде гепатита легкого течения (с умеренными признаками цитолитического синдрома); 5) при ХАГ выявляются различные маркеры вирусного поражения печени (противовирусные антитела и сам вирусный антиген).

При инфекционном эндокардите (первичном) быстро выявляют поражение сердца (недостаточность аортального или митрального клапана), отчетливый эффект антибиотической терапии, LE-клетки, антитела к ДНК, АНФ, как правило, не обнаруживаются. Своевременно проведенный посев крови позволяет обнаружить рост патогенной микрофлоры.

При тромбоцитопенической пурпуре (идиопатической или симптоматической) отсутствуют многие синдромы, наблюдаемые при СКВ, нет лихорадки, типичных лабораторных признаков (LE-клетки, АНФ, антитела к ДНК).

Наиболее сложна дифференциация с другими нозологическими формами из группы ДЗСТ. Такие заболевания, как системная склеродермия и дермато-миозит, могут иметь много общих черт с СКВ; сложность диагностики усугубляется возможностью обнаружения при этих заболеваниях АНФ и LE-клеток (хотя и в меньшем титре). Основой дифференциации является более частое и более выраженное поражение внутренних органов (в особенности почек) при СКВ, совершенно иной характер поражения кожи при ССД, четкий миопатический синдром при ДМ. Однако в ряде случаев только длительное динамическое наблюдение за больным позволяет поставить правильный диагноз. Иногда на это уходит много месяцев и даже лет, особенно при хроническом течении СКВ с минимальной степенью активности.

Формулировка развернутого клинического диагноза СКВ учитывает все рубрики, приведенные в рабочей классификации заболевания; диагноз должен отражать: 1) характер течения болезни (острое, подострое, хроническое). При хроническом течении (обычно моно- или олигосиндромное) следует указать ведущий клинический синдром; 2) активность процесса; 3) клинико-морфологическую характеристику поражения органов и систем с указанием стадии функциональной недостаточности (например, при люпус-нефрите — стадия почечной недостаточности, при миокардите — наличие или отсутствие сердечной недостаточности, при поражении легких — наличие или отсутствие дыхательной недостаточности и пр.); 4) ука-

536

зание на проводимую терапию (например, кортикостероидами); 5) осложнения терапии (если они имеются).

Treatment. Учитывая патогенез болезни, больным СКВ показана комплексная патогенетическая терапия, задачами которой являются: 1) подавление иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии (неконтролируемого иммунного ответа); 2) предупреждение осложнений иммуносупрессивной терапии; 3) лечение осложнений, возникающих в процессе проведения иммуносупрессивной терапии; 4) воздействие на отдельные, резко выраженные синдромы; 5) удаление из организма циркулирующих иммунных комплексов и антител.

Прежде всего необходимо исключить психоэмоциональные стрессы, инсоляцию, активно лечить сопутствующие инфекции, потреблять пищу с низким содержанием жира и высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, кальция и витамина D. В период обострения болезни и на фоне лечения цитостатическими препаратами необходима активная контрацепция. Не следует принимать контрацептивы с высоким содержанием эстрогенов, поскольку они вызывают обострение болезни.

Для подавления иммунного воспаления и иммунокомплексной патологии при лечении СКВ используют основные иммуносупрессоры: кортико-стероиды, цитостатические препараты, аминохинолиновые производные. Длительность лечения, величина, выбор препарата, а также поддерживающие дозы определяются: 1) степенью активности заболевания; 2) характером течения (острота); 3) обширностью вовлечения в патологический процесс внутренних органов; 4) переносимостью кортикостероидов или цито-статиков и наличием (или отсутствием) осложнений иммуносупрессивной терапии; 5) наличием противопоказаний.

В начальных стадиях болезни с признаками минимальной активности процесса и преобладанием в клинической картине поражения суставов можно назначать НПВП, однако даже при минимальной активности патологического процесса средством выбора являются ГКС. Больные должны находиться на диспансерном учете с тем, чтобы при первых же признаках обострения заболевания врач своевременно мог назначить кортикостероидную терапию.

При хроническом течении болезни с преимущественным поражением кожи можно применять 0,25 г/сут хингамина (делагила, резохина) или гид-роксихлорохина (плаквенила) в течение многих месяцев. При появлении признаков генерализации процесса (вовлечение в патологический процесс внутренних органов), а также признаков активности необходимо немедленно перейти на более действенную иммуносупрессивную терапию ГКС.

Таким образом, основным методом лечения СКВ является кортикостероидная терапия; при ее проведении следует придерживаться следующих принципов:

1) начинать лечение только при достоверном диагнозе СКВ (при подозрении на СКВ кортикостероиды назначать не следует);

2) доза ГКС должна быть достаточной для подавления активности патологического процесса;

3) лечение «подавляющей» дозой следует проводить до наступления выраженного клинического эффекта (улучшение общего состояния, нормализация температуры тела, улучшение лабораторных показателей, положительная динамика органных изменений), обычно для этого требуется приблизительно 2 мес;

4) после достижения эффекта следует постепенно переходить на поддерживающие дозы;

5) обязательна профилактика осложнений кортикостероидной терапии.

S47

Терапия ГКС показана при II и III степени активности патологического процесса, что всегда бывает при подостром и остром течении СКВ. Больным со II степенью активности назначают средние дозы (< 40 мг/сут) в течение 3—5 нед с постепенным сниженим дозы до минимальной поддерживающей.

При III степени назначают большие дозы [1 мг/(кгсут) и более]. Длительность приема больших доз составляет 4—12 нед. Уменьшение дозы следует проводить медленно, под тщательным клинико-лабораторным контролем, а поддерживающие дозы препаратов (10—15 мг) следует принимать многие годы.

Для предупреждения побочных действий ГКС применяют: 1) препараты калия (оротат калия, хлорид калия, панангин); 2) анаболические препараты (метандростенолон по 5—10 мг); 3) мочегонные (салуретики); 4) гипотензивные средства (ингибиторы АПФ); 5) антацидные препараты.

При развитии тяжелых осложнений назначают: 1) антибиотики (при вторичной инфекции); 2) противотуберкулезные препараты (при развитии туберкулеза, чаще всего легочной локализации); 3) препараты инсулина, диету (при развитии сахарного диабета); 4) противогрибковые средства (при кандидозе); 5) курс противоязвенной терапии (при появлении «стероидной» язвы).

Во время кортикостероидной терапии возникают ситуации, когда необходимо введение экстравысоких доз преднизолона (1000 мг внутривенно капельно в течение 30 мин в течение 3 дней): 1) резкое увеличение («всплеск») активности процесса (III степень), несмотря на, казалось бы, адекватно проводимую терапию; 2) резистентность к дозам, с помощью которых ранее достигали положительного эффекта; 3) выраженные органные изменения (нефротический синдром, пневмонит, генерализованный васку-лит, цереброваскулит).

Полагают, что подобная пульс-терапия приостанавливает образование иммунных комплексов за счет торможения синтеза антител к ДНК. Вызванное кортикостероидами понижение уровня антител к ДНК ведет к образованию иммунных комплексов меньших размеров за счет диссоциации более крупных.

Значительное подавление активности процесса после проведения пульс-терапии позволяет в дальнейшем назначать небольшие поддерживающие дозы кортикостероидов. Пульс-терапия наиболее успешна у больных молодого возраста с небольшой длительностью заболевания.

Лечение ГКС не всегда оказывается успешным, что обусловливается: 1) необходимостью снижения дозы при развитии осложнений (хотя такая терапия эффективна у данного больного); 2) непереносимостью препаратов; 3) резистентностью к терапии кортикостероидами (выявляется обычно достаточно рано). В подобных случаях (особенно при развитии пролифера-тивного или мембранозного люпус-нефрита) назначают цитостатики: цик-лофосфамид (болюсное введение в дозе 0,5—1 г/м2 внутривенно ежемесячно в течение не менее 6 мес, а затем каждые 3 мес в течение 2 лет) в сочетании с 10—30 мг/сут преднизолона. В дальнейшем можно возратиться к терапии ГКС, так как резистентность к ним обычно исчезает.

Для лечения менее тяжелых, но резистентных к ГКС проявлений болезни назначают азатиоприн [1—4 мгДкгсут)] или метотрексат (примерно 15 мг/нед) и циклоспорин [менее 5 мгДкгсут)] в сочетании с невысокими дозами преднизолона (10—30 мг/сут).

Критериями оценки эффективности применения цитостатиков служат. 1) уменьшение или исчезновение клинических признаков; 2) исчезнове-

538

ние стероидорезистентности; 3) стойкое снижение активности процесса; 4) предотвращение прогрессирования люпус-нефрита.

Осложнения цитостатической терапии: 1) лейкопения; 2) анемия и тромбоцитопения; 3) диспепсические явления; 4) инфекционные осложнения.

При появлении лейкопении (лейкоцитов менее 3,0 109/л) дозу препарата следует снизить до 1 мг/кг, а при дальнейшем нарастании лейкопении препарат отменяют и увеличивают дозу преднизолона на 50 %.

В последние годы широкое распространение получили экстракорпоральные методы лечения — плазмаферез, гемосорбция. Эти методы позволяют удалять из организма циркулирующие иммунные комплексы, повышать чувствительность клеточных рецепторов к ГКС, уменьшать интоксикацию. Их применяют при генерализованном васкулите, тяжелом органном поражении (люпус-нефрит, пневмонит, цереброваскулит), а также при выраженных иммунных нарушениях, плохо поддающихся кортикостероидной терапии.

Обычно экстракорпоральные методы применяют в сочетании с пульс-терапией или же самостоятельно, если пульс-терапия неэффективна. Следует отметить, что при цитопеническом синдроме экстракорпоральные методы не используют.

У больных с высоким уровнем антифосфолипидных антител в сыворотке крови (но без клинических проявлений антифосфолипидного синдрома) применяют небольшие дозы ацетилсалициловой кислоты (75 мг/сут). При достоверном антифосфолипидном синдроме (с клиническими проявлениями) назначают гепарин и малые дозы аспирина.

Forecast. В последние годы в связи с эффективными методами лечения прогноз улучшился (примерно у 90 % больных удается добиться ремиссии). Однако у 10 % больных, особенно при поражении почек (смерть наступает вследствие прогрессирования ХПН) или при цереброваскулите, прогноз неблагоприятен.

Prevention Своевременная адекватная терапия обеспечивает предупреждение рецидивов болезни. Для первичной профилактики вьщеляют группу «угрожаемых» лиц, к которым относятся прежде всего родственники больных, а также лица, страдающие изолированным кожным поражением (дискоидная волчанка). Эти лица должны избегать инсоляции, переохлаждения, не должны подвергаться прививкам, им не показаны грязелечение и другие бальнеопроцедуры.
<< Previous Next >>
= Skip to textbook content =

Диффузные заболевания соединительной ткани

  1. Глава ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
    Диффузные заболевания соединительной ткани — это группа заболеваний, которые характеризуются системным типом воспаления различных органов и систем в результате сочетанного развития аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием. Особенностью этой группы заболеваний является мультифакториальный тип предрасположенности с определенной ролью иммуногенетических
  2. Диффузные заболевания соединительной ткани
    Диффузные заболевания соединительной ткани (син.: коллагенозы, коллагеновые болезни) — групповое понятие, объединяющее несколько заболеваний, при которых отмечается диффузное поражение соединительной ткани и сосудов. В 1942 году Клемперер (P. Klemperer) предложил называть диффузной коллагеновой болезнью заболевания, которые анатомически характеризуются генерализованной альтерацией (повреждением)
  3. DIFFUSIVE CONNECTIVE TISSUE DISEASES
    By this concept is meant a number of nosological forms characterized by a systemic type of damage to various organs and systems, the development of autoimmune and immune complex processes, and excessive fibrosis. In this lecture we will focus on three large collagenoses: systemic lupus erythematosus, systemic scleroderma and dermatomyositis. A few years ago in this group
  4. Диффузные заболевания соединительной ткани
    Диффузные заболевания соединительной
  5. ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И СУСТАВОВ
    ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И
  6. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РЕВМАТИЗМЕ И ДРУГИХ ДИФФУЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
    В последнее время ревматические поражения нервной системы рассматривают как первичный, системный, поэтапно развивающийся деструктивный процесс в соединительной ткани. Термин “коллагенозы” предложил Клемперер и Бер в 1940 г. Они, исходя из морфологических характеристик системного поражения соединительной ткани, объединили ряд заболеваний в группу коллагенозов. Позже было установлено, что в
  7. 80.ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
    Диффузные забол-ия соед.тк (ДБСТ)– группа нозологических форм, х-ся системным аутоиммунным и иммуно комплексным воспалением или избыточным фиброзо образованием (при системной склеродермией) В ДБСТ включены: СКВ, системная склеродермия, дерматомиозит, синдром Шегрена, диффузный эозинофильный фасцит, смешанные соединительно тканое заболевание и ревматичесая полимиалгия Этиология – можно
  8. Тема № 6. Диффузные болезни соединительной ткани. Bubble Dermatoses
    Красная волчанка- тяжелое заболевание, поражающее соединительную ткань и сосуды. Среди факторов, провоцирующих появление или обострение красной волчанки, прежде всего отмечают повышенную чувствительность к инсоляции и метеорологическим воздействиям. В некоторых случаях у женщин заболевание возникает после беременности и родов. Различают хроническую (ограниченную и диссеминированную) и системную
  9. ЛЕКЦИЯ № 9. Дифференциальный диагноз диффузных болезней соединительной ткани у детей. Clinic, diagnosis, treatment
    Классификация ревматических болезней. 1. Ревматизм. 2. Ювенильный ревматоидный артрит. 3. Анкилозирующий спондилит. 4. Другие спондилоартропатии. 5. Системная красная волчанка. 6. Васкулиты: 1) геморрагический васкулит (Шеклейн—Геноха); 2) узелковый периартериит (полиартериит у детей раннего возраста, болезнь Кавасаки, болезнь Вегенера); 3) артериит Такаясу. 7. Дерматомиозит. 8. Склеродермия. 9.
  10. Перекрестный синдром и смешанное заболевание соединительной ткани
    А. Клиническая картина. Для смешанного заболевания соединительной ткани характерно сочетание симптомов склеродермии, ревматоидного артрита, полимиозита и СКВ. Около 10% больных СКВ удовлетворяют критериям смешанного заболевания соединительной ткани, разработанным Американской ревматологической ассоциацией. Обычно смешанное заболевание соединительной ткани больше всего напоминает склеродермию.
  11. Виды соединительной ткани.
    {foto11} Соединительные ткани. Слева направо: рыхлая соединительная ткань, плотная соединительная ткань, хрящ, кость, кровь. Рыхлая соединительная ткань состоит из клеток, разбросанных в межклеточном веществе, и переплетённых неупорядоченных волокон. Волнистые пучки волокон состоят из коллагена, а прямые – из эластина; их совокупность обеспечивает прочность и упругость соединительной
  12. Реферат. Биохимия костной и соединительной ткани., 2008
    оединительная ткань. Состав и строение. Глюкозаминогликаны. Гликопротеины. Волокна соединительной ткани. Синтез коллагена. Биохимические изменения соединительной ткани при старении и некоторых патологических процессах. Факторы регулирующие метаболизм соединительной ткани. Костная ткань. Остеобласт. Остеоцит. Остеокласт. Химический состав костной ткани. Формирование кости. Факторы
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com