the main
about the project
Medical news
For authors
Licensed books on medicine
<< Previous Next >>

Chronic hepatitis

SKYR ?? ICHE. HEPATITIS (CGep) is a diffuse polyetiological-Ewspalitel ™ process in the liver, lasting more than 6 months. n ™ 5? ° logically CGep is characterized by degeneration or necrosis of peche-I ™ ™ U1STOK (° T single to massive), liver tissue infiltration by immunocompetent cells and polymorphic nuclear leukocyte

336

jQi expansion of portal tracts due to inflammatory infiltration mainly by lymphocytes and plasma cells, fibrosis of the gastrointestinal tract while maintaining the lobular structure of the liver.

The chronic inflammatory process in the liver can be both a nosological independent disease and a reaction of the liver tissue to extrahepatic diseases and focal liver lesions, i.e. be non-specific reactive hepatitis (NRHep). Chronic granulomatous hepatitis adjoins the NRHep group. Morphological changes in the liver with NRGep have no tendency to progress, the course of NRGep entirely depends on the dynamics of the main

diseases.

Classification. The classification of hepatitis C used so far was based on the separation of hepatitis according to morphological characteristics with a simultaneous prognostic assessment, i.e. determining the trend of progression in cirrhosis of the liver [Acapulco, 1974].

All HGep were divided into chronic persistent hepatitis (HGTGep), chronic active hepatitis (HAGep) and chronic lobular hepatitis (HLGep).

With CPhep, a histological examination of biopsy specimens revealed the expansion and moderate sclerosis of portal fields without disturbing lobular architectonics, portal tract infiltration, and moderate hepatocyte dystrophy without necrosis. This variant of CGep does not transform into cirrhosis.

HAGEP is characterized by extensive and merging (bridge-like) necrosis, significant dystrophic changes in hepatocytes, severe infiltration of the portal tracts with the spread of inflammatory infiltrates into the parenchyma, fibrosis of the portal tracts penetrating the lobule. This option goes into cirrhosis.

HLHep is characterized by small necrosis and intralobular infiltration. Changes are more pronounced than with CPHep, but do not reach the degree of HAHep.

The emergence of modern differentiated etiotropic therapy required emphasis on the etiological aspects.

The classification dividing chronic hepatitis into CPGep, HLGep, HAGep is proposed to be replaced by a new approach [Los Angeles, 1994]. It is proposed to evaluate chronic hepatitis by the following criteria: 1) by etiology; 2) according to the clinical picture; 3) by histological changes (i.e., by the severity of necrosis and inflammation); 4) according to the stage of chronicity (i.e., the prevalence of fibrosis).

Etiology. Three main etiological types of CGep are distinguished: 1) viral; 2) autoimmune; 3) medicinal. The fourth group, cryptogenic chronic hepatitis, i.e. hepatitis of unspecified etiology.

The authors of the classification excluded alcoholic, hereditary, toxic CGep, as, in their opinion, the mechanisms of chronization-III and the progression of these hepatitis were not proven.

Domestic authors also refer to the etiological factors of HCGep as alcohol, highlighting chronic alcoholic hepatitis along with acute alcohol, believing that alcoholic hepatitis underlies the chronicity of the process.

The following etiological factors are distinguished in the group of viral hepatitis: 1) hepatitis B virus - HBV; 2) hepatitis D virus - HDV; 3) vi-eng of hepatitis C - HCV; 4) unspecified (non-hepatotropic) or unknown viruses.

337

The main array in the polyetiological group of CGep is hepatitis of viral etiology, among them hepatitis caused by virus B (HBV) is most often found. It is believed that 5% of the world's population suffer from HVHep B, this nosology is the ninth most common cause of death. This prevalence is due to the high incidence of acute hepatitis B. In 3% of those who have had an icteric form of acute hepatitis B, the disease becomes chronic, more often in men. 300-370 million people are carriers of HBV, in Western Europe, carriers make up 0.2-1%, in Russia - 7%. In recent years, the incidence of chronic viral hepatitis C (HVHep C) has been growing rapidly. At the same time, significant geographical differences are noted: 0.4% of the population of Europe and 15% of the population of Central Africa have HVHep S. The importance of alcohol and metabolic liver diseases (Wilson-Konovalov’s disease, hemochromatosis, non-alcoholic steatohepatitis) increased in the genesis of CGep.

Routes of transmission of HBV, HCV, HDV are identical. Hepatitis A viruses (HAV) and hepatitis E viruses (HEV) do not cause chronic hepatitis.

Chronic autoimmune hepatitis (HAIT) was described in 1950 by Waldenstrom and has many names reflecting various features of the disease (juvenile cirrhosis, hepatitis in young women, hyper-globulinemic hepatitis, lupoid hepatitis).

The etiology of this hepatitis is unknown, but it is clear that HAIT is a disease caused by dysregulation of the immune system, a defect in suppressor T cells and the production of autoantibodies to hepatocyte antigens.

The list of drugs that cause liver damage under certain conditions is very long. Two main mechanisms of liver damage are considered: direct and indirect pathological effects.

The reaction of drug hepatotoxicity is affected by gender, age, obesity, alcohol abuse, protein deficiency in the diet. To defeat, it predisposes to take several drugs at the same time (polyprohmosia), frequent repeated courses of such treatment.

Alcohol causes a variety of liver damage: acute and chronic hepatitis, fatty liver disease, fibrosis and cirrhosis. The nature of the lesion largely depends on the dose and duration of alcoholization.

Domestic morphologists and clinicians have convincingly shown the mechanisms of chronic hepatitis in chronic alcohol intoxication. Alcohol and especially its metabolite, acetaldehyde, have a hepatotoxic effect, destroying the hepatocyte cell membranes, damaging the cytoskeleton microtubules and starting the lipid peroxidation process. Acetaldehyde can also form complexes with liver cell proteins (neoantigens) and disrupt the reparative processes in the nucleus.

The histological evaluation of any CGep is based on the determination of the severity of necrosis and inflammation. The most widespread gradation using the index of histological activity according to Knodel. Portal inflammation is estimated from 0 to 4 points, intralobular degeneration and focal necrosis - 0-4 points, periportal necrosis, bridge necrosis - from 0 to 10 points. High activity corresponds to 13-18 points, the minimum - 1-3. The degrees of activity replaced the previously used concepts “HAGep”, “HPGep”, “HLGep”. In this case, portal inflammation and intralobular degeneration correspond to the morphology of CPGep, focal necrosis corresponds to CLGep, and periportal and bridge necrosis correspond to the morphology of CAHep.

Pathogenesis. The causative agent of HCV HBV is a large DNA-containing virus. On its outer surface is a surface antigen - '

338

ugsAg, nuclear antigens are HBcAg and HBeAg. The core of the virus contains HBV DNA (HBV-DNA) and DNA polymerase (DNA-P). All these viral components and antibodies to its antigens are specific Markers of this infection.

In its development, HBV goes through two phases: the replication phase and the integration phase. In the replication phase, the genome of the virus and the cells are autonomous (in this phase, complete elimination of the virus from the body is possible). Damage to hepatocytes is caused not by the virus itself, but by immunocompetent cells that recognize its antigens. HBcAg and HBeAg have strong immunogenic properties, while HBsAg have weak immunogenic properties.

In the HBV replication phase, when HBcAg and HBeAg are synthesized, the strength of the immune responses is quite high, resulting in necrotic

hepatoiditis.

In the integration phase of HBV, the viral genome is inserted into the region of the cell genome (elimination of the virus in this phase is impossible). In most cases, a state of immunological tolerance to HBsAg is formed, which leads to a cessation of activity of the process (in some cases, chronic hepatitis may regress up to the formation of a “healthy” HBsAg carriage).

HVHepV is not always preceded by a recognizable acute form of hepatitis B. Chronization depends on the ongoing replication of the virus and the patient's immune system. HBV does not have a direct damaging effect on the hepatocyte, and the lysis of infected hepatocytes is a consequence of the patient's immune response.

Violation of humoral and cellular immunity determines the outcome

hepatitis B.

In patients with HVHepV, a defective cell-mediated immune response to a viral infection is observed. If the response is too weak, then the immune damage to hepatocytes is either absent or very insignificant, but the virus continues to replicate against the background of a normally functioning liver. These are usually healthy HBV carriers. In patients with a pronounced cell-mediated immune response, hepatocyte necrosis occurs, but the response is insufficient to completely eliminate the virus and develop HVHepV. The lack of response is associated with cytotoxic lymphocytes, a defect in the regulation of T-suppressors, and the presence of blocking antibodies on the hepatocyte membrane.

Hepatitis C virus is believed to cause a direct cytotoxic effect: there is a correlation between the severity of the disease and the level of viremia. The immune response to HCV is weak.

Long-term preservation (persistence) of the virus in the patient’s body is explained by an insufficient immune response in response to the appearance of virus antigens in the body (there is probably insufficient production of antiviral antibodies). Even the absence of antibodies to HCV in some cases does not exclude the diagnosis of CGep caused by virus C. In general, antibodies to HCV are formed slowly, which takes an average of 20 weeks from the time of infection. In some patients, it takes about a year to form antibodies.

In addition, the virus, damaging the hepatocyte membrane, releases a membrane lipoprotein, which is part of the structure of a specific hepatic antigen. This antigen, acting on T-lymphocytes, leads to the formation of "aggressive" forms of these cells. However, these cells are functionally Defective, and they “attack” hepatocytes, which have become foreign to the body

339



340

(due to exposure to the virus), although it leads to the death of the latter, it does not completely eliminate the virus from the body.

Under the influence of a variety of pathogenic factors, hepatocyte acquires new antigenic determinants (becomes autoantigenic), which determines the response of the immune system in the form of production of autoantibodies. The existing genetic defect of the immune system (“weakness” of T-suppressors) determines the uncontrolled production of autoantibodies, the antigen-antibody reaction on the surface of hepatocytes causes their death, the formed immune complexes (initially circulating, and then fixed in the microvasculature), together with the defeat of hepatocytes, are involved in pathological process of other organs and systems.

Humoral and cellular immune responses and damage to hepatocytes cause morphological signs of CGep - histiolymphocytic infiltration of the portal tracts, degenerative and necrotic changes in hepatocytes and epithelium of the bile ducts.

The pathogenesis of CGep is shown in Scheme 17.

The clinical picture. The manifestations of CGep are very diverse and depend on the etiology, degree of activity and chronicity, and the functional state of the liver.

The clinical picture includes the following clinical laboratory

New Syndromes:

• pain

• cytolytic, [• hepatic cell failure,

• immunoinflammatory,

• cholestatic,

• asthenic,

• dyspeptic.

Pain with CGep occurs with an increase in the volume of the liver and stretching of the fibrous capsule; this variant of pain does not depend on the nature of the food and most often it is felt by patients as a heaviness in the right hypochondrium.

Pain can also occur with the development of foci of necrosis near large vessels, bile ducts and fibrous capsule; they are accompanied by jaundice, fever and transaminase activity in

blood serum.

The cytolytic syndrome is inseparable from the syndrome of hepatic cell failure and is a consequence of the death (lysis) of hepatocytes or their degeneration, which is accompanied by impaired liver cell function, impaired permeability of cell membranes. Cell death products enter the bloodstream, which is clinically manifested by a decrease in a number of liver functions; clinical signs - jaundice, fever, weight loss. Decreased ability of the liver to degrade estrogens and vasoactive substances leads to an increase in their concentration in the blood; telangiectasias appear on the skin of the chest and shoulder girdle, liver palms - spotted erythema of the tenar and hypotenar of the palms, gynecomastia and female type of hair growth in men, there is a change in nails (“white” nails), a red “varnished liver” tongue appears. Laboratory signs of the syndrome: increased activity in the blood of indicator enzymes: alanine aminotransferase (ALT), asparagine aminotransferase (ACT), lactate dehydrogenase (LDH) total and “hepatic” LDH fractions - LDH-4 and LDH-5. The activity of specific hepatic enzymes increases: sorbitol dehydrogenase, aldolase, fructose-1-phosphataldolase, as well as the content of direct and indirect bilirubin fractions. The concentration of vitamin B12 and iron is increasing.

A decrease in the synthetic function of the liver leads to a decrease in the concentration in the blood serum of albumin, cholesterol, the cholinesterase enzyme, prothrombin, and coagulation factors V and VIII (hemorrhage). A decrease in the conversion of toxic products (ammonia, phenols, etc.) into non-toxic products in the liver is accompanied by intoxication and the appearance of a “liver” odor. Hepatic insufficiency with moderate laboratory manifestations is defined as "minor liver failure."

Immuno-inflammatory (mesenchymal-inflammatory) syndrome is clinically manifested by fever, arthralgia, vasculitis with localization in the skin, lungs, kidneys, intestines, lymphadenopathy, splenomegaly. Laboratory manifestations are: a) an increase in the level of γ-globulin-n ° b, a, β-globulins, the level of immunoglobulins of class G, M, A, hyperproteinemia, the appearance of pathological results of "sedimentary" samples; ") the detection in the blood of antibodies to smooth muscle cells, mitochondria, DNA, the appearance of LE cells; c) a decrease in complement titer.

341

Cholestatic syndrome is caused by intrahepatic cholestasis and an increase in blood concentration and the accumulation of bile components in the tissues. Clinical signs of the syndrome: a) itching, from mild to persistent, intolerable; b) jaundice; c) brown skin pigmentation; d) xanthelasma and xanthomas. Darkening of urine and lightening of feces for intrahepatic cholestasis is uncharacteristic. Laboratory signs: 1) increase in blood activity of excretory enzymes: alkaline phosphatase, γ-glutamyltrans peptidase, 5-nucleotidase, 2) increase in blood serum cholesterol, (3-lipoproteins, phospholipids, bile acids.

Asthenic syndrome reflects the degree of decrease in liver function and intoxication. Clinical manifestations: weakness, fatigue (from limiting physical activity to the impossibility of self-care), decreased mood, apathy, hypochondria.

Dyspeptic syndrome is caused by a decrease in bile duct synthetic function of the liver, intoxication, and is manifested by intestinal dyspepsia (fermentative, putrefactive) and dysmotric gastric dyspepsia (nausea, vomiting, decreased appetite, anorexia).

In connection with the current possibilities, the conduct of etiotropic therapy in the diagnosis of the most important task is the etiological verification of chronic hepatitis.

The clinical manifestations of chronic viral hepatitis B depend on the level of virus replication. A high level of HBV replication is observed in 20-30% of all patients with CVHep B.

A high level of replication is accompanied by a vivid clinical picture with clearly defined clinical and laboratory syndromes: asthenic, dyspeptic, cytolytic with manifestations of "small liver failure." Immuno-inflammatory syndrome reflects a response to HBV infection.

During replication (in the active phase of hepatitis), patients with CVHep B complain of general weakness, easily fatigue, they are concerned about vague pain in the right hypochondrium and upper abdomen. A careful inquiry reveals a decrease in appetite, poor tolerance of fatty foods, alcohol. These dyspeptic disorders are usually mild.

During the replication period, the body temperature rises to subfebrile numbers, mild pains in the joints and muscles (“rheumatic” complaints), headache appear.

At the first stage of the diagnostic search, you can identify the relationship of this disease with previously transferred acute viral hepatitis. У незначительной части пациентов ХВГеп В может манифестировать непосредственно после острого гепатита. У значительной части заболевших такую связь установить не удается. Важно выявление «факторов риска»: гемо-трансфузии, вливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, операции, контакт с инфекционными больными, работа с кровью.

Примерно у '/3 от общего числа больных ХВГеп В начинается как острый процесс с желудочно-кишечными симптомами, артралгиями и даже с лихорадкой и желтухой. Заболевание остается клинически выраженным JXO периода нормализации активности трансаминаз и снижения репликации вируса до низкого уровня.

У 2/з заболевание начинется незаметно с разнообразной, неопределенной и малозначительной, по мнению больных, симптоматики. В анамнезе иногда можно выявить причину обострения: прием глюкокортикостерой-дов, инсоляцию, возможна спонтанная реактивация вируса.

342

ХВГеп В часто протекает как «немая» болезнь, клинические симптомы нередко не имеют прямой корреляции с тяжестью поражения печени, поэтому жалобы могут отсутствовать.

На II этапе диагностического поиска можно выявить гепатомегалию, спленомегалию. Печень умеренно плотная, край заострен, чувствителен 0ЛИ даже болезнен при пальпации. Увеличение селезенки незначительное. Гепатоспленомегалия выявляется у у4— 'А больных, в 70 % случаев на ц этапе диагностического поиска не обнаруживается каких-либо отклонений от нормы. Клинические признаки печеночно-клеточной недостаточности не выявляются.

Решающее значение для постановки диагноза ХВГеп В имеет III этап диагностического поиска. Данные этого этапа позволяют: а) подтвердить этиологию; б) определить уровень репликации вируса; в) определить степень активности процесса; г) выявить характер морфологических изменений в печени; д) определить состояние других органов и систем, что является важным для решения вопроса о противовирусной терапии.

При клиническом анализе крови у больных ХВГеп В отклонений от физиологической нормы обычно не наблюдается.

Биохимические и вирусологические исследования могут оказать существенную помощь.

Повышение активности АЛТ и ACT наблюдается у всех больных; степень повышения коррелирует с уровнем репликации вируса. Гиперфермен-темия не бывает высокой. Электрофорез белков сыворотки выявляет умеренное повышение содержания у-глобулинов. Иногда обнаруживают антитела к гладкой мускулатуре, правда, в низких титрах. Уровень билирубина отражает степень цитолиза.

Для определения маркеров ХВГеп применяют радиоиммунные и иммуно-ферментные методы. Маркером ХВГеп В в клинических условиях является HBsAg. Для фазы репликации, когда контагиозность высокая, характерно появление в крови HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимеразы. Для фазы интеграции, когда контагиозность низкая, характерно выявление антиНВе. Обнаружение в крови HBsAg и HBeAg свидетельствует об активном вирусном гепатите. Тест на HBV-ДНК может быть положительным даже при появлении антиНВе. При переходе из HBeAg-положительного статуса в HBeAg-отрицательный может наблюдаться обострение ХВГеп В с повышением активности АЛТ, ACT и морфологической картиной лобулярного гепатита. Сероконверсия может быть спонтанной или произойти при противовирусной терапии. Возможна спонтанная реактивация вируса при HBeAg-отри-Цательном статусе. Реактивация диагностируется по появлению в крови антиНВс-IgM.

Вирусологические исследования позволяют выявить суперинфицирование HDV, а также HAV и HCV. Все это сопровождается серьезным прогресси-рованием ХВГ В.

Диагностическая значимость радионуклидных исследований при ХВГ В невелика; эти методы, как правило, не используют.

УЗИ позволяет определить размеры печени, селезенки, диаметр и состояние сосудистой и протоковой системы, но для постановки диагноза ХВГеп В большого значения не имеет.

Пункционная биопсия печени позволяет поставить морфологический ди-агНоз. Проведение пункционной биопсии печени и гистологическое исследование биоптата позволяет уточнить этиологию гепатопатии, определить степень активности воспаления, фиброза, выявить начальные признаки Цирроза печени и объективно оценить результаты лечения.

343

К постоянным дифференциально-диагностическим признакам ХВГеп В относят наличие HBsAg в виде матово-стекловидных гепатоцитов, а также обнаружение HBeAg с помощью иммунопероксидазной реакции («песочные» ядра).

Многие больные ХВГеп В сохраняют стабильное компенсированное состояние. Прогноз зависит от морфологических изменений в печени. Пожилой возраст, наличие мостовидных некрозов, персистирование в сыворотке HBV-ДНК, суперинфекция HDV и HCV указывают на неблагоприятный прогноз.

Хронический вирусный гепатит С — вялотекущее заболевание, характеризующееся скудной клинической картиной.

На I этапе диагностического поиска выясняется, что в клинической картине преобладает астенический синдром — больные жалуются на небольшую слабость, плохое самочувствие, снижение трудоспособности. Диспепсические симптомы не обусловлены самим ХВГеп С, а являются следствием сопутствующих заболеваний. Значительная часть больных жалоб не предъявляют, у них болезнь протекает совершенно бессимптомно, диагноз можно заподозрить при скрининговом исследовании на антиНСУ.

В анамнезе могут быть выявлены факторы риска: гемотрансфузии (HCV является причиной более чем 90 % посттрансфузионного гепатита), внутривенное введение наркотиков, гомосексуализм. Факторы риска отсутствуют или больные их скрывают. Острый вирусный гепатит обычно остается нераспознанным, отсутствуют и клинические признаки, позволяющие заподозрить и прогнозировать хронизацию гепатита. У 60—80 % больных, перенесших острый вирусный гепатит С, развивается хронический гепатит. Если пациент наблюдался в медицинском учереждении и имеются результаты биохимических и вирусологических исследований, то можно выявить, что заболевание протекало медленно, при этом эпизоды гипертрансамина-земии чередовались с нормальной активностью ферментов в сыворотке крови, гиперферментемия, как правило, отражает пики виремии.

На II этапе диагностического поиска при ХВГеп С физикальное исследование позволяет обнаружить умеренное увеличение и уплотнение печени с заострением печеночного края. Реже определяют незначительное увеличение селезенки. Желтуха, как правило, отсутствует. Кожные внепеченоч-ные знаки, а также проявления геморрагического синдрома отсутствуют.
Наиболее важен III этап диагностического поиска. Для ХВГеп С характерны колебания активности АЛТ, ACT в крови. Лабораторные показатели холестаза, иммуновоспалительного синдрома, уровня билирубина, у-глобу-линов, альбумина не изменяются.

Важнейшим этапом исследования является определение антител к HCV и РНК HCV. Более чем у 90 % больных ХВГеп С тест на антиНСУ оказывается положительным. Показателем репликации HCV является наличие РНК HCV в сыворотке.

При решении вопроса о проведении противовирусной терапии необходимо определение генотипа HCV. Это связано с тем, что генотип в значительной мере определяет успешность лечения интерфероном. Генотип вируса 1в связывают с более тяжелым течением, плохим ответом на противовирусное лечение и возможностью гепатоцеллюлярной карциномы. Для генотипа 4 характерна резистентность к противовирусной терапии.

Важным фактором для решения вопроса о начале терапии и ее эффективности является определение степени виремии. Из изложенного вытекает, что характерных клинических признаков ХВГеп С не существует, в связи с чем важнейшее место в диагностике имеет пункционная биопсия. ЪАА

При наличии в крови РНК HCV гистологическое исследование биопта-тов печени практически всегда выявляет патологические изменения. Выраженная виремия сопровождается высоким индексом гистологической активности и значительной гиперферментемией.

Гистологическая картина не является нозологически специфичной, но имеет ряд особенностей, к которым относятся жировая дистрофия гепатоцитов, лимфоидные фолликулы, расположенные интралобулярно и в портальных трактах, активация синусоидальных клеток и поражение желчных

протоков.

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИТ) имеет ряд отличительных

особенностей.

• Чрезвычайная выраженность аутоиммунных процессов.

• Высокий индекс гистологической активности (воспаления) — хронический активный гепатит.

• Системный характер аутоиммунного процесса.

Значительное количество синонимов и определений ХАИГ основывается на каком-либо отличительном факторе клинической картины, морфологии, лабораторных исследований.

ХАИГ полностью соответствует основным критериям аутоиммунного заболевания: это невозможность выявления этиологического фактора, значительное увеличение СОЭ, гипер-у-глобулинемия, лимфоплазмоци-тарная инфильтрация печени, дефекты иммунной системы, появление в крови аутоантител, положительный терапевтический эффект глюкокорти-костероидов.

При некоторых заболеваниях печени (ХВГеп С, ХВГеп D, первичный билиарный цирроз) также находят циркулирующие антитела, но только при ХАИГ неизвестной этиологии отмечается более яркая и своеобразная клиническая картина, полностью соответствующая аутоиммунному заболеванию.

Своеобразие ХАИГ, отличие от других хронических гепатитов состоит в

следующем:

• системный характер аутоиммунного процесса реализуется в разнообразных внепеченочных проявлениях (артралгии, пурпура, нодозная эритема, легочные инфильтраты, плевриты, волчаночноподобный нефрит, гемолитическая анемия);

• ХАИГ протекает одновременно с другими аутоимунными заболеваниями — тиреоидитом Хасимото, сахарным диабетом, неспецифическим язвенным колитом;

• основные клинико-лабораторные синдромы, наблюдаемые при хронических заболеваниях печени (цитолитический, печеночно-клеточная недостаточность, иммуновоспалительный и др.) имеют высокую степень выраженности.

ХАИГ возникает чаще у женщин, первый пик заболеваемости приходится на возраст 10—30 лет, второй пик — на период менопаузы; I этап Диагностического поиска дает важную информацию о дебюте болезни и ее течении, жалобы больных зависят от варианта начала ХАИГ и темпа про-грессирования болезни.

• Около 10 % пациентов заболевают внезапно — развивается симпто матика, трудно отличимая от острого вирусного гепатита. Быстро нараста ет слабость, диспепсические явления, анорексия, появляется желтуха, темнеет моча, обесцвечивается кал, повышается содержание билирубина в сыворотке крови, наблюдается очень высокая активность ферментов. Боль ных госпитализируют в инфекционный стационар, где отмечают отсутст-

¦\А^

В виоптате печени при ХАИГ ^^^^^SSS^S^- _ паренхимы с распространенными ^рипортальньш атическими

^и интенсивной инфильтрацией преимуществанн биопсии

Утками, фиброз печени. В большинстве СЛ^*™^1?тото типа. Особен- SOST картину цирроза печени, °в™о мадо™^^^ и „

\l\HHui

но различна.

т «лица 19. Признаки хронического аутоиммунного (ХАИГ) и вирусных

1?тоЦвВ(ХВГРВ)иС(ХВГС)

вие типичной динамики желтухи и констатируют наличие признаков хро-нического поражения печени.

• Заболевание может начинаться с внепеченочных проявлений и какого-либо аутоиммунного заболевания (гемолитическая анемия, тромбоци-топеническая пурпура, ревматоидный артрит, лимфаденопатиял! др.). При обследовании выявляется преимущественное поражение печени. Если патологию печени рассматривают как реактивный гепатит, больных длительно лечат от СКВ, ревматоидного артрита, васкулита, миокардита.

• У ряда больных наблюдается малозаметное начало гепатита с жалобами на слабость, утомляемость, неопределенные боли в правом подреберье вздутие живота, снижение аппетита, субфебрильную температуру. К правильному диагнозу приводит выявление гепатоспленомегалии, внепеченочных знаков, повышения уровня билирубина, АЛТ, ACT, у-глобулинов.

Важным моментом I этапа является исключение злоупотребления алкоголем, наркомании, чрезмерного приема лекарств, контактов с кровью, а также оценка проводившегося ранее лечения.

Результаты II этапа диагностического поиска зависят от характера поражения печени (активность воспаления, степень фиброза) и вовлечения в патологический процесс других органов.

На II этапе диагностического поиска подтверждается, что для ХАИГ особенно характерно сочетание признаков тяжелого поражения печени и аномалий иммунной системы. Часто видны кожные внепеченочные знаки — яркие, крупные сосудистые звездочки на лице, в области шеи, на груди, яркая пальмарная эритема. Желтуха часто носит эпизодический характер. Наблюдают кровоточивость десен, легко возникающие кровоподтеки. Выявляются признаки, обусловленные эндокринными изменениями — синевато-багровые стрии на коже бедер, живота. Лицо может иметь ку-шингоидный вид даже без приема глюкокортикостероидов, также наблюдаются угри, гирсутизм. Развитие аутоиммунного тиреоидита может сопровождаться симптомами тиреотоксикоза или гипотиреоза. Обнаруживаются изменения кожи, являющиеся следствием васкулита — аллергический ка-пиллярит, узловатая эритема, «бабочка» на лице.

Несмотря на частые артралгии, визуально суставы изменены незначительно — дефигурация обратима и обусловлена периартикулярным отеком. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы нижних и верхних конечностей. Лимфаденопатия обычно генерализованная и часто сочетается с умеренной спленомегалией (без портальной гипертензии).

Физикальное исследование уже на ранних стадиях определяет увеличение печени, заостренный, умеренно плотный край ее выступает на 4—5 см, край и поверхность органа могут быть неровными. Появление асцита свидетельствует о циррозе печени.

На III этапе диагностического поиска окончательно решается диагноз.

Клинический анализ крови демонстрирует резкое увеличение СОЭ (до 40—50—60 мм/ч). Лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются часто и не обусловлены гиперспленизмом. Как правило, наблюдается незначительная нормохромная анемия.

Биохимические исследования свидетельствуют о выраженности цитолити-ческого и иммуновоспалительного синдромов. Активность АЛТ и ACT в сыворотке кроЕи очень высокая и нередко в 10 раз превышает норму; уровень билирубина повышен, преимущественно за счет прямой и частично непрямой фракций и составляет 2—10 мг% (34—170 ммоль/л). Электрофорез белков сыворотки выявляет повышение уровня у-глобулинов более чем в 2 раза.

Циническая картина ХалГеп с™™™^^П^^^^" торных проявлений алкоголизации (часто ^K°rJf™c " С™вом подре- жения печени. Больные предъявляют жмобы "^^^^а^рии тошно - берье постоянного характера, чувство ^еио^^\1ох^ш^яосяиостъ ту, снижение аппетита, вздутие живота после еды плохую^™ ь_

жирной пиши. Диспепсические^^^но^об^^ыал^ ^ ным хроническим гастритом и панкреатитом, У сутствуют.

При проведении I этапа диагностического поиска следует помнить, что пациенты могут скрывать злоупотребление алкоголем, поэтому очень ва-жен так называемый объективный алкогольный анамнез, т.е. сведения, полученные от родственников.

На II этапе диагностичесого поиска выявляют как стигматы алкоголизма, так и признаки поражения печени. К первым относятся контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных слюнных желез, полинейропатия с парестезиями, нарушениями чувствительности в области конечностей Следует обратить внимание на одутловатость и гиперемию лица, гипергидроз, тахикардию, измененное поведение — эйфорию, фамильярность или депрессию. У мужчин часто наблюдается гиперэстрогенемия (женский тип оволосения, пальмарная эритема, гинекомастия) при отсутствии цирроза печени.

При объективном физическом обследовании в 80—100 % случаев удается обнаружить гепатомегалию; спленомегалия выявляется редко (около 15 % пациентов). Пальпация позволяет выявить заболевания желудка, поджелудочной железы, кишечника.

На III этапе диагностического поиска можно уточнить этиологию и определить характер поражения печени. Биохимическими маркерами алкоголизма являются увеличение активности у-глутаминтранспептидазы, высокие уровень IgA и активность ACT, превышающая уровень АЛТ, при этом ACT обычно превышает АЛТ в 2 раза. ХалГеп протекает с умеренным повышением активности трансаминаз.

В клиническом анализе крови выявляется макроцитоз. В отличие от других хронических гепатитов при ХАлГ наблюдается лейкоцитоз.

ХАлГ протекает с нарушением липидного обмена: повышено содержание в крови холестерина и триглицеридов.

Биопсия печени подтверждает этиологию, определяет морфологический статус печени. Для алкогольного гепатита характерны резко выраженная жировая дистрофия, мелкие очаги некроза, значительный фиброз, наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина.

Хронический холестатический гепатит (ХХГ) — полиэтиологический вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, т.е. уменьшением или прекращением тока желчи вследствие нарушения экскреторной способности гепатоцитов или поражения холангиол. Внутрипе-ченочный холестаз сопровождается регургитацией составных компонентов желчи в кровотоке.

В Международной классификации ХХГ не выделен. При этом гистологическая картина ХХГ заметно отличается от картины, характерной для хронических гепатитов. К основным морфологическим признакам внутри-печеночного (гепатоцитарного) холестаза относятся: а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; б) укрупнение гранул пигмента и появление их в желчных капиллярах; в) концентрация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).

Клиническая картина ХХГ отличается выраженностью синдрома холестаза.

На I этапе диагностического поиска выявляют основной клинический симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный характер, является нередко причиной бессонницы и депрессии; зуд часто за месяцы и даже годы предшествует желтухе, заставляя длительно лечиться у дерматолога. Желтуха может развиваться медленно, не сопровождается похудением. 348

При длительном холестазе возможно появление жалоб, связанных с на-пуииением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, Е, ^(расстройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в Гостях и пр.). На этом же этапе имеется возможность уточнить этиологические факторы: а) длительный прием лекарственных препаратов — аминазина, сульфаниламидных, противодиабетических, а также диуретиков, антибиотиков, контрацептивов и др., вызывающих аллергический холестаз; а также метилтестостерона, анаболических стероидов, вызывающих простой неаллергический холестаз, непереносимость их; б) токсическое воздействие (алкоголь, ядохимикаты и прочие токсичные вещества); в) вирусный гепа-ТЙТ; г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, перо-рал'ьных контрацептивов, эндокринные заболевания). Последние 4 мес беременности могут протекать с холестазом.

В ряде случаев этиология может быть неизвестной (так называемый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о первичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести к вторичному холестазу, возникающему при обструкции внепече-ночных желчных путей (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиар-ной системы, хронический панкреатит и др.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняющие исследования.

На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявления холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелаз-мы и ксантомы (приподнятые, светло-желтые, узловатые мягкие образования — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

«Печеночные ладони», сосудистые звездочки не характерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.

Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем. У части больных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обострения).

Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностического поиска. При подозрении на вторичный холестаз основными в диагностике становятся инструментальные методы исследования, позволяющие отвергнуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.

Биохимическое исследование крови выявляет: а) повышение активности Щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы; б) гиперхолестеринемию, повышение уровня фосфолипидов, [3-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билирубина); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желчные пигменты; в крови как проявление поражения гепатоцитов — умеренное повышение уровня аминотрансфераз.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить митохонд-РИальные антитела, которые являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.

Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего необходимо проводить эхографию печени, желчного пузыря и поджелудочной железы для исключения патологических изменений в этих органах, которые Могут послужить причиной внепеченочного холестаза.

349

УЗИ — наиболее применяемый и важный метод диагностики. Расширение внутрипеченочных желчных протоков свидетельствует об обструкции крупного протока (вторичный, подпеченочный холестаз). УЗИ не позволяет уточнить состояние дистального отдела желчных путей, поэтому в плац обследования при вторичном холестазе включают компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Ретроградная панкреатохолангиография или чрескожная гепатохолегра-фия. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей с радиофармпрепаратами уступает другим методам визуализации.

При нерасширенных желчных протоках для уточнения характера процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с биопсией. Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет второстепенное значение для диагностики холестаза, поскольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопление компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляются значительно позже биохимических и клинических признаков.

Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклонности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холе-стазом.

Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.

Диагностика хронического гепатита. Основным фактором диагностики ХГеп являются результаты морфологического изучения биоптата.

Важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками, т.е. необходимо учитывать клиническую картину заболевания, показатели лабораторных исследований (гематологические, биохимические, вирусологические).

Критерии диагноза ХГеп:

• дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты портальных трактов, фиброз без нарушения дольковой структуры (архитектоники) печени;

• лабораторные проявления цитолитического, иммуновоспалительного и холестатического синдрома;

• гепатомегалия, спленомегалия, «внепеченочные» знаки;

• подтвержденные этиологические факторы (HBV, HCV, высокая концентрация антител к гладкой мускулатуре, ДНК, к митохондриям печени и почек.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

• этиологическую характеристику;

• индекс гистологической активности;

• гистологическую оценку степени фиброза;

• клиническую активность.

Treatment. Лечебные мероприятия при ХГеп направлены на: 1) ликвидацию воздействия этиологического фактора; 2) снижение активности

воспалительного процесса; 3) улучшение функционального состояния печени.

Все лечебные воздействия преследуют главную цель — предотвратить развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

350

Характер проводимой терапии зависит от: 1) этиологии; 2) варианта течения и результатов предшествующей терапии; 3) гистологической и клинической активности; 4) преобладания каких-либо клинико-биохимиче-ских синдромов; 5) сопутствующих заболеваний.

Больным ХГеп противопоказаны вакцинации, инсоляция, какое-либо дивное физиотерапевтическое лечение, тяжелая физическая нагрузка. рледует избегать переохлаждения, перегревания. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя.

Режим физической нагрузки определяется степенью клинико-биохими-есКой и гистологической активности. Постельный режим показан при выпаженном цитолитическом и иммуновоспалительном синдроме.

В России при хроническом гепатите принято назначать диету № 5, суточный рацион которой содержит белков 100 г, жиров 80 г, углеводов 450—600 г, что составляет 3000—3500 ккал. Исключаются жирные сорта мяса, острые блюда, соленые, копченые и жареные продукты.

Лечение хронического гепатита В включает использование противовирусных интерферонов и аналогов нуклеотидов. Интерферон-а применяют ежедневно по 5 ME или по 10 ME 3 раза в неделю в виде подкожных инъекций. Курс лечения составляет 4—6 мес.

Применяют также пег-интерферон-а-2а — препарат интерферона пролонгированного действия, инъекции проводят 1 раз в неделю.

Из антивирусных лекарственных средств используют ламивудин по 100 мг/сут не менее 12 мес.

К прогностическим факторам хорошего ответа на терапию интерфероном относят высокую активность АЛТ, низкую виремию, высокий индекс гистологической активности, женский пол, небольшую длительность болезни (менее 5 лет). Отсутствие суперинфекции HCV, HDV, ВИЧ. Хороший ответ на терапию при этом (исчезновение HBeAg и HBV-ДНК, уменьшение воспаления и гепатоцеллюлярного некроза) приближается к 50 %.

Терапия интерфероном обычно сопровождается значительным количеством побочных эффектов. Это гриппоподобный синдром, миалгии, головная боль, уменьшение массы тела, миелосупрессия, диарея, алопеция, тревожность, депрессия.

Лечение хронического гепатита С представляет комбинацию ос-интерфе-рона и рибавирина. Дозы препаратов зависят от генотипа и массы тела больного. Возможно включение в терапию третьего противовирусного препарата — ремантадина. При типе 1в назначают а-интерферон по 3 ME 3 раза в неделю в течение 12 мес, при других типах — в течение 6 мес. Рибавирин назначают по 600—1200 мг/сут.

Цель противовирусной терапии ХВГ:

• Элиминация или прекращение репликации вируса.

• Купирование или уменьшение степени активности воспаления.

• Предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдаленных его последствий, включая цирроз печени и печеночно-клеточный рак.

Даже если не происходит полной элиминации вируса, проведение курса лечения приводит к улучшению морфологических проявлений болезни.

Противопоказанием к назначению а-интерферона являются печеноч-Но-клеточная недостаточность, лейкопения, тромбоцитопения, психическая патология.

Эффект лечения проявляется в нормализации показателей АЛТ, исчезновении PHK-HCV из крови и снижении активности процесса в печени, однако результаты лечения все же нельзя назвать удовлетворительными.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Длительная терапия глюкокортикостероидами продлевает жизнь больным при этом тяжелом заболевании. Обычная начальная доза преднизолона 30—40 мг/сут. Длительность назначения данной дозы определяется динамикой лабораторных показателей и клинических симптомов; при достижении эффекта дозу очень

351

медленно снижают до 10—15 мг; такое количество препарата необходимо принимать не менее 2—3 лет после наступления ремиссии.

При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений глюкокортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добавляют азатиоприн в дозе 50 мг; азатиоприн назначают в течение нескольких месяцев и даже 1—2 лет. Монотерапия азатиоприном в настоящее время не проводится. Начинать и отменять иммуносупрессивную терапию следует только в условиях стационара. Длительная иммуносупрессив-ная терапия способствует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАИГ.

При хроническом алкогольном гепатите проводят лечение так называемыми гепатопротекторами (средствами, влияющими на обменные процессы в гепатоците, уменьшающими перекисное окисление липидов и стабилизирующими биологические мембраны). Используют эссенциальные фос-фолипиды — эссенциале Н по 6—8 капсул в день в течение 2—3 мес или растительные флавоноиды — силимар, хофитол по 6—9 таблеток в сутки в течение 2 мес. Применяют также липоевую кислоту или липамид по 0,025—0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.

При холестатическом синдроме, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при активности процесса), назначают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутрипеченочного холестаза. Это препараты урсодеоксихолевой кислоты — урсофальк, его принимают по 250—500 мг на ночь.

Прогноз. Наименее благоприятный прогноз при ХАИГ. При вирусных гепатитах продолжающаяся репликация вируса приводит также к циррозу печени.

Профилактика включает исключение вирусной инфекции (HCV) и вакцинации от гепатита В.
<< Previous Next >>
= Skip to textbook content =

Хронический гепатит

  1. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
    — воспалительное заболевание печени любой этиологии, продолжающееся без улучшения не менее 6 мес, потенциально переходит в цирроз печени. Основные клинические проявления Боли, чувство тяжести в правом подреберье, диспепсические явления (снижение аппетита, нарушение стула), похудание, раздражительность, иногда желтуха, накожные изменения (розовые губы, малиновый язык, ксантомы, эритема
  2. ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
    Является частым заболеванием - 50% всех заболеваний. Он был выделен из циррозов печени, когда появился новый метод исследования - лапароскопия и метод прижизненной прицельной биопсии. Это воспалительно-дистрофическое заболевание. Течение более 6 мес., прогрессирование до различной степени. Критерием диагноза является ненарушенная дольковая структура печени. Этиология I. В 50% - острый
  3. 71. ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
    Хронический гепатит (ХГ) диффузный воспалительный процесс в печени продолжительностью не менее 6 мес без улучшения. Классификация по этиологии • Аутоиммунный ХГ •Вирусный ХГ В (HBV-инфекция) • Вирусный ХГ D (HDV-инфекция) • Вирусный ХГ С (HCV-инфекция) • Вирусный ХГ неуточнённый • ХГ, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный • Лекарственный ХГ • ХГ вследствие первичного билиарного
  4. Хронический гепатит D (XFD)
    Симптомы и течение. ХГО является основной формой болезни при HDV/HBV-суперинфекции и может протекать разнообразно — от клинически бессимптомных вариантов до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением. В начальной стадии клинически манифестных форм преобладают субъективные расстройства. Больные хроническим ГВ, протекающим бессимптомно, после суперинфекции ВГО начинают испытывать
  5. 5.12. ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
    Лечебная программа включает: 1. Лечебный режим 2. Лечебное питание 3. Иммунодепрессивную терапию Иммунодепрессивная терапия Две основные группы препаратов: 1. Глюкокортикостероиды (ГКС) 2. Негормональные иммунодепрессанты (цитостатики) Монотерапия преднизолоном: Преднизолон (табл. 0,005; амп. 1 мл; 30 мг). Начальная доза преднизолона составляет 0,5 мг/кг (35 мг
  6. 5.13. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
    Цель лечения: обеспечить ремиссию заболевания в условиях воздержания от приема алкоголя. Лечебная программа включает: 1. Лечебное питание 2. Лечебный режим 3. Коферментная и метаболическая терапия 1. Полное воздержание от алкоголя. 2. 10-дневный курс интенсивной терапии, включающий: • 10% р-р глюкозы 300 мл в/в капельно с добавлением в него 10-20 мл=500-750 мг
  7. Хронический гепатит В (ХГВ)
    Хронический гепатит В
  8. Хронический гепатит С (ХГС)
    Хронический гепатит С
  9. Аутоиммунный хронический активный гепатит
    Это заболевание обусловлено нарушениями иммунорегуляции и характеризуется высокими титрами антинуклеарных антител у гомозигот с гипергаммаглобулинемией. Особенностями, позволяющими предполагать это заболевание, являются: отсутствие серологических маркеров вирусного гепатита или метаболических расстройств печени, отсутствие в анамнезе воздействия гепатотоксических веществ и алкоголя, наличие
  10. Вопрос 14 Вирусный гепатит
    — воспаление ткани печени, вызываемое вирусами. Вирусы гепатита относятся к разным таксонам и отличаются по биохимическим и молекулярным признакам, но все эти вирусы объединяет то, что они вызывают гепатиты у людей. Хронические заболевания печени, среди которых вирусные гепатиты В и С, входят в число десяти основных причин смертности в мире На данный момент известно большое количество вирусов
  11. Гепатит.
    Термином "гепатит" обозначают диффузное воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические единицы) и вторичные (развивающиеся при других заболеваниях). По этиологии первичные гепатиты чаще бывают вирусными, алкогольными, лекарственными, аутоиммунными. По течению различают острые (до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес) гепатиты. Острые
  12. Гепатит
    Гепатит - это воспаление печени, вызванное инфекцией, химическими веществами или вирусом. См. статью ПЕЧЕНЬ (ПРОБЛЕМЫ). Если это инфекционный или эпидемический гепатит, см. также метафизическое объяснение ЭПИДЕМИИ в начале
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com