the main
about the project
Medicine news
To authors
Licensed books on medicine
<< Ahead Next >>

Chronic hepatitis

SKYR ?? ICHESKIY. HEPATITIS (CHP) is a diffuse polyetiological-Ewspalitel ™ process in the liver that lasts more than 6 months. n ™ 5? ° logically HGep is characterized by dystrophy or necrosis of Peche-I ™ ™ S1STK (° T single To massive), infiltration of liver tissue by immune competent cells and polymorphonuclear leukocyte

336

jQi expansion of portal tracts due to inflammatory infiltration mainly by lymphocytes and plasma cells, fibrosis of the polymer tracts while maintaining the lobular structure of the liver.

The chronic inflammatory process in the liver can be both an independent nosological disease and the reaction of the liver tissue to extrahepatic diseases and focal liver lesions, i.e. be non-specific reactive hepatitis (NRGep). Chronic granulomatous hepatitis is adjacent to the NRGep group. Morphological changes in the liver with NRGep do not have a tendency to progression, the course of NGD is entirely dependent on the dynamics of the main

diseases.

Classification. The basis of the HGP classifications applied up to now was the separation of hepatitis according to morphological characteristics with simultaneous prognostic evaluation, i.e. determining the trend of progression to cirrhosis [Acapulco, 1974].

All HCGs were divided into chronic persistent hepatitis (HCTGep), chronic active hepatitis (HAHep) and chronic lobular hepatitis (HLHep).

In CPG, histological examination of biopsy specimens revealed the expansion and moderate hardening of portal fields without disturbing lobular architectonics, infiltration of portal tracts, and moderate hepatocyte dystrophy without necrosis. This variant of Hep does not transform into cirrhosis of the liver.

CAPD is characterized by extensive and coalescing (bridge) necrosis, significant degenerative changes in hepatocytes, marked infiltration of the portal tracts with the spread of inflammatory infiltrates into the parenchyma, fibrosis of the portal tracts, penetrating into the lobule. This option goes to cirrhosis.

CLEP is characterized by small necrosis and intralobular infiltration. Changes are more pronounced than in CPHep, but do not reach the degree of HAEP.

The emergence of modern differentiated etiotropic therapy has required to focus on etiological aspects.

The classification dividing chronic hepatitis into chronic hepatitis C, hepatitis C, hepatitis C, CcGep is proposed to be replaced by a new approach [Los Angeles, 1994]. Chronic hepatitis is proposed to evaluate the following criteria: 1) by etiology; 2) according to the clinical picture; 3) by histological changes (ie, the severity of necrosis and inflammation); 4) at the stage of chronicity (ie, the prevalence of fibrosis).

Etiology. There are three main etiological types of CHP: 1) viral; 2) autoimmune; 3) medicinal. The fourth group, cryptogenic chronic hepatitis, is also selected, i.e. hepatitis of unspecified etiology.

The authors of the classification excluded alcoholic, hereditary, and toxic HGep, since, in their opinion, the mechanisms of chronicity and progression of these hepatitis have not been proven.

Domestic authors include alcohol as an etiological factor of HGen, highlighting, along with acute and chronic alcoholic hepatitis, believing that alcoholic hepatitis is the basis of the chronic process.

In the group of viral hepatitis, the following etiological factors are distinguished: 1) hepatitis B virus - HBV; 2) Hepatitis D virus - HDV; 3) hepatitis C vi-RUS — HCV; 4) undefined (nonhepatotropic) or unknown viruses.

337

The main body in the etiologic group of hepatitis consists of hepatitis of viral etiology, among them the hepatitis caused by virus B (HBV) is most common. It is believed that 5% of the world's population suffer HHGep V, this nosology ranks ninth among the causes of death. This prevalence is due to the high incidence of acute hepatitis B. In 3% of acute hepatitis B that have had the icteric form, the disease becomes chronic, more often in men. HBV carriers are 300–370 million people, in Western Europe carriers are 0.2–1%, in Russia - 7%. In recent years, the incidence of chronic viral hepatitis C (HBGep C) has been growing rapidly. At the same time, significant geographical differences are noted: HVGep C have 0.4% of the population of Europe and 15% of the population of Central Africa. The value of alcohol and metabolic liver disease in the genesis of chronic hepatitis (Wilson-Konovalov disease, hemochromatosis, nonalcoholic steatohepatitis) has increased.

Transmission paths HBV, HCV, HDV are identical. Hepatitis A viruses (HAV) and hepatitis E (HEV) are not the cause of chronic hepatitis.

Chronic autoimmune hepatitis (HAIT) was described in 1950 by Waldenstrom and has many names reflecting various features of the disease (juvenile cirrhosis, hepatitis of young women, hyper-u-globulinemic hepatitis, lupoid hepatitis).

The etiology of this hepatitis is unknown, but it is clear that HAIT is a disease caused by dysregulation of the immune system, a defect in suppressor T cells, and the production of autoantibodies to hepatocyte antigens.

The list of drugs that cause liver damage under certain conditions is quite long. There are two main mechanisms of liver damage: direct and indirect pathological effects.

The reaction of drug hepatotoxicity is influenced by gender, age, obesity, alcohol abuse, and a lack of protein in the diet. To defeat predisposes taking at the same time several drugs (polypromagia), frequent repeated courses of such treatment.

Alcohol causes a variety of liver damage: acute and chronic hepatitis, fatty liver, fibrosis and cirrhosis. The nature of the lesion depends largely on the dose and duration of alcohol abuse.

Domestic morphologists and clinicians have convincingly demonstrated the mechanisms of chronic hepatitis during chronic alcohol intoxication. Alcohol and especially its metabolite acetaldehyde have a hepatotoxic effect, destroying the cell membranes of hepatocytes, damaging the microtubules of the cytoskeleton and starting the process of lipid peroxidation. Acetaldehyde can also form complexes with liver cell proteins (neo-antigens) and interfere with the reparative processes in the nucleus.

The histological evaluation of any chronic hepatitis C is based on the determination of the severity of necrosis and inflammation. The most widely used gradation using the index of histological activity according to Knodel. Portal inflammation is estimated from 0 to 4 points, intra-lobular degeneration and focal necrosis - 0-4 points, periportal necrosis, bridge-like necrosis - from 0 to 10 points. High activity corresponds to 13-18 points, the minimum - 1-3. The degree of activity was replaced by the previously used concepts "HAHEP", "KhPGep", "HLGep". At the same time, portal inflammation and intralobular degeneration correspond to CPHep morphology, focal necrosis - HLGep, and periportal and bridge necrosis - HAHep morphology.

Pathogenesis. The causative agent of HBV HBV is a large DNA virus. On its outer surface is a surface antigen - '

338

ugsAg, nuclear antigens are HBcAg and HBeAg. The virus core contains HBV DNA (HBV-DNA) and DNA polymerase (DNA-P). All of these viral components and antibodies to its antigens are specific Markers of this infection.

In its development, HBV goes through two phases: the replication phase and the integration phase. In the replication phase, the virus genome and cells are autonomous (during this phase, the virus can be completely eliminated from the body). Damage to hepatocytes is caused not by the virus itself, but by immunocompetent cells that recognize its antigens. HBcAg and HBeAg have strong immunogenic properties, and HBsAg - weak immunogenic properties.

In the HBV replication phase, when HBcAg and HBeAg are synthesized, the strength of the immune responses is quite high, resulting in necrotic

hepatitis.

In the HBV integration phase, the viral genome is inserted into the region of the cellular genome (elimination of the virus in this phase is impossible). In most cases, a state of immunological tolerance to HBsAg is formed, which leads to stopping of the activity of the process (in some cases, regression of chronic hepatitis can occur until the formation of a "healthy" HBsAg carrier state).

HVHepV is not always preceded by a recognizable acute form of hepatitis B. Chronization depends on the continued replication of the virus and the state of the patient’s immune system. HBV does not have a direct damaging effect on the hepatocyte, and the lysis of infected hepatocytes is a consequence of the patient's immune response.

The violation of humoral and cellular immunity determines the outcome

hepatitis B.

In patients with HBGepV, a defective cell-mediated immune response to a viral infection is observed. If the answer is too weak, the immune damage of hepatocytes is either absent or very insignificant, but the virus continues to replicate against the background of a normally functioning liver. These are usually healthy HBV carriers. In patients with a pronounced cell-mediated immune response, hepatocyte necrosis occurs, but the response is not sufficient to completely eliminate the virus and develop HBHepV. The lack of response is associated with cytotoxic lymphocytes, a defect in the regulation of T-suppressors, and the presence of blocking antibodies on the hepatocyte membrane.

Hepatitis C virus is believed to cause a direct cytotoxic effect: there is a correlation between the severity of the disease and the level of viremia. The immune response to HCV is weak.

Prolonged preservation (persistence) of the virus in the patient’s body is due to insufficient immune response in response to the appearance of virus antigens in the body (there is probably insufficient production of antiviral antibodies). Even the absence of antibodies to HCV in some cases does not exclude the diagnosis of HCV caused by virus C. In general, antibodies to HCV are formed slowly, which takes an average of 20 weeks from the moment of infection. In some patients it takes about a year to form antibodies.

In addition, the virus, damaging the hepatocyte membrane, releases membrane lipoprotein, which is part of the structure of a specific hepatic antigen. This antigen, acting on T-lymphocytes, leads to the formation of "aggressive" forms of these cells. However, these cells are functionally incomplete, and the “attack” by them of hepatocytes that have become alien to the body

339



340

(due to the effect on them of the virus), although it leads to the death of the latter, but does not ensure the complete elimination of the virus from the body.

Under the influence of various pathogenic factors, hepatozzt acquires new antigenic determinants (becomes autoantigens), which causes the immune system to respond in the form of production of autoantibodies. The existing genetic defect of the immune system (“weakness” of T-suppressors) causes uncontrolled production of autoantibodies, the reaction of antigen — antibody on the surface of hepatocytes causes their death, forming immune complexes (first circulating and then fixed in the microcirculatory bed) causes, along with defeat of hepatocytes, involvement in pathological process of other organs and systems.

Humoral and cellular immune reactions and the defeat of hepatocytes cause the morphological signs of chronic hepatitis - histiolymphocytic infiltration of the portal tracts, dystrophic and necrotic changes of hepatocytes and the epithelium of the bile ducts.

The pathogenesis of HGep is presented in Scheme 17.

Clinical picture. Manifestations of HCG are very diverse and depend on the etiology, degree of activity and chronicity, and the functional state of the liver.

The clinical picture includes the following clinical laboratory

New Syndromes:

• pain,

• cytolytic, [• hepatocellular failure,

• immune inflammatory,

• cholestatic,

• asthenic,

• dyspeptic.

The pains of hepatitis C occur with an increase in the volume of the liver and the stretching of the fibrous capsule; this variant of pain does not depend on the nature of the food and is most often felt sick as heaviness in the right hypochondrium.

Pain can also occur with the development of foci of necrosis near large vessels, bile ducts and fibrous capsule; they are accompanied by jaundice, fever and transaminase activity in

serum.

The cytolytic syndrome is inseparable from hepatocellular failure syndrome and is the result of the death (lysis) of hepatocytes or their dystrophy, which is accompanied by impaired function of the liver cells, impaired permeability of cell membranes. The products of cell death enter the blood, which is clinically manifested by a decrease in a number of liver functions; clinical signs - jaundice, fever, weight loss. Reduced ability of the liver to degrade estrogens and vasoactive substances leads to an increase in their concentration in the blood; telangiectasias appear on the skin of the chest and shoulder girdle, hepatic palms - spotted erythema of tener and hypothenar of the palms, gynecomastia and female body hair growth in men, a change in the nails (“white” nails), a red “lacquered liver” tongue appears. Laboratory signs of the syndrome: increased activity in the blood of indicator enzymes: alanine aminotransferase (ALT), asparagine-aminotransferase (ACT), lactate dehydrogenase (LDH) of the total and “liver” fractions of LDH - LDH-4 and LDH-5. The activity of specific liver enzymes increases: sorbitol dehydrogenase, aldolase, fructose-1-phosphataldolase, as well as the content of direct and indirect bilirubin fraction. The concentration of vitamin B12 and iron increases.

Reduced synthetic liver function leads to a drop in serum concentrations of albumin, cholesterol, the enzyme cholinesterase, prothrombin, V and VIII coagulation factors (hemorrhage). The reduction in the conversion of toxic products in the liver (ammonia, phenols, etc.) to non-toxic ones is accompanied by intoxication, the appearance of a "liver" odor. Hepatic failure with moderate laboratory manifestations is defined as "small liver failure".

Immuno-inflammatory (mesenchymal inflammatory) syndrome is clinically manifested by fever, arthralgia, vasculitis with localization in the skin, lungs, kidneys, intestines, lymphadenopathy, splenomegaly. Laboratory manifestations are: a) an increase in the level of γ-globulin °, a, α-globulins, the level of immunoglobulins of class G, M, A, hyperproteinemia, the appearance of pathological results of "sedimentary" samples; ") detection of antibodies to smooth muscle cells, mitochondria, DNA in the blood, the appearance of LE cells; c) a decrease in the titer of complement.

341

Cholestatic syndrome is caused by intrahepatic cholestasis and an increase in blood concentration and accumulation of components of bile in tissues. Clinical signs of the syndrome: a) pruritus, mild to persistent, unbearable; b) jaundice; c) brown skin pigmentation; d) Xanthelasma and xanthomas. Darkening of urine and lightening of feces for intrahepatic cholestasis is uncharacteristic. Laboratory signs: 1) an increase in the blood of the activity of excretory enzymes: alkaline phosphatase, y-glutamyltrans-peptidase, 5-nucleotidase, 2) an increase in blood serum cholesterol, (3-lipoproteins, phospholipids, bile acids.

Asthenic syndrome reflects the degree of decrease in liver function and intoxication. Clinical manifestations: weakness, fatigue (from limiting physical exertion to the impossibility of self-service), decreased mood, apathy, hypochondria.

The dyspeptic syndrome is caused by a decrease in the liver's gelchain-synthetic function, intoxication, and is manifested by intestinal dyspepsia (fermentation, putrid) and dysmotor gastric dyspepsia (nausea, vomiting, loss of appetite, anorexia).

In connection with the existing possibilities, at present, conducting etiotropic therapy in the diagnosis of the most important task is the etiological verification of chronic hepatitis.

The clinical manifestations of chronic viral hepatitis B depend on the level of virus replication. A high level of HBV replication is observed in 20-30% of all patients with HHGep B.

A high level of replication is accompanied by a vivid clinical picture with distinct clinical and laboratory syndromes: asthenic, dyspeptic, cytolytic, with manifestations of "minor hepatic insufficiency." Immunoinflammatory syndrome reflects the reaction to HBV infection.

Patients HHGep B in the period of replication (in the active phase of hepatitis) complain of general weakness, easy fatigue, they are concerned about the indefinite pain in the right hypochondrium and upper abdomen. Attentive questioning reveals a decrease in appetite, poor tolerance to fatty foods, alcohol. These dyspeptic disorders are usually mild.

During the replication period, body temperature rises to subfebrile numbers, mild pains in the joints and muscles (“rheumatic” complaints), and headache appear.

At the first stage of the diagnostic search, it is possible to identify the connection of the present disease with previously transferred acute viral hepatitis. In a minority of patients, CGHep B can manifest directly after acute hepatitis. In a significant proportion of cases, such a link cannot be established. Важно выявление «факторов риска»: гемо-трансфузии, вливания компонентов крови, частые инъекции, прививки, операции, контакт с инфекционными больными, работа с кровью.

Примерно у '/3 от общего числа больных ХВГеп В начинается как острый процесс с желудочно-кишечными симптомами, артралгиями и даже с лихорадкой и желтухой. Заболевание остается клинически выраженным JXO периода нормализации активности трансаминаз и снижения репликации вируса до низкого уровня.

У 2/з заболевание начинется незаметно с разнообразной, неопределенной и малозначительной, по мнению больных, симптоматики. В анамнезе иногда можно выявить причину обострения: прием глюкокортикостерой-дов, инсоляцию, возможна спонтанная реактивация вируса.

342

ХВГеп В часто протекает как «немая» болезнь, клинические симптомы нередко не имеют прямой корреляции с тяжестью поражения печени, поэтому жалобы могут отсутствовать.

На II этапе диагностического поиска можно выявить гепатомегалию, спленомегалию. Печень умеренно плотная, край заострен, чувствителен 0ЛИ даже болезнен при пальпации. Увеличение селезенки незначительное. Гепатоспленомегалия выявляется у у4— 'А больных, в 70 % случаев на ц этапе диагностического поиска не обнаруживается каких-либо отклонений от нормы. Клинические признаки печеночно-клеточной недостаточности не выявляются.

Решающее значение для постановки диагноза ХВГеп В имеет III этап диагностического поиска. Данные этого этапа позволяют: а) подтвердить этиологию; б) определить уровень репликации вируса; в) определить степень активности процесса; г) выявить характер морфологических изменений в печени; д) определить состояние других органов и систем, что является важным для решения вопроса о противовирусной терапии.

При клиническом анализе крови у больных ХВГеп В отклонений от физиологической нормы обычно не наблюдается.

Биохимические и вирусологические исследования могут оказать существенную помощь.

Повышение активности АЛТ и ACT наблюдается у всех больных; степень повышения коррелирует с уровнем репликации вируса. Гиперфермен-темия не бывает высокой. Электрофорез белков сыворотки выявляет умеренное повышение содержания у-глобулинов. Иногда обнаруживают антитела к гладкой мускулатуре, правда, в низких титрах. Уровень билирубина отражает степень цитолиза.

Для определения маркеров ХВГеп применяют радиоиммунные и иммуно-ферментные методы. Маркером ХВГеп В в клинических условиях является HBsAg. Для фазы репликации, когда контагиозность высокая, характерно появление в крови HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимеразы. Для фазы интеграции, когда контагиозность низкая, характерно выявление антиНВе. Обнаружение в крови HBsAg и HBeAg свидетельствует об активном вирусном гепатите. Тест на HBV-ДНК может быть положительным даже при появлении антиНВе. При переходе из HBeAg-положительного статуса в HBeAg-отрицательный может наблюдаться обострение ХВГеп В с повышением активности АЛТ, ACT и морфологической картиной лобулярного гепатита. Сероконверсия может быть спонтанной или произойти при противовирусной терапии. Возможна спонтанная реактивация вируса при HBeAg-отри-Цательном статусе. Реактивация диагностируется по появлению в крови антиНВс-IgM.

Вирусологические исследования позволяют выявить суперинфицирование HDV, а также HAV и HCV. Все это сопровождается серьезным прогресси-рованием ХВГ В.

Диагностическая значимость радионуклидных исследований при ХВГ В невелика; эти методы, как правило, не используют.

УЗИ позволяет определить размеры печени, селезенки, диаметр и состояние сосудистой и протоковой системы, но для постановки диагноза ХВГеп В большого значения не имеет.

Пункционная биопсия печени позволяет поставить морфологический ди-агНоз. Проведение пункционной биопсии печени и гистологическое исследование биоптата позволяет уточнить этиологию гепатопатии, определить степень активности воспаления, фиброза, выявить начальные признаки Цирроза печени и объективно оценить результаты лечения.

343

К постоянным дифференциально-диагностическим признакам ХВГеп В относят наличие HBsAg в виде матово-стекловидных гепатоцитов, а также обнаружение HBeAg с помощью иммунопероксидазной реакции («песочные» ядра).

Многие больные ХВГеп В сохраняют стабильное компенсированное состояние. Прогноз зависит от морфологических изменений в печени. Пожилой возраст, наличие мостовидных некрозов, персистирование в сыворотке HBV-ДНК, суперинфекция HDV и HCV указывают на неблагоприятный прогноз.

Хронический вирусный гепатит С — вялотекущее заболевание, характеризующееся скудной клинической картиной.

На I этапе диагностического поиска выясняется, что в клинической картине преобладает астенический синдром — больные жалуются на небольшую слабость, плохое самочувствие, снижение трудоспособности. Диспепсические симптомы не обусловлены самим ХВГеп С, а являются следствием сопутствующих заболеваний. Значительная часть больных жалоб не предъявляют, у них болезнь протекает совершенно бессимптомно, диагноз можно заподозрить при скрининговом исследовании на антиНСУ.

В анамнезе могут быть выявлены факторы риска: гемотрансфузии (HCV является причиной более чем 90 % посттрансфузионного гепатита), внутривенное введение наркотиков, гомосексуализм. Факторы риска отсутствуют или больные их скрывают. Острый вирусный гепатит обычно остается нераспознанным, отсутствуют и клинические признаки, позволяющие заподозрить и прогнозировать хронизацию гепатита. У 60—80 % больных, перенесших острый вирусный гепатит С, развивается хронический гепатит. Если пациент наблюдался в медицинском учереждении и имеются результаты биохимических и вирусологических исследований, то можно выявить, что заболевание протекало медленно, при этом эпизоды гипертрансамина-земии чередовались с нормальной активностью ферментов в сыворотке крови, гиперферментемия, как правило, отражает пики виремии.

На II этапе диагностического поиска при ХВГеп С физикальное исследование позволяет обнаружить умеренное увеличение и уплотнение печени с заострением печеночного края. Реже определяют незначительное увеличение селезенки. Желтуха, как правило, отсутствует. Кожные внепеченоч-ные знаки, а также проявления геморрагического синдрома отсутствуют.
Наиболее важен III этап диагностического поиска. Для ХВГеп С характерны колебания активности АЛТ, ACT в крови. Лабораторные показатели холестаза, иммуновоспалительного синдрома, уровня билирубина, у-глобу-линов, альбумина не изменяются.

Важнейшим этапом исследования является определение антител к HCV и РНК HCV. Более чем у 90 % больных ХВГеп С тест на антиНСУ оказывается положительным. Показателем репликации HCV является наличие РНК HCV в сыворотке.

При решении вопроса о проведении противовирусной терапии необходимо определение генотипа HCV. Это связано с тем, что генотип в значительной мере определяет успешность лечения интерфероном. Генотип вируса 1в связывают с более тяжелым течением, плохим ответом на противовирусное лечение и возможностью гепатоцеллюлярной карциномы. Для генотипа 4 характерна резистентность к противовирусной терапии.

Важным фактором для решения вопроса о начале терапии и ее эффективности является определение степени виремии. Из изложенного вытекает, что характерных клинических признаков ХВГеп С не существует, в связи с чем важнейшее место в диагностике имеет пункционная биопсия. ЪАА

При наличии в крови РНК HCV гистологическое исследование биопта-тов печени практически всегда выявляет патологические изменения. Выраженная виремия сопровождается высоким индексом гистологической активности и значительной гиперферментемией.

Гистологическая картина не является нозологически специфичной, но имеет ряд особенностей, к которым относятся жировая дистрофия гепатоцитов, лимфоидные фолликулы, расположенные интралобулярно и в портальных трактах, активация синусоидальных клеток и поражение желчных

протоков.

Хронический аутоиммунный гепатит (ХАИТ) имеет ряд отличительных

особенностей.

• Чрезвычайная выраженность аутоиммунных процессов.

• Высокий индекс гистологической активности (воспаления) — хронический активный гепатит.

• Системный характер аутоиммунного процесса.

Значительное количество синонимов и определений ХАИГ основывается на каком-либо отличительном факторе клинической картины, морфологии, лабораторных исследований.

ХАИГ полностью соответствует основным критериям аутоиммунного заболевания: это невозможность выявления этиологического фактора, значительное увеличение СОЭ, гипер-у-глобулинемия, лимфоплазмоци-тарная инфильтрация печени, дефекты иммунной системы, появление в крови аутоантител, положительный терапевтический эффект глюкокорти-костероидов.

При некоторых заболеваниях печени (ХВГеп С, ХВГеп D, первичный билиарный цирроз) также находят циркулирующие антитела, но только при ХАИГ неизвестной этиологии отмечается более яркая и своеобразная клиническая картина, полностью соответствующая аутоиммунному заболеванию.

Своеобразие ХАИГ, отличие от других хронических гепатитов состоит в

следующем:

• системный характер аутоиммунного процесса реализуется в разнообразных внепеченочных проявлениях (артралгии, пурпура, нодозная эритема, легочные инфильтраты, плевриты, волчаночноподобный нефрит, гемолитическая анемия);

• ХАИГ протекает одновременно с другими аутоимунными заболеваниями — тиреоидитом Хасимото, сахарным диабетом, неспецифическим язвенным колитом;

• основные клинико-лабораторные синдромы, наблюдаемые при хронических заболеваниях печени (цитолитический, печеночно-клеточная недостаточность, иммуновоспалительный и др.) имеют высокую степень выраженности.

ХАИГ возникает чаще у женщин, первый пик заболеваемости приходится на возраст 10—30 лет, второй пик — на период менопаузы; I этап Диагностического поиска дает важную информацию о дебюте болезни и ее течении, жалобы больных зависят от варианта начала ХАИГ и темпа про-грессирования болезни.

• Около 10 % пациентов заболевают внезапно — развивается симпто матика, трудно отличимая от острого вирусного гепатита. Быстро нараста ет слабость, диспепсические явления, анорексия, появляется желтуха, темнеет моча, обесцвечивается кал, повышается содержание билирубина в сыворотке крови, наблюдается очень высокая активность ферментов. Боль ных госпитализируют в инфекционный стационар, где отмечают отсутст-

¦\А^

В виоптате печени при ХАИГ ^^^^^SSS^S^- _ паренхимы с распространенными ^рипортальньш атическими

^и интенсивной инфильтрацией преимуществанн биопсии

Утками, фиброз печени. В большинстве СЛ^*™^1?тото типа. Особен- SOST картину цирроза печени, °в™о мадо™^^^ и „

\l\HHui

но различна.

т «лица 19. Признаки хронического аутоиммунного (ХАИГ) и вирусных

1?тоЦвВ(ХВГРВ)иС(ХВГС)

вие типичной динамики желтухи и констатируют наличие признаков хро-нического поражения печени.

• Заболевание может начинаться с внепеченочных проявлений и какого-либо аутоиммунного заболевания (гемолитическая анемия, тромбоци-топеническая пурпура, ревматоидный артрит, лимфаденопатиял! др.). При обследовании выявляется преимущественное поражение печени. Если патологию печени рассматривают как реактивный гепатит, больных длительно лечат от СКВ, ревматоидного артрита, васкулита, миокардита.

• У ряда больных наблюдается малозаметное начало гепатита с жалобами на слабость, утомляемость, неопределенные боли в правом подреберье вздутие живота, снижение аппетита, субфебрильную температуру. К правильному диагнозу приводит выявление гепатоспленомегалии, внепеченочных знаков, повышения уровня билирубина, АЛТ, ACT, у-глобулинов.

Важным моментом I этапа является исключение злоупотребления алкоголем, наркомании, чрезмерного приема лекарств, контактов с кровью, а также оценка проводившегося ранее лечения.

Результаты II этапа диагностического поиска зависят от характера поражения печени (активность воспаления, степень фиброза) и вовлечения в патологический процесс других органов.

На II этапе диагностического поиска подтверждается, что для ХАИГ особенно характерно сочетание признаков тяжелого поражения печени и аномалий иммунной системы. Часто видны кожные внепеченочные знаки — яркие, крупные сосудистые звездочки на лице, в области шеи, на груди, яркая пальмарная эритема. Желтуха часто носит эпизодический характер. Наблюдают кровоточивость десен, легко возникающие кровоподтеки. Выявляются признаки, обусловленные эндокринными изменениями — синевато-багровые стрии на коже бедер, живота. Лицо может иметь ку-шингоидный вид даже без приема глюкокортикостероидов, также наблюдаются угри, гирсутизм. Развитие аутоиммунного тиреоидита может сопровождаться симптомами тиреотоксикоза или гипотиреоза. Обнаруживаются изменения кожи, являющиеся следствием васкулита — аллергический ка-пиллярит, узловатая эритема, «бабочка» на лице.

Несмотря на частые артралгии, визуально суставы изменены незначительно — дефигурация обратима и обусловлена периартикулярным отеком. В процесс вовлекаются преимущественно крупные суставы нижних и верхних конечностей. Лимфаденопатия обычно генерализованная и часто сочетается с умеренной спленомегалией (без портальной гипертензии).

Физикальное исследование уже на ранних стадиях определяет увеличение печени, заостренный, умеренно плотный край ее выступает на 4—5 см, край и поверхность органа могут быть неровными. Появление асцита свидетельствует о циррозе печени.

На III этапе диагностического поиска окончательно решается диагноз.

Клинический анализ крови демонстрирует резкое увеличение СОЭ (до 40—50—60 мм/ч). Лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются часто и не обусловлены гиперспленизмом. Как правило, наблюдается незначительная нормохромная анемия.

Биохимические исследования свидетельствуют о выраженности цитолити-ческого и иммуновоспалительного синдромов. Активность АЛТ и ACT в сыворотке кроЕи очень высокая и нередко в 10 раз превышает норму; уровень билирубина повышен, преимущественно за счет прямой и частично непрямой фракций и составляет 2—10 мг% (34—170 ммоль/л). Электрофорез белков сыворотки выявляет повышение уровня у-глобулинов более чем в 2 раза.

Циническая картина ХалГеп с™™™^^П^^^^" торных проявлений алкоголизации (часто ^K°rJf™c " С™вом подре- жения печени. Больные предъявляют жмобы "^^^^а^рии тошно - берье постоянного характера, чувство ^еио^^\1ох^ш^яосяиостъ ту, снижение аппетита, вздутие живота после еды плохую^™ ь_

жирной пиши. Диспепсические^^^но^об^^ыал^ ^ ным хроническим гастритом и панкреатитом, У сутствуют.

При проведении I этапа диагностического поиска следует помнить, что пациенты могут скрывать злоупотребление алкоголем, поэтому очень ва-жен так называемый объективный алкогольный анамнез, т.е. сведения, полученные от родственников.

На II этапе диагностичесого поиска выявляют как стигматы алкоголизма, так и признаки поражения печени. К первым относятся контрактура Дюпюитрена, гипертрофия околоушных слюнных желез, полинейропатия с парестезиями, нарушениями чувствительности в области конечностей Следует обратить внимание на одутловатость и гиперемию лица, гипергидроз, тахикардию, измененное поведение — эйфорию, фамильярность или депрессию. У мужчин часто наблюдается гиперэстрогенемия (женский тип оволосения, пальмарная эритема, гинекомастия) при отсутствии цирроза печени.

При объективном физическом обследовании в 80—100 % случаев удается обнаружить гепатомегалию; спленомегалия выявляется редко (около 15 % пациентов). Пальпация позволяет выявить заболевания желудка, поджелудочной железы, кишечника.

На III этапе диагностического поиска можно уточнить этиологию и определить характер поражения печени. Биохимическими маркерами алкоголизма являются увеличение активности у-глутаминтранспептидазы, высокие уровень IgA и активность ACT, превышающая уровень АЛТ, при этом ACT обычно превышает АЛТ в 2 раза. ХалГеп протекает с умеренным повышением активности трансаминаз.

В клиническом анализе крови выявляется макроцитоз. В отличие от других хронических гепатитов при ХАлГ наблюдается лейкоцитоз.

ХАлГ протекает с нарушением липидного обмена: повышено содержание в крови холестерина и триглицеридов.

Биопсия печени подтверждает этиологию, определяет морфологический статус печени. Для алкогольного гепатита характерны резко выраженная жировая дистрофия, мелкие очаги некроза, значительный фиброз, наличие в гепатоцитах алкогольного гиалина.

Хронический холестатический гепатит (ХХГ) — полиэтиологический вариант хронического гепатита с внутрипеченочным холестазом, т.е. уменьшением или прекращением тока желчи вследствие нарушения экскреторной способности гепатоцитов или поражения холангиол. Внутрипе-ченочный холестаз сопровождается регургитацией составных компонентов желчи в кровотоке.

В Международной классификации ХХГ не выделен. При этом гистологическая картина ХХГ заметно отличается от картины, характерной для хронических гепатитов. К основным морфологическим признакам внутри-печеночного (гепатоцитарного) холестаза относятся: а) накопление зерен желчных пигментов в гепатоцитах у билиарного полюса клетки; б) укрупнение гранул пигмента и появление их в желчных капиллярах; в) концентрация желчи в расширенных желчных капиллярах в виде сгустков (желчные тромбы).

Клиническая картина ХХГ отличается выраженностью синдрома холестаза.

На I этапе диагностического поиска выявляют основной клинический симптом холестаза — кожный зуд (наблюдается у всех больных). Он не купируется симптоматическими препаратами, носит мучительный характер, является нередко причиной бессонницы и депрессии; зуд часто за месяцы и даже годы предшествует желтухе, заставляя длительно лечиться у дерматолога. Желтуха может развиваться медленно, не сопровождается похудением. 348

При длительном холестазе возможно появление жалоб, связанных с на-пуииением всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, Е, ^(расстройство сумеречного зрения, кровоточивость десен и кожи, боли в Гостях и пр.). На этом же этапе имеется возможность уточнить этиологические факторы: а) длительный прием лекарственных препаратов — аминазина, сульфаниламидных, противодиабетических, а также диуретиков, антибиотиков, контрацептивов и др., вызывающих аллергический холестаз; а также метилтестостерона, анаболических стероидов, вызывающих простой неаллергический холестаз, непереносимость их; б) токсическое воздействие (алкоголь, ядохимикаты и прочие токсичные вещества); в) вирусный гепа-ТЙТ; г) эндокринные изменения (прием гормональных препаратов, перо-рал'ьных контрацептивов, эндокринные заболевания). Последние 4 мес беременности могут протекать с холестазом.

В ряде случаев этиология может быть неизвестной (так называемый идиопатический холестаз). Это не исключает предположения о первичном холестазе. Тщательно выясняют наличие заболеваний, которые могли бы привести к вторичному холестазу, возникающему при обструкции внепече-ночных желчных путей (желчнокаменная болезнь, опухоли гепатобилиар-ной системы, хронический панкреатит и др.). В таких случаях диагноз ХХГ становится маловероятным. На последующих этапах производят уточняющие исследования.

На II этапе диагностического поиска выявляют другие проявления холестаза: желтуху, пигментацию кожи (чаще генерализованную), ксантелаз-мы и ксантомы (приподнятые, светло-желтые, узловатые мягкие образования — отложения липидов в коже). Обнаруживают расчесы кожи.

«Печеночные ладони», сосудистые звездочки не характерны для ХХГ: единичные внепеченочные знаки встречаются у небольшого числа больных.

Печень увеличена незначительно, плотная, с гладким краем. У части больных наблюдается незначительное увеличение селезенки (в фазе обострения).

Наибольшее значение в диагностике имеет III этап диагностического поиска. При подозрении на вторичный холестаз основными в диагностике становятся инструментальные методы исследования, позволяющие отвергнуть (или установить) существование причин, приводящих к внепеченоч-ному холестазу.

Биохимическое исследование крови выявляет: а) повышение активности Щелочной фосфатазы, у-глутаматтранспептидазы; б) гиперхолестеринемию, повышение уровня фосфолипидов, [3-липопротеидов, желчных кислот; в) гипербилирубинемию (в основном за счет связанного билирубина); в моче уменьшенное содержание уробилина, могут встретиться желчные пигменты; в крови как проявление поражения гепатоцитов — умеренное повышение уровня аминотрансфераз.

Иммунологическое исследование крови позволяет обнаружить митохонд-РИальные антитела, которые являются характерным серологическим маркером внутрипеченочного холестаза.

Биохимические и ферментативные тесты дифференциально-диагностического значения в разграничении внепеченочного и внутрипеченочного холестаза не имеют. Основная роль принадлежит инструментальным методам.

Всем больным с желтухой неясного происхождения прежде всего необходимо проводить эхографию печени, желчного пузыря и поджелудочной железы для исключения патологических изменений в этих органах, которые Могут послужить причиной внепеченочного холестаза.

349

УЗИ — наиболее применяемый и важный метод диагностики. Расширение внутрипеченочных желчных протоков свидетельствует об обструкции крупного протока (вторичный, подпеченочный холестаз). УЗИ не позволяет уточнить состояние дистального отдела желчных путей, поэтому в плац обследования при вторичном холестазе включают компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию.

Ретроградная панкреатохолангиография или чрескожная гепатохолегра-фия. Эти методы позволяют установить уровень обтурации желчных протоков. Разрешающая способность сцинтиграфии желчных путей с радиофармпрепаратами уступает другим методам визуализации.

При нерасширенных желчных протоках для уточнения характера процесса производят пункционную биопсию печени или лапароскопию с биопсией. Следует отметить, что прижизненное морфологическое исследование печени имеет второстепенное значение для диагностики холестаза, поскольку констатируемые при световой микроскопии изменения (накопление компонентов желчи в гепатоцитах и желчных ходах и т.д.) появляются значительно позже биохимических и клинических признаков.

Кроме того, пункционная биопсия печени противопоказана при наклонности к кровоточивости, что нередко отмечается у больных с холе-стазом.

Исключение причин внепеченочного холестаза является достаточным для диагностики первичного внутрипеченочного холестаза.

Диагностика хронического гепатита. Основным фактором диагностики ХГеп являются результаты морфологического изучения биоптата.

Важные данные гистологического исследования должны дополняться другими характеристиками, т.е. необходимо учитывать клиническую картину заболевания, показатели лабораторных исследований (гематологические, биохимические, вирусологические).

Критерии диагноза ХГеп:

• дистрофические изменения и некроз гепатоцитов, воспалительные инфильтраты портальных трактов, фиброз без нарушения дольковой структуры (архитектоники) печени;

• лабораторные проявления цитолитического, иммуновоспалительного и холестатического синдрома;

• гепатомегалия, спленомегалия, «внепеченочные» знаки;

• подтвержденные этиологические факторы (HBV, HCV, высокая концентрация антител к гладкой мускулатуре, ДНК, к митохондриям печени и почек.

Формулировка развернутого клинического диагноза учитывает:

• этиологическую характеристику;

• индекс гистологической активности;

• гистологическую оценку степени фиброза;

• клиническую активность.

Treatment. Лечебные мероприятия при ХГеп направлены на: 1) ликвидацию воздействия этиологического фактора; 2) снижение активности

воспалительного процесса; 3) улучшение функционального состояния печени.

Все лечебные воздействия преследуют главную цель — предотвратить развитие цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

350

Характер проводимой терапии зависит от: 1) этиологии; 2) варианта течения и результатов предшествующей терапии; 3) гистологической и клинической активности; 4) преобладания каких-либо клинико-биохимиче-ских синдромов; 5) сопутствующих заболеваний.

Больным ХГеп противопоказаны вакцинации, инсоляция, какое-либо дивное физиотерапевтическое лечение, тяжелая физическая нагрузка. рледует избегать переохлаждения, перегревания. Необходимо полностью исключить употребление алкоголя.

Режим физической нагрузки определяется степенью клинико-биохими-есКой и гистологической активности. Постельный режим показан при выпаженном цитолитическом и иммуновоспалительном синдроме.

В России при хроническом гепатите принято назначать диету № 5, суточный рацион которой содержит белков 100 г, жиров 80 г, углеводов 450—600 г, что составляет 3000—3500 ккал. Исключаются жирные сорта мяса, острые блюда, соленые, копченые и жареные продукты.

Лечение хронического гепатита В включает использование противовирусных интерферонов и аналогов нуклеотидов. Интерферон-а применяют ежедневно по 5 ME или по 10 ME 3 раза в неделю в виде подкожных инъекций. Курс лечения составляет 4—6 мес.

Применяют также пег-интерферон-а-2а — препарат интерферона пролонгированного действия, инъекции проводят 1 раз в неделю.

Из антивирусных лекарственных средств используют ламивудин по 100 мг/сут не менее 12 мес.

К прогностическим факторам хорошего ответа на терапию интерфероном относят высокую активность АЛТ, низкую виремию, высокий индекс гистологической активности, женский пол, небольшую длительность болезни (менее 5 лет). Отсутствие суперинфекции HCV, HDV, ВИЧ. Хороший ответ на терапию при этом (исчезновение HBeAg и HBV-ДНК, уменьшение воспаления и гепатоцеллюлярного некроза) приближается к 50 %.

Терапия интерфероном обычно сопровождается значительным количеством побочных эффектов. Это гриппоподобный синдром, миалгии, головная боль, уменьшение массы тела, миелосупрессия, диарея, алопеция, тревожность, депрессия.

Лечение хронического гепатита С представляет комбинацию ос-интерфе-рона и рибавирина. Дозы препаратов зависят от генотипа и массы тела больного. Возможно включение в терапию третьего противовирусного препарата — ремантадина. При типе 1в назначают а-интерферон по 3 ME 3 раза в неделю в течение 12 мес, при других типах — в течение 6 мес. Рибавирин назначают по 600—1200 мг/сут.

Цель противовирусной терапии ХВГ:

• Элиминация или прекращение репликации вируса.

• Купирование или уменьшение степени активности воспаления.

• Предупреждение прогрессирования гепатита с развитием отдаленных его последствий, включая цирроз печени и печеночно-клеточный рак.

Даже если не происходит полной элиминации вируса, проведение курса лечения приводит к улучшению морфологических проявлений болезни.

Противопоказанием к назначению а-интерферона являются печеноч-Но-клеточная недостаточность, лейкопения, тромбоцитопения, психическая патология.

Эффект лечения проявляется в нормализации показателей АЛТ, исчезновении PHK-HCV из крови и снижении активности процесса в печени, однако результаты лечения все же нельзя назвать удовлетворительными.

Лечение хронического аутоиммунного гепатита. Длительная терапия глюкокортикостероидами продлевает жизнь больным при этом тяжелом заболевании. Обычная начальная доза преднизолона 30—40 мг/сут. Длительность назначения данной дозы определяется динамикой лабораторных показателей и клинических симптомов; при достижении эффекта дозу очень

351

медленно снижают до 10—15 мг; такое количество препарата необходимо принимать не менее 2—3 лет после наступления ремиссии.

При недостаточной эффективности преднизолона, рецидивировании гепатита на фоне уменьшения дозы, а также при развитии осложнений глюкокортикостероидной терапии проводят комбинированное лечение преднизолоном и азатиоприном. К преднизолону (в суточной дозе 30 мг) добавляют азатиоприн в дозе 50 мг; азатиоприн назначают в течение нескольких месяцев и даже 1—2 лет. Монотерапия азатиоприном в настоящее время не проводится. Начинать и отменять иммуносупрессивную терапию следует только в условиях стационара. Длительная иммуносупрессив-ная терапия способствует наступлению ремиссии у большинства больных с ХАИГ.

При хроническом алкогольном гепатите проводят лечение так называемыми гепатопротекторами (средствами, влияющими на обменные процессы в гепатоците, уменьшающими перекисное окисление липидов и стабилизирующими биологические мембраны). Используют эссенциальные фос-фолипиды — эссенциале Н по 6—8 капсул в день в течение 2—3 мес или растительные флавоноиды — силимар, хофитол по 6—9 таблеток в сутки в течение 2 мес. Применяют также липоевую кислоту или липамид по 0,025—0,05 г 3 раза в день в течение 1 мес.

При холестатическом синдроме, помимо препаратов, воздействующих на обмен печеночных клеток, и средств, оказывающих иммунодепрессив-ное и противовоспалительное действие (при активности процесса), назначают вещества, непосредственно устраняющие синдром внутрипеченочного холестаза. Это препараты урсодеоксихолевой кислоты — урсофальк, его принимают по 250—500 мг на ночь.

Forecast. Наименее благоприятный прогноз при ХАИГ. При вирусных гепатитах продолжающаяся репликация вируса приводит также к циррозу печени.

Профилактика включает исключение вирусной инфекции (HCV) и вакцинации от гепатита В.
<< Ahead Next >>
= Go to tutorial content =

Хронический гепатит

  1. Chronic Hepatitis
    - inflammatory liver disease of any etiology, continuing without improvement for at least 6 months, potentially turning into cirrhosis of the liver. The main clinical manifestations of pain, feeling of heaviness in the right hypochondrium, dyspeptic symptoms (loss of appetite, disturbed stool), weight loss, irritability, and sometimes jaundice, skin changes (pink lips, crimson tongue, xanthomas, erythema
  2. Chronic Hepatitis
    It is a frequent disease - 50% of all diseases. He was isolated from cirrhosis of the liver when a new research method appeared - laparoscopy and the method of intravital targeted biopsy. This is an inflammatory-dystrophic disease. For more than 6 months, the progression to varying degrees. The criterion for the diagnosis is intact lobular structure of the liver. Etiology I. In 50% - acute
  3. 71. ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
    Chronic hepatitis (CG) diffuse inflammation in the liver for at least 6 months without improvement. Классификация по этиологии • Аутоиммунный ХГ •Вирусный ХГ В (HBV-инфекция) • Вирусный ХГ D (HDV-инфекция) • Вирусный ХГ С (HCV-инфекция) • Вирусный ХГ неуточнённый • ХГ, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный • Лекарственный ХГ • ХГ вследствие первичного билиарного
  4. Chronic Hepatitis D (XFD)
    Symptoms and course. ChGO is the main form of the disease in HDV / HBV superinfection and can occur in a variety of ways - from clinically asymptomatic to manifest variants with often rapidly progressive course. In the initial stage of clinically manifest forms subjective disorders prevail. Patients with chronic HBV, asymptomatic, after the superinfection of VGO begin to experience
  5. 5.12. CHRONIC AUTOIMMUNE HEPATITIS
    The treatment program includes: 1. Treatment regimen 2. Treatment nutrition 3. Immunosuppressive therapy Immunosuppressive therapy Two main groups of drugs: 1. Glucocorticosteroids (GCS) 2. Non-hormonal immunosuppressants (cytostatics) Monotherapy with prednisone: Prednisolone (Table 0.005; 1 ml; 30 mg). The initial dose of prednisone is 0.5 mg / kg (35 mg
  6. 5.13. CHRONIC ALCOHOL HEPATITIS
    The goal of treatment: to ensure the remission of the disease in conditions of abstinence from alcohol. The treatment program includes: 1. Medical nutrition 2. Therapeutic regimen 3. Coenzyme and metabolic therapy 1. Total abstinence from alcohol. 2. 10-day course of intensive care, including: • 10% solution of glucose 300 ml IV drip with the addition of 10-20 ml = 500-750 mg
  7. Chronic Hepatitis B (CHB)
    Chronic Hepatitis B
  8. Chronic hepatitis C (CHC)
    Chronic Hepatitis C
  9. Autoimmune chronic active hepatitis
    This disease is caused by impaired immunoregulation and is characterized by high titers of antinuclear antibodies in homozygotes with hypergammaglobulinemia. The features suggesting this disease are: lack of serological markers of viral hepatitis or metabolic disorders of the liver, absence of a history of exposure to hepatotoxic substances and alcohol, the presence of
  10. Question 14 Viral hepatitis
    - inflammation of the liver tissue caused by viruses. Hepatitis viruses belong to different taxa and differ in biochemical and molecular features, but all these viruses are united by the fact that they cause hepatitis in humans. Chronic liver diseases, including viral hepatitis B and C, are among the ten leading causes of death in the world. At the moment, a large number of viruses are known.
  11. Hepatitis.
    The term "hepatitis" refers to diffuse inflammation of the liver tissue of various etiologies. Among hepatitis are distinguished primary (independent nosological units) and secondary (developing in other diseases). According to etiology, primary hepatitis is more often viral, alcoholic, medicinal, autoimmune. There are acute (up to 6 months) and chronic (over 6 months) hepatitis along the course. Sharp
  12. Hepatitis
    Hepatitis is an inflammation of the liver caused by an infection, a chemical, or a virus. See the article LIVER (PROBLEMS). If it is infectious or epidemic hepatitis, see also the metaphysical explanation of the EPIDEMIC at the beginning
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2016
info@medicine-guidebook.com