home
about the project
Medical news
For authors
Licensed books on medicine
<< Previous Next >>

Clinical manifestations of infectious processes of various localization

Superficial abscesses. Skin and subcutaneous tissue. Impetigo is a superficial infection caused by hemolytic group A streptococci, sometimes in combination with Staphylococcus aureus. This is primarily a disease of children, common in the warm season, characterized by the presence of multiple erythematous lesions, manifested by intense itching and the formation of purulent vesicles (pustules). In adults, impetigo is the most common infectious complication of chronic dermatitis.

The local spread of infection occurs when combing and is carried out using the infected liquid contents of the vesicles. Serious complications are metastatic abscesses and acute glomerulonephritis. Treatment consists of local and general disinfection (cleaning) of the skin, the use of appropriate systemic antibiotics and any dermatological agents available.

Deeper skin infections, as a rule, are of staphylococcal nature and are described in Ch. 94. Erysipelas, a characteristic skin lesion caused by group A streptococci, is described in chap. 95.

Lymphadenitis with or without suppuration can complicate any purulent lesion of the skin and is often associated with superficial infections. Specific diseases characterized by purulent lesions of regional lymph nodes include venereal (inguinal) lymphogranulomatosis (see Ch. 150), cat scratch disease (see Ch. 118), tularemia (see Ch. 118) and bubonic plague (see chap. 114).

Infections in the upper extremities. They are almost always secondary and develop as a result of trauma. Due to the swiftness with which the infection can spread through the complex fascial spaces of the hand, wrist and forearm, and the irreparable functional damage caused by it, a patient with a deep infectious lesion in this area should immediately receive surgical help. The presence and use of antibiotics should in no way diminish the importance of such assistance.

Common paronychia (inflammation of the periungual tissue) - a superficial infection of the epithelium located on the periphery of the nail - usually occurs as a result of burr bursting and is most often caused by staphylococcus. The use of heat leads to the cessation of further development of paronychial cellulitis, but often a pus of cornea appears in its place. A small incision or simply separating the nail bed from the nail provides adequate drainage. If the infection spreads under the nail and causes the development of a painful subungual abscess, this abscess must be opened and drained with partial or complete removal of the nail. People who have the habit of biting their nails often develop relapses, and this trivial-looking infection can lead to disability. Chronic paronychial inflammation, usually caused by fungi of the genus Candida, occurs in individuals whose hands are exposed to frequent and prolonged exposure to water.

In the interdigital region, sometimes formations appear that initially look like small boils, and subsequently sometimes cause the development of an annular nodular abscess, consisting of a system of surface and deep chambers connected by narrow passages. Evacuation of the contents of the superficial pocket without emptying the deeper abscess can lead to an incomprehensible state of infection for the doctor. In some cases, a granuloma is formed in the skin between the fingers due to a foreign body. This is most often observed in hairdressers, and the core of a granuloma caused by a foreign body is formed by hair - “hair containing the interdigital sinus of hairdressers”.

Purulent inflammation of the fingertip (a type of panaritium) usually develops after an injection with a pin, spine, etc. This is a purulent infection in tightly closed fibrous receptacles of the soft tissues of the finger, for example, in the “front closed vagina”, the inflammation of which can lead to disruption of the blood supply to the distal sections due to compression of the digital arteries, followed by bone necrosis, and the development of osteomyelitis. Inflammation is accompanied by the development of a tumor, sharp pain in the area of ​​the fingertip. Treatment consists of an immediate incision directly above the lesion, sometimes with a trepan, and excision of all fibrous septa that go from the periosteum to the subcutaneous fascia.

Purulent tenosynovitis (purulent inflammation of the tendon vagina), a common complication of a penetrating wound, is a very serious infectious lesion of the hand. To prevent long-term disability due to destruction of the tendon or its vagina, early diagnosis and treatment are necessary. Three main manifestations are characteristic of tenosynovitis: pronounced soreness along the tendon sheath; forced bent fingers and excruciating pain, more pronounced at the base of the affected finger when it is extended. An immediate opening of the affected vagina is shown, not only to prevent damage to the tendon itself, but also to prevent the proximal spread of the purulent process to the large fascial spaces of the hand and forearm. Surgical intervention should be accompanied by vigorous antibacterial treatment. The course of any serious infectious process in the area of ​​the hand depends on the skill of the surgeon, but the decision about the need for surgical intervention often has to be made by doctors of a different profile.

Human bites cause very serious infectious lesions of the hand, which, if neglected, almost inevitably lead to the development of severe destructive necrotic foci contaminated with mixed aerobic and anaerobic microflora. A bite deliberately applied to a brush or any other area is usually regarded as dangerously contaminated, but wounds on the joints of the hand caused by punching the opponent’s teeth may not be considered as potentially dangerous. In general, bite wounds should be thoroughly disinfected and no stitches should be placed on them. It is also necessary to take preventive measures against tetanus and use antibiotics, preferably penicillinase-resistant penicillin and ampicillin.

Chronic skin ulcers. An incomplete list of the causes of the development of chronic skin ulcers includes circulatory disorders such as varicose veins and obliterating arterial diseases, common lesions caused by frostbite or burns, trophic changes accompanying many neurological disorders, pressure sores, systemic diseases (sickle cell anemia, neoplasms) and various infections. Regardless of which disease is preceding, skin ulcers can heal, acquire a complicated course or contribute to the spread of the process.

Secondary bacterial infection, complicating the course of skin ulcers with obliterating lesions of the arteries, is an important problem in diabetes. In these cases, it acquires special significance, since the infection often contributes to the spread of gangrenous inflammation and causes the need for amputation.

The microflora of chronic skin ulcers is represented by many types of bacteria, including staphylococci, aerobic and anaerobic streptococci, intestinal bacteria and representatives of the genera Proteus and Pseudomonas. Depending on the patient’s environment and systemic or local use of antimicrobial agents, the composition of the prevailing types of microorganisms can vary significantly with serial culture studies. During chemotherapy, drug-resistant strains or species of bacteria usually displace susceptible microorganisms.

In the treatment of patients with chronic skin ulcers, attention should be focused primarily on the underlying disease, but local wound cleansing and chemotherapeutic effects are also necessary. Sometimes it is necessary to clean the ulcer by surgical removal of dead tissue, but in some cases, local application of wet-drying dressings or other methods of "medical cleaning" is sufficient. The intensive systemic use of antibiotics should be practiced only in combination with certain surgical procedures or in cases where the infection cannot be controlled by other methods. Prevention of infection through the prophylactic use of antimicrobials is useless, as it leads to the development of antibiotic resistance in the vegetative flora. Sometimes a topical effect is given by the local use of antibacterial agents, while some potent but toxic antibiotics that suppress chronic mixed infection have the best result. Ointments or solutions containing neolycin, bacitracin and polymyxin have a bactericidal effect on a wide variety of microorganisms and sometimes temporarily sterilize chronic foci. Other effective topical preparations are furatsilin and a 3% solution of acetic acid, which has the most pronounced effect in infections caused by Pseudomonas.

Diphtheria skin ulcers are described in Ch. 96.

Infections in the head and neck. Purulent foci located in the nose or upper lip are especially dangerous, as the infection can spread through the intracranial tract through v. angularis in the cavernous sinus. These foci are subject to conservative treatment if possible without traumatic manipulations or surgical intervention, and in case of swelling or redness, systemic antibiotics should be used.

Purulent mumps. Typical purulent mumps develops in elderly or chronically sick people who, for whatever reason (reduced food intake after general anesthesia or surgery, or as a result of taking drugs with an atropine-like effect, such as antihistamines or phenothiazines), dry mouth cavities. In most patients, purulent mumps is an ascending infection caused by Staphylococcus aureus, which normally grows in the area of ​​the outlet of the parotid duct. Sometimes an obstructive calculus is located in this area. The onset of the process, usually sudden, is preceded by unilateral local pain and tumor development, often accompanied by fever and chills. Pus is released from the duct, in which clusters of gram-positive cocci are found. At the same time, the gland itself is compacted and painful, the skin above it is often swollen and hyperemic. Treatment includes systemic antimicrobial therapy with penicillinase-resistant penicillin or some other antibiotics effective against Staphylococcus aureus (unless another etiological agent is isolated). Anti-biotic therapy should be combined with improved hydration and oral hygiene. Gland massage and saliva boosting agents (such as lemon) help maintain drainage through the duct of the gland. Surgical intervention is usually not required, but it may be necessary for patients in whom after 4-5 days of conservative treatment there is no improvement.

Mixed infections. Antibiotics have significantly reduced the incidence of many previously widespread complications of streptococcal pharyngitis. However, abscesses of deep tissues in the neck area are still observed, arising as a result of streptococcal infections of the pharynx, bacteroid lesions of the pharynx or the introduction of the pathogen in traumatic injuries of the bottom of the oral cavity or walls of the pharynx.

Purulent cervical adenitis - previously a fairly common complication of streptococcal pharyngitis in children - is rarely observed at present. A perinomial abscess (acute purulent tonsillitis) is accompanied by fever, tonsillitis, cervical lymphadenopathy, one-sided pain radiating to the ear when swallowing, enlargement and redness of the tonsils, swelling of the arches of the soft palate. The use of penicillin and irrigation with warm saline is sometimes sufficient, but if fluctuation is detected with finger palpation, needle aspiration or surgical drainage are indicated. Some experts recommend immediate or delayed (several weeks later) tonsillectomy; others believe that it should be given only to patients with recurrent tonsillar infections. Among the microorganisms that cause peri-almaline abscesses are Streptococcus pyogenes and anaerobic bacteria in the oral cavity.

The course of deep cervical infections depends on the anatomical location of the fascial spaces. Infection in this area is difficult and is accompanied by fever, prostration and leukocytosis. Tissues in the area of ​​the focus of infection are painful, but in no case should you hesitate to perform surgical intervention in anticipation of the appearance of fluctuations, since the latter may not appear due to the dense fascial layers in this area.

The infection of the sublingual and submandibular spaces, the so-called angina of Ludwig, is characterized by the formation of brown seals in the submandibular region, swelling of the bottom of the mouth and a raised tongue. It usually develops as the outcome of apical abscesses of 2 and 3 molars of the lower jaw. The process is accompanied by severe pain, dysphagia, and shortness of breath developing over several hours as a result of airway obstruction. The etiological agents of this and other cervical abscesses are mainly streptococci and anaerobic microflora of the oral cavity. Previously, mortality reached 50%. Treatment consists of the use of high doses of penicillin and careful monitoring of the patient. With severe airway obstruction, a tracheostomy is necessary. Since the infectious process is largely a fibrous inflammation of the subcutaneous tissue, surgical opening and drainage of the festering site is indicated, which is used in case of fluctuations.

The pharyngeal space is located between the muscles adjacent to the front of the cervical vertebrae and the mucous membrane of the pharynx. A pharyngeal abscess, previously often observed in children, is accompanied by dysphagia, progressive stridor, soreness, and fever. In the lumen of the pharynx, bulging masses are clearly visible, which can completely close the lumen of the respiratory tract for several hours. Mandatory opening and drainage of the abscess; spontaneous rupture is dangerous, as it can be fatal as a result of aspiration. The formation of an abscess may be a manifestation of a late complication of esophageal perforation that has arisen during endoscopy. Sometimes a tuberculous abscess develops in the pharyngeal space, as a secondary manifestation of spinal tuberculosis. It is usually painless, and a surgical incision to relieve tension results in less obstruction.

A submastoid abscess, or suppuration of tissue in the area located under the mastoid process of the temporal bone, known as Bezold abscess, usually develops as a secondary infection after otitis media and causes rigidity in the back of the head, which can be mistakenly diagnosed as otogenic meningitis. Infection can spread down the carotid vagina to the mediastinum. The process is usually accompanied by purulent thrombophlebitis of the jugular vein, and the affected vessel is easily detected in the form of a compacted cord, bacteremia and the systemic spread of the infection. The affected area of ​​the vein should be removed surgically. A rare complication of this pathology is the spontaneous rupture of the carotid artery with instant fatal outcome from massive blood loss.

Treatment of patients with abscesses in the head and neck includes surgical opening and drainage of the site of purulent infection, open treatment of infected wounds and systemic use of antibiotics, which should include drugs that are effective in anaerobic infections, especially if pus with an unpleasant odor is released from the inflamed area. The drug of choice is usually penicillin.

Abscesses in the abdominal cavity. According to the current classification, abscesses in the abdominal cavity are divided depending on localization into large groups, each of which includes several subgroups: intraperitoneal, retroperitoneal, and visceral (Table 87-1). Clinical manifestations are different, but usually there is a fever that does not have a characteristic sample (from mild to hectic), leukocytosis and an increase in ESR. As a rule, the tissues surrounding the abscess are painful; they observe loss of appetite, weight loss, nausea, vomiting and impaired bowel function. На рентгенограммах органов брюшной полости абсцесс может быть заподозрен при выявлении затемнения в области мягких тканей, смещения соседних (прилежащих к очагу поражения) органов или при обнаружении располагающихся вне пределов кишечника скоплений газа из перфорированных органов или выделившегося из полости абсцесса, где он продуцируется микроорганизмами, вызвавшими гнойный процесс.

Наиболее эффективными неинвазивными методами диагностики являются ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Ультразвуковое исследование характеризуется диагностической точностью порядка 80—90%. Оно наиболее эффективно при выявлении абсцессов, расположенных в правом верхнем квадранте брюшной полости, в забрюшинном пространстве и в тазовой полости. При исследовании выявляются проницаемые для ультразвука ткани. В том случае, если в тканях имеются скопления детрита или перегородки, ультразвук отражается от этих участков. По внешнему виду они не отличаются от других образований, содержащих жидкость, но клинические проявления, а в случае необходимости результаты аспирации иглой позволяют установить их природу. Так как газ блокирует лучи, применение ультразвука неэффективно; как правило, такие скопления газа наблюдают в желудке и селезеночном изгибе. Поэтому левый верхний квадрант брюшной полости наиболее труден для проведения диагностических исследований. Также трудно обнаружить и оценить изменения в петлях заполненного газом кишечника в средней области брюшной полости. Так как ультразвуковой приемник должен иметь хороший контакт с кожей, исследование раневых поверхностей, свищей и хирургических повязок с помощью ультразвука невозможно.



Таблица 87-1. Абсцессы в брюшной полости

Внутрибрюшинные:

Поддиафрагмальные:

Правый надпеченочный Правый подпеченочный Левый поддиафрагмальный Абсцесс малого мешка

Среднебрюшинные:

В правом нижнем квадранте В левом нижнем квадранте Межпетельный (межкишечный)

В области тазовой полости

Забрюшинные:

Передний забрюшинный Перинефральный

Висцеральные:

Абсцесс печени Селезеночный Панкреатический Почечный



Однако эти факторы не препятствуют проведению компьютерной томографии, поэтому ее можно применять у больных в послеоперационном периоде, когда не выявляется локальных признаков или симптомов патологического процесса или очаг поражения находится в левом верхнем квадранте, поджелудочной железе или в средней области брюшной полости. Компьютерная томография позволяет выявлять абсцессы более чем у 90% больных, по характерной картине скопления жидкости с хорошо определяемыми стенками полости, причем после внутривенного введения контрастных веществ изображение становится более четким. Однако если газ скапливается не в полости абсцесса, последний неотличим от простых кист, старых гематом или муциновых метастазов. В таких случаях постановке правильного диагноза помогают клинические проявления болезни и данные аспирации содержимого очага иглой.

Лечение должно включать применение противомикробных препаратов, активных против микроорганизма, вызвавшего процесс. Так как состав микрофлоры разнообразен, необходимо использовать препараты, обладающие широким спектром противомикробного действия в отношении кишечных бактерий и смеси разнообразных аэробных и анаэробных бактерий, включая Bacteroides fragilis. Наиболее целесообразна комбинация аминогликозидного препарата (например, гентамицина) с антианаэробным агентом, таким как клиндамицин, левомицетин или метронидазол. Альтернативным средством является цефокситин, однако, если инфекция носит внутрибольничный характер или больному ранее проводили антимикробную терапию, следует добавить аминогликозидный препарат.

Часто при некоторых абсцессах—аппендикулярном, почечном, абсцессах печени — эффективна только антимикробная терапия. Однако для достижения полного излечения требуется также провести дренирование гнойного содержимого хирургическими методами или с помощью чрескожных катетеров, введение которых осуществить под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Проведение чрескожного дренирования показано в тех случаях, когда гной достаточно жидкий, чтоб проходить через катетер; обнаружено не более двух абсцессов или скоплений гноя; нет постоянного источника инфекции, такого как перфорированный орган (за исключением аппендикулярного и дивертикулярного абсцессов); создать дренажный путь, который не пересекает кишку, неинфицированные органы или стерильные плевральную или перитонеальную полости (за исключением большинства абсцессов в тазовой полости и межкишечных абсцессов). Более того, чрескожный дренаж пригоден менее чем для 50% абсцессов брюшной полости и не всегда эффективен при абсцессах поджелудочной железы. Однако при наличии соответствующих показаний для его применения успех достигается почти в 85% случаев при условии функционирования катетера на протяжении 10—20 дней.

Внутрибрюшинные абсцессы. Абсцессы подобной локализации обычно сопровождают общие перитониты, развивающиеся при перфорации органов брюшной полости, пенетрирующих травмах или послеоперационных инфекциях. Иногда возникновению абсцесса препятствует местный перитонит, в этом случае инфекция распространяется по контакту с прилежащего участка. При общем перитоните под влиянием силы тяжести, внутрибрюшного давления и дыхательных движений инфекция локализуется в поддиафрагмальных пространствах, в тазовой полости, в околокишечных пространствах, располагающихся латеральнее восходящей и н-исходящей частей ободочной кишки.

Поддиафрагмальный абсцесс. Эти абсцессы локализуются в поддиафрагмальном пространстве, располагающемся между диафрагмой и поперечной ободочной кишкой и включающем четыре кармана. Надпеченочное и подпеченочное пространства (карманы) располагаются с правой стороны; слева находится поддиафрагмальное пространство; к нему примыкает малый мешок, включающий пространство, располагающееся кзади от желудка и кпереди от поджелудочной железы. Около 55% поддиафрагмальных абсцессов имеют правостороннюю локализацию, 25% — левостороннюю и 20% — множественную. Около 90% абсцессов возникают как осложнения после хирургических операций на желчных протоках, желудке и двенадцатиперстной кишке. Инфицирование возможно как во время операции, так и после нее, особенно из участка анастомоза. Обычно симптомы развития инфекции появляются через 3—6 нед после хирургического вмешательства, но иногда и позже — через несколько месяцев. Повышение температуры тела чаще бывает незначительным. Характерны абдоминальные боли, но локализованная болезненность выявляется редко, так же как редко удается обнаружить пальпируемые массы. Субдиафрагмальный абсцесс часто вызывает кашель, одышку, боли в области грудной клетки. Их появление объясняется раздражением диафрагмы, распространением воспаления в грудную полость и вздутием живота. Иногда наблюдаются икота, обусловленная раздражением диафрагмы, и чувство дискомфорта в плечевом суставе, вызванное болями, иррадиирующими из области диафрагмы. При исследовании органов грудной клетки могут выявляться притупление перкуторного звука, ослабление дыхания, крепитирующие хрипы, шум трения плевры. На рентгенограмме органов грудной клетки выявляются располагающиеся на стороне внутрибрюшинного абсцесса односторонние ателектазы, плевральный выпот, приподнятый купол диафрагмы.

Абсцессы средней части брюшной полости. К этим абсцессам относятся те, которые располагаются в правом и левом нижних квадрантах брюшной полости и между петлями кишечника (межкишечные абсцессы). Абсцесс правого нижнегоквадранта обычно возникает как осложнение острого аппендицита, иногда в результате дивертикулита толстой кишки, болезни Крона или перфорации верхнего отдела пищеварительного тракта, содержимое которого из перфорационного отверстия стекает в правое околокишечное пространство, и сопровождается лихорадкой, болью в нижних отделах живота справа. В правом нижнем квадранте брюшной полости определяются пальпируемые массы.
Эти симптомы позволяют предположить острый аппендицит. Иногда абсцесс вызывает частичную или полную обструкцию тонкой кишки. При аппендикулярнам абсцессе эффективны только антибиотики. Абсцесс левого нижнего квадранта является осложнением левосторонних перфораций толстой кишки, возникающих обычно в результате дивертикулита, карциномы или болезни Крона. Он также сопровождается повышением температуры тела, болями и появлением пальпируемых масс в левом нижнем квадранте живота. Межкишечные абсцессы представляют скопления гноя между соприкасающимися поверхностями тонких и толстых кишок и их брыжейками. Они возникают при нарушениях герметичности анастомоза, перфорациях кишечника или болезни Крона.

Клинические проявления слабовыраженные, характеризуются небольшим повышением температуры тела, иногда — некоторым нарушением деятельности желудочно-кишечного тракта, появлением болезненности в области брюшной полости, механической обструкцией кишечника или обнаружением пальпируемых масс. Рентгенограмма органов брюшной полости выявляет отек кишечной стенки, расхождение петель кишечника, локализованную кишечную непроходимость, уровни воздуха и жидкости при вертикальном положении обследуемого.

Абсцессы в тазовой .полости. Они возникают в результате осложнений острого аппендицита, дивертикулитов толстого кишечника или острого сальпингита и сопровождаются повышением температуры тела и ощущением дискомфорта в нижней части живота. Абсцессы, прилежащие к толстой кишке, могут вызвать диарею, прилежащие к мочевому пузырю — учащенные позывы к мочеиспусканию. В процессе обследования брюшной полости обычно выявляется болезненность, однако признаков раздражения брюшины, симптомов защитного напряжения брюшной стенки или пальпируемых масс обычно не обнаруживают. При ректальном или влагалищном исследовании можно выявить массы кпереди от прямой кишки или в пространстве Дугласа. Абсцессы в тазовой полости подлежат хирургическому дренированию. При абсцессах, развивающихся как осложнения острого сальпингита, обычно достаточно эффективны антибактериальные препараты.

Забрюшинные абсцессы. Забрюшинное пространство располагается между задним листком брюшины и поперечной фасцией, выстилающей заднюю часть брюшной полости. В переднее забрюшинное пространство, располагающееся между задним листком брюшины и передней почечной фасцией, входит экстраперитонеальная часть пищеварительного тракта: восходящая и нисходящая ободочная кишка, петля двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Абсцессы, возникающие в этой области, обычно являются результатом панкреатита или перфораций располагающихся там экстраперитонеальных отделов кишечника и сопровождаются лихорадкой, болями в брюшной полости или в боковых ее отделах (от ребер до подвздошной кости), болезненностью при пальпации и появлением в полости пальпируемых масс.

Около почечное пространст.во располагается между передним и задним листками почечной фасции (фасция Героты) с обеих сторон. В нем находятся почка, надпочечник и мочеточник. Околопочечные абсцессы почти всегда возникают в результате прорыва абсцесса, располагающегося в паренхиме почки, через ее капсулу. Такой абсцесс может иметь стафилококковую этиологию и возникать в результате гематогенной диссеминации инфекции из другого участка, например, кожи. Однако чаще такие абсцессы развиваются как осложнения пиелонефрита, особенно обусловленного почечнокаменной болезнью. В связи с этим этиологическими агентами обычно являются кишечная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактер. Лихорадка, ознобы, односторонние боли в боковом отделе брюшной полости, в области живота, дизурия — основные симптомы заболевания. Нередко обнаруживаются пальпируемые массы. Типичны также лейкоцитоз, пиурия и положительные результаты культурального исследования мочи. В посевах крови у 20—40% больных удается выделить возбудитель. Клинически околопочечный абсцесс отличается от неосложненного острого пиелонефрита более продолжительным периодом наличия симптомов болезни до момента госпитализации (обычно более 5 дней) и неудачными попытками снизить температуру тела в течение 5 дней применением антимикробных средств. На рентгенограммах органов грудной клетки выявляются пневмония, ателектазы легочной ткани, плевральный выпот или высокое положение купола диафрагмы на стороне поражения. На экскреторной урограмме обнаруживается плохо визуализирующаяся почка, разрушение почечных чашек, переднее смещение или односторонняя фиксация почки, которые лучше видны при рентгеноскопическом исследовании, а также на снимках, сделанных во время вдоха и выдоха. Наиболее эффективно эти абсцессы можно выявить с помощью ультразвукового исследования или компьютерной томографии. Лечение заключается в применении соответствующих системных антибиотиков, хирургического дренирования и ликвидации (или уменьшении) любой обструкции мочевых путей; иногда необходима нефрэктомия.

Абсцессы внутренних органов. Абсцесс печени. Как правило, это абсцессы амебной (см. главу 153) или бактериальной (пиогенной) этиологии. Возникновение бактериальных абсцессов печени обусловлено одним из пяти факторов: бактериемия воротной вены, исходящая из пораженного инфекцией участка брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорированная кишка); системная бактериемия, происходящая из отдаленных участков, откуда возбудитель попадает в печень через печеночную артерию; восходящее воспаление желчных протоков (холангит) при полной или частичной закупорке их просвета конкрементом, опухолью или в результате сужения; прямое распространение инфекции из прилежащего очага, расположенного за пределами желчных протоков, например из поддиафрагмального абсцесса; травма — либо пенетрирующая с непосредственным попаданием возбудителя в печень, либо тупая, вызывающая развитие гематомы, которая затем инфицируется вторично. В большинстве случаев причина возникновения абсцесса очевидна, однако в отдельных случаях его патогенез необъясним («криптогенный»). Большинство абсцессов единичны; множественные абсцессы обычно имеют микроскопические размеры и обусловлены системной бактериемией или полной закупоркой желчных протоков. В таких случаях абсцесс развивается внезапно на фоне доминирующих проявлений предрасполагающего к его развитию заболевания.

Большинство же абсцессов печени характеризуются подострым началом, и болезнь, как правило, продолжается несколько недель. Почти всегда отмечаются повышение температуры тела и такие неспецифические симптомы, как озноб, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, снижение массы тела и слабость. Примерно у половины больных отмечаются боли или болезненность в правом верхнем квадранте брюшной полости, а также увеличение печени, у некоторых -- плевральные боли в правой половине грудной клетки. Желтуха выявляется обычно только тогда, когда имеется обструкция желчных .протоков.

При лабораторном исследовании у большинства больных обнаруживают анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ, повышенный уровень щелочной фосфатазы, пониженный уровень альбумина или слегка повышенный — сывороточного билирубина. Почти у половины больных на рентгенограмме органов грудной клетки выявляются отклонения от нормы — правосторонние ателектаз, пневмония, плевральный выпот или высокое положение одного из куполов диафрагмы.

Радиоизотопное сканирование печени выявляет дефект наполнения для большинства абсцессов диаметром более 2 см. При ультразвуковом исследовании обычно удается отличить образования, заполненные жидкостью, от плотных масс, облегчая дифференциацию инфекционых поражений от неопластических. Наиболее точным методом диагностики множественных абсцессов является компьютерная томография.

Результаты бактериологического исследования при абсцессах печени зависят от этиологии абсцесса. При абсцессах, появившихся на фоне бактериемии, наиболее часто возбудителями служат стафилококки и стрептококки. Абсцессы, возникающие на фоне инфекционных поражений органов брюшной полости, обычно вызываются аэробными грамотрицательными бактериями, особенно кишечной палочкой, клебсиеллами и энтеробактер, анаэробными бактериями, чаще всего анаэробными грамположительными кокками, Fiisobacterium nucleatum и В. fragilis; или смешанной аэробно-анаэробной популяцией. Посевы крови положительны примерно у половины больных, но они могут давать рост не всех микроорганизмов, выделяемых непосредственно из абсцесса.

Лечение заключается в хирургическом или чрескожном дренировании абсцесса с помощью катетера в сочетании с соответствующей антибактериальной терапией. Когда неизвестна этиология абсцесса, целесообразно применять левомицетин или клиндамицин в сочетании с аминогликозидами. Курс лечения антибиотиками длится несколько недель после проведения дренирования. При неосложненных гнойных абсцессах положительный эффект достигается применением лишь противомикробной терапии, проведенной на основании определения этиологического агента с помощью диагностической аспирации содержимого абсцесса иглой.

Если абсцесс диагностирован своевременно и больной получал адекватное лечение, вероятность смертельного исхода составляет от 20 до 40%, при множественных абсцессах смертность выше, чем в случае единичных поражений. Если у больного клиническая картина болезни, изменения, выявляемые при радиоизотопном и ультразвуковом исследованиях, а также данные компьютерной томографии позволяют предположить наличие абсцесса печени, необходимо уточнить, имеет ли он бактериальную или. амебную этиологию, так как амебные абсцессы редко нуждаются в дренировании. Для абсцессов амебного происхождения характерно следующее: возраст больного менее 50 лет; преимущественно единичные, а не множественные абсцессы, диарея, особенно с выделением крови; присутствие Entamoeba histolytica в испражнениях; отсутствие условий, предрасполагающих к развитию бактериального абсцесса печени. Наиболее важным с дифференциально-диагностической точки зрения признаком является то, что почти все больные с амебными абсцессами печени имеют положительные серологические реакции на Е. histolytica.

Абсцесс селезенки. Большинство абсцессов селезенки представляют собой множественные, мелкие и клинически бессимптомные очаги, обнаруживаемые неожиданно на вскрытии и развивающиеся как терминальное проявление бессимптомно протекающего инфекционного процесса различной локализации. Имеющие клиническое значение абсцессы селезенки обычно бывают единичными и возникают при системной бактериемии, исходящей из другого органа, например при эндокардите или сальмонеллезе; инфицировании, вероятнее всего гематогенным путем, селезенки, поврежденной локальным инфарктом (как это имеет место при гемоглобинопатиях, серповидно-клеточной анемии), травмой, проникающей или тупой (с суперинфекцией подкапсульной гематомы), или другими болезнями (малярия, эхинококкоз); при распространении инфекции и прилежащего очага воспаления, например, с поддиафрагмального абсцесса. Наиболее частыми возбудителями абсцесса селезенки служат стафилококки, стрептококки, анаэробная микрофлора, аэробные грамотрицательные палочковидные бактерии, включая сальмонеллы.

Начало заболевания обычно подострое, основные симптомы — повышение температуры тела, левосторонняя боль, которая часто носит характер плевральной и локализуется в верхнем или боковом отделе живота, или в нижней части грудной клетки. Боль может иррадиировать в левое плечо. Обычно процесс сопровождается болезненностью в области левого верхнего квадранта живота и увеличением селезенки, но шум трения селезенки обнаруживается редко. Как правило, наблюдается лейкоцитоз.

При рентгенографическом исследовании могут выявляться мягкие массы в левом верхнем квадранте брюшной полости; скопления газа, располагающиеся вне просвета кишечника и возникающие в результате жизнедеятельности газообразующих микроорганизмов, находящихся в полости абсцесса; смещение других органов, включая ободочную кишку, почку и желудок; подъем левого купола диафрагмы; левосторонний плевральный выпот. Радиоизотопное сканирование печени и селезенки позволяет обнаруживать абсцессы более 2—3 см в диаметре, ультразвуковое исследование — макроскопические абсцессы селезенки. Однако наиболее информативным диагностическим методом является компьютерная томография.

Лечение заключается в применении соответствующих системных антибиотиков и спленэктомии. Абсцессы селезенки могут рассматриваться как возможная, хотя и редкая, причина длительной бактериемии при остром эндокардите, несмотря на соответствующую химиотерапию, поэтому спленэктомию можно считать необходимым этапом на пути к окончательной ликвидации инфекции.

Абсцесс поджелудочной железы. Эти абсцессы обычно развиваются в участках некроза поджелудочной железы, возникающих в результате острого панкреатита. Типична картина, когда после острого приступа панкреатита у больного отмечается улучшение состояния, но спустя 10—21 день повышается температура тела, возникают боли в брюшной полости, появляются болезненность, тошнота, рвота, иногда развивается непроходимость кишечника. Реже абсцесс возникает вскоре после острого приступа. В таких случаях на мысль о его развитии могут навести персистирующая лихорадка, лейкоцитоз и характерные симптомы со стороны брюшной полости, появляющиеся спустя 7—10 дней. Примерно у 50% больных в брюшной полости определяется пальпируемая масса. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз, в ряде случаев повышен уровень сывороточной амилазы, в сыворотке может быть повышен уровень щелочной фосфатазы и снижено содержание альбуминов.

На рентгенограммах органов грудной клетки часто определяются левосторонний плевральный выпот, ателектазы или пневмония, высокое состояние купола диафрагмы. Ультразвуковое исследование с высокой точностью выявляет содержащие жидкость участки поджелудочной железы, однако с его помощью не удается отличить инфицированную жидкость от неинфицированной. Наиболее точным методом диагностики абсцессов является компьютерная томография, с помощью которой удается обнаружить в поджелудочной железе скопление газа, скопление жидкости вокруг железы или массы, в качестве диагностического признака инфекции можно рассматривать только скопление газа.

Лечение заключается в хирургическом дренировании и применении соответствующих антибактериальных средств. Так как обычно возбудителями абсцесса поджелудочной железы являются кишечные бактерии, стафилококки, стрептококки и анаэробные микроорганизмы, препаратами выбора до получения результатов культурального исследования следует считать левомицетин или клиндамицин в сочетании с аминогликозидом. Даже при применении хирургического дренирования смертность достигает 40%, часто наблюдаются рецидивирующие абсцессы, требующие повторных хирургических вмешательств.

Абсцесс почки. Единичные или множественные абсцессы коркового слоя почки могут развиваться в результате метастатического внедрения стафилококков из другого очага. Не установлено никакой связи с предшествующими болезнями почек. Инфекция возникает, как правило, у молодых людей, обычно развивается с одной, чаще правой, стороны. У многих больных в анамнезе отмечается недавняя кожная инфекция, например, фурункул. Хотя острый пиелонефрит является диффузным заболеванием с участками клеточной инфильтрации в интерстициальной ткани мозгового вещества почки, эти воспалительные фокусы могут объединиться, формируя в мозговом слое почки единичные или множественные четко отграниченные полости абсцесса. Такая ситуация, вероятно, имеет место значительно чаще, чем принято считать.

Начало почечного абсцесса внезапное, сопровождается ознобом, лихорадкой, болями в реберно-позвоночной области. Если абсцесс локализуется в кортикальном слое почки, то лейкоциты в моче не обнаруживаются; для абсцессов мозгового слоя, как правило, характерна пиурия. В окрашенном осадке мочи при кортикальных абсцессах можно обнаружить огромное число грамположительных кокков, а при абсцессах мозгового слоя почек — грамотрицательные микроорганизмы. В момент начала болезни может наблюдаться массивная транзиторная гематурия или микрогематурия. Число лейкоцитов, как правило, повышено и может достигать 30•109/л. Как правило, наличествующие физикальные признаки говорят о нарушениях, локализующихся в области почек, но абдоминальный спазм может привести к ошибкам в диагностике аппендицита, холецистита или панкреатита. На ранних стадиях заболевания могут быть диагностированы мочекаменная болезнь или острый гидронефроз. Внезапное повышение температуры тела, появление лейкоцитоза и почечных болей при отсутствии пиурии позволяют предположить наличие абсцесса коркового слоя почки, особенно у больных, имеющих другие очаги инфекции в организме. Обструкция мочеточника гноем или клеточным детритом может привести к попаданию в осадок мочи единичных лейкоцитов и бактерий. Экскреторные урограммы обычно выявляют расположенную в почке массу, а ультразвуковое исследование и компьютерная томография — абсцесс как дефект ткани, заполненный жидкостью. Лечение состоит в применении соответствующих антибиотиков, адекватных жид костей и средств, облегчающих боли. Абсцесс может внезапно опорожниться в почечную лоханку, что приводит к уменьшению боли и выделению мутной мочи, содержащей бесчисленное количество лейкоцитов и бактерий. Выздоровление обычно наступает быстро, хронические осложнения наблюдаются редко. Неудачные попытки понижения температуры тела до нормального уровня посредством лечения указывают либо на неправильный диагноз, либо на необходимость дренирования абсцесса путем аспирации иглой или хирургическими методами.

Прочие абсцессы. Ретрофасциальный абсцесс. Ретрофасциальное пространство, располагающееся между поперечной и поясничной фасциями, заключает в себе поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. Абсцессы в этой области обычно бывают следствием инфекционных поражений позвоночника, подвздошной кости или подвздошно-крестцового сочленения. Реже они возникают в результате распространения абсцессов в переднем забрюшинном пространстве. Иногда видимые источники инфекции не выявляются; такие «первичные» инфекции обычно имеют стафилококковую этиологию и почти несомненно гематогенное происхождение. Симптомы ретрофасциальных абсцессов заключаются в наличии болей в подвздошной или паховой области, особенно с вовлечением поясничной мышцы, болей в области тазового пояса, болей и парестезии в области задней поверхности бедра. При тщательной пальпации нижних отделов живота и паховой области часто выявляют пальпируемую массу, а при ректальном и вагинальном исследовании — напряжение и болезненность в данной области. Обычно наблюдаются боли при движениях бедер, бедро находится в состоянии флексии, растяжение или внутренняя ротация его очень болезненны. Простая обзорная рентгенограмма брюшной полости может выявить массу или отсутствие тени поясничной мышцы; на экскреторной урограмме может выявляться смещение почки или мочеточника и сколиоз с вогнутостью на стороне инфекции. Ультразвук обычно выявляет массу в мягких тканях, но компьютерная томография дает более точную информацию, включая области прилежащих костных структур. Лечение состоит в дренировании и соответствующей антибактериальной терапии.

Абсцесс предстательной железы. Эти абсцессы, обычно развивающиеся у людей среднего возраста, являются осложнениями острых простатитов, циститов, уретритов или эпидидимитов. У большинства больных температура тела не повышается, но отмечается учащенное мочеиспускание, задержка мочи или дизурия. Реже выявляют гематурию, промежностные боли и гнойные выделения из мочеиспускательного канала. У некоторых больных имеют место персистирующие или рецидивирующие инфекции мочевого тракта, несмотря на проводимую адекватную антимикробную терапию. Ректальное исследование может выявить болезненность или флюктуацию в области предстательной железы, но иногда удается обнаружить только увеличение предстательной железы, или какие-либо изменения отсутствуют. Как правило (но не всегда), наблюдаются пиурия и положительные результаты посева мочи. Многие из абсцессов данной локализации обнаруживаются неожиданно во время проведения хирургических вмешательств на предстательной железе или эндоскопических исследований по поводу ее доброкачественной гипертрофии. Лечение заключается в применении соответствующих антибиотиков и хирургического дренирования путем трансуретрального или промежностного разреза. Обычными возбудителями являются аэробные грамотрицательные бактерии и реже — золотистый стафилококк.

Абсцесс прямой кишки. В большинстве случаев инфекционные процессы этой локализации поверхностные, с захватом тканей, расположенные в области прямой кишки, многие абсцессы связаны со свищами. Абсцессы прямой кишки могут быть следствием инфекционных поражений апокриновых желез (гидраденит) или фолликулита в перианальной области, расширения крипт или закупорки «анальных желез», которые открываются в крипты Морганьи, инфицирования подслизистых гематом, склерозирования геморроидальных шишек или трещин заднего прохода. У большинства больных причину инфекции выявить не удается. Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко обнаруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.

Затруднения в диагностике отмечаются при локализации инфекции выше заднепроходного отверстия по ходу прямой кишки. Большинство таких абсцессов располагается в седалищно-прямокишечной области, но те из них, которые расположены над диафрагмой таза, так называемые пельвиоректальные абсцессы практически не выявляются. У больных с инфекцией такого рода часто за несколько дней или даже недель до возникновения местных симптомов со стороны прямой кишки повышается температура тела, появляются недомогание и лейкоцитоз. Отмечаются неопределенный дискомфорт со стороны органов тазовой полости, облегчение которого достигается при дефекации, а также запоры, сменяющиеся краткими эпизодами диареи. У мужчин в воспалительный процесс часто вовлекается основание мочевого пузыря, и может возникнуть острая задержка мочи или другое ургентное состояние, симулирующее поражение мочевых путей и ошибочно принимаемое за основную причину повышения температуры тела и недомогания. Иногда абсцесс вызывает сильные боли, озноб и лихорадку; пальпация и инструментальные исследования выявляют опухолевидное образование в ампуле прямой кишки. Такой абсцесс может вызывать сужение прямой кишки: от неопластических образований дифференцируют на основании того, что при абсцессах слизистая оболочка остается интактной. Важным дифференциальным признаком глубокого абсцесса прямой кишки являются сильные боли, связанные с повышенным давлением в участке между заднепроходным отверстием и копчиком. Фасциальное пространство, располагающееся над мышцей, поднимающей прямую кишку, продолжается в седалищно-прямокишечное пространство, которое в свою очередь соединяется с ягодичным, запирательным и с забрюшинным пространствами. В запущенных случаях абсцесс может найти выход (прорваться) через кожу промежности, паховой или ягодичной областей или может распространиться до высокой околопочечной области. Ректальные абсцессы нередко встречаются у больных с предшествующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими болезнями; инфекции в этой области наиболее часто развиваются также у больных с острым лейкозом, особенно при наличии нейтропении. Так как клиническая картина может в течение длительного периода расцениваться как лихорадка неясного происхождения, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой обязательно производились тщательное пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки. Больные с диабетическим кетоацидозом должны подвергаться разностороннему ректальному исследованию, так как прямокишечный абсцесс может вызывать осаждающийся кетоацидоз.

Абсцесс прямой кишки может быть предшественником как язвенного колита, так и регионального энтерита, он может развиваться за месяцы и даже годы до возникновения других явных проявлений этих заболеваний. Именно поэтому ректороманоскопия, колоноскопия, бариевая клизма и рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта нередко выявляют в прямой кишке незаживающие или рецидивирующие очаги.

Лечение больных с высокими абсцессами прямой кишки заключается в вскрытии и дренировании абсцессов, применении обезболивающих средств и антибиотиков, активных в отношении кишечной палочки, клебсиелл, энтеробактера, Bacteroides и разнообразных стрептококков, представляющих полимикробную флору этих очагов.
<< Previous Next >>
= Skip to textbook content =

Клинические проявления инфекционных процессов различной локализации

  1. Функциональное проявление здоровья в различных сферах жизнедеятельности
    Состояние здоровья отражается на всех сферах жизни людей. Полнота и интенсивность многообразных жизнепроявлений человека непосредственно зависит от уровня здоровья, его «качественных» характеристик, которые в значительной мере определяют образ и стиль жизни человека: уровень социальной, экономической и трудовой активности, степень миграционной подвижности людей, приобщение их к современным
  2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА
    Описанные классиками изучения РС «триады» и «пентады» в настоящее время не достаточны для клинической характеристики больных РС. В клинической картине данного заболевания можно выявить 2 группы симптомов: классические и редкие. К первой группе относятся наиболее распространенные симптомы, которые являются непосредственным проявлением поражения проводящих систем мозга. Сюда же относятся и
  3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ РАКА ЛЕГКОГО
    Клиническая симптоматика рака легкого во многом определяется локализацией опухоли, ее размером, формой роста, характером мета-стазирования. Проявления рака легкого весьма разнообразны: это увеличивающееся в размерах очаговое образование в легких, видимое при динамической рентгенографии органов грудной клетки; симптомы сдавления и обструкции тканей и органов, прилежащих к опухоли; увеличение
  4. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
    Клиническая картина при заражении ВИЧ может быть весьма разнообразной, начиная от острой сероконверсии и заканчивая полностью выраженным истинным СПИДом много лет спустя. Инфекция может протекать бессимптомно или проявляться клинически. Начальный период после первого контакта с вирусом обычно бывает бессимптомным и может продолжаться до шести недель. Когда наконец появляются симптомы, они
  5. Клинические проявления
    В начальной стадии СД течение атеросклероза скрытое. В связи с этим обосновано выделение доклинического периода атеросклероза. В этот период возможны изменения на биохимическом уровне. В плазме крови определяются три основных класса липидов: холестерина и его эфиров, трнглнцеридов, фосфолипидов. Большое клиническое значение имеет определение в крови холестерина в ЛПВП, ЛПНП, ЛПОНП. ЛПВП при
  6. Экзема. Клинические проявления
    Clinic. Экзема может начаться остро или хронически и в дальнейшем обычно протекает длительно со склонностью к рецидивам. Поражаться может любой участок кожи. В острой фазе экзема проявляется высыпанием на гиперемированной и слегка отечной коже мелких тесно сгруппированных папул, быстро трансформирующихся в мельчайшие пузырьки (так называемые микровезикулы), которые расположены группами и не
  7. Клинические проявления гипонатриемии
    При гипонатриемии преобладают неврологические нарушения, что обусловлено гипергидратацией клеток мозга. Тяжесть состояния зависит от скорости развития гипоосмоляльности внеклеточной жидкости. Легкая и умеренная Гипонатриемия, когда концентрация натрия в плазме > 125 мэкв/л, часто протекает бессимптомно. Ранние клинические симптомы обычно неспецифичны и включают анорексию, тошноту и слабость.
  8. Патогенез клинических проявлений
    Феохромоцитома обычно дебютирует признаками, связанными с избыточной продукцией катехоламинов и их системным действием на органы и системы с преобладанием, как правило, сердечно-сосудистых изменений. Далеко не всегда гемодинамические колебания при феохромоцитоме являются прямым следствием увеличенной выработки катехоламинов непосредственно опухолью. Одним из неспецифических факторов, является
  9. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
    Несмотря на многообразие клинической картины наследственных заболеваний, можно выделить их общие черты, что позволяет выявить или исключить наличие патологии у обследуемого. Основой формирования общности клинических характеристик различных форм наследственных болезней является генетический контроль ключевых звеньев обмена веществ и морфогенетических процессов. Хотя наследственные заболевания,
  10. Клинические проявления первичного периода сифилиса
    Первичная сифилома – это первое клиническое проявление заболевания, возникающее на месте внедрения бледных трепонем через кожу и слизистые оболочки (в области входных ворот). Возникновению эрозивного или язвенного дефекта предшествует появление небольшого гиперимического воспалительного пятна, которое через 2–3 дня превращается в папулу. Вскоре после появления папулы покрывающий ее эпидермис
  11. Особенности клинических проявлений сифилитической инфекции
    В настоящее время при диагностике сифилиса дерматовенерологии испытывают определенные затруднения, так как сифилитические проявления не всегда соответствуют клинике, ранее описанной в специальной литературе. Прием антибиотиков, самолечение, употребление алкоголя, несбалансированное питание, отрицательное воздействие экологических и других факторов влияют на иммунологический статус, что
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com