about the project
Medical news
For authors
Licensed books on medicine
<< Previous Next >>

Chronic sinusitis

Chronic sinusitis usually occurs as a result of repeated and insufficiently cured acute sinusitis. A combination of adverse factors of a general and local nature, such as decreased body reactivity, impaired sinus drainage and aeration, caused by anatomical abnormalities and pathological processes in the nasal cavity, as well as dental diseases, is essential in their development.

The variety of pathomorphological changes in chronic sinusitis, which represents various variants of exudative, proliferative, and alternative processes, determines the diversity of clinical and morphological forms and the difficulties of their classification.

At present, the classification of chronic sinusitis proposed by B.S. Preobrazhensky (1956) continues to be the most acceptable. According to this classification, exudative (catarrhal, serous, purulent) and productive (parietal-hyperplastic, polypous) forms of sinusitis are distinguished, as well as cholesteatomic, necrotic (alterative), atrophic and allergic sinusitis.

With exudative forms, a pattern of diffuse inflammatory infiltration by lymphocytes, neutrophils, and plasma cells is observed. It is more pronounced with purulent than with catarrhal and serous forms. In these cases, the epithelium is flattened, metaplasized in places. Edema is observed in the foci of greatest inflammation.

With hyperplastic forms, the thickening of the mucous membrane is more pronounced than with previous forms. Pathomorphological changes are mainly proliferative in nature due to the proliferation of connective tissue elements of the own layer of the mucous membrane. The formation of granulation tissue and polyps is noted. The development of connective tissue in some areas can be combined with sclerosis and compaction of the mucous membrane in other places (Voyachek V.I., 1953). The inflammatory process extends to all its layers, capturing in some cases the periosteal layer. This leads to periostitis, and with an unfavorable development of the process, to osteomyelitis. Due to the development of sclerosis of the mucous membrane and the delay of resorptive processes in bone disease, the formation of pseudo-cholesteatoma, which is a condensed mucus without cholesterol inclusions and with a large number of leukocytes, as well as colonies of putrefactive microbes, is possible. The accumulation of pseudo-cholesteatomic and caseous masses and the pressure exerted by them on the walls of the paranasal sinuses leads to bone resorption and the formation of fistulas (Khilov K.L., 1960). It has now been established that such forms of sinusitis can also develop as a result of fungal infections of the sinuses (Dainiak L.B., Kupelskaya V.Ya., 1979). A special place is occupied by allergic forms of sinusitis, which are combined with similar processes in the nasal cavity and are called allergic rhinosinitis (rhinosinusopathies). This form is characterized by the appearance of rounded formations in the sinuses (especially in the maxillary). They represent local swelling of the mucous membrane and are often incorrectly called cysts. In these cases, with a puncture of the maxillary sinus, the needle punctures this cyst-like formation and an amber-colored serous fluid is poured into the syringe, and the walls of the bladder fall off.

The fundamental difference between such a pseudocyst and a true cyst of odontogenic origin is that it has only an external epithelial lining formed by the sinus mucosa. The pseudocyst cavity is formed as a result of splitting of the own layer of the mucous membrane by the transudate accumulating in its thickness. The true cyst of odontogenic origin also has an internal epithelial membrane emanating from the periodontium (Fig. 2.8.4). The value of pseudocysts (allergic edema of the mucous membrane) can change under the influence of hyposensitizing therapy and the appointment of glucocorticoids (Vasiliev A.I., 1965).

On radiographs (preferably tomograms) in cases of odontogenic cysts, a thin, partially resorbed bone layer contouring the cyst can be seen. It is formed as a result of displacement of the lower wall of the maxillary sinus by a developing cyst.

Clinical symptoms in chronic sinusitis outside the acute stage are less pronounced than in acute ones. In some patients, a decrease in disability is possible. The nature of the symptoms and their severity largely depend on the form of sinusitis, the localization of the process and its prevalence. Headache with chronic sinusitis is less severe, it can be of an indefinite nature. However, in some cases, patients accurately localize pain in the area of ​​the affected sinus. Nasal congestion is usually moderate, more pronounced with polyposis of allergic and fungal forms of sinusitis, which is associated with similar lesions of the nasal mucosa. Often, patients note a violation of smell.

The nature of the discharge from the nose also depends on the shape of the sinusitis. With fungal lesions, they have certain characteristic differences. So, with mold mycoses, the discharge is usually viscous, sometimes jelly-like, has a whitish-gray or yellowish color. With aspergillosis, gray discharge, blackish blotches are possible, which can be thick, resembling cholesteatomic masses. With candidiasis, the discharge is similar to a whitish curd.

With fungal sinuitis, neurological pain in the area of ​​the affected sinus is often noted. More often than with other forms of sinusitis, a swelling of the soft tissues of the face is observed, usually in the region of the maxillary sinus (Dainyak L.B., Kunelskaya V.Ya., 1979).

With exacerbation of chronic sinusitis, the clinical picture resembles the acute process of damage to a particular paranasal sinus and often depends on the presence or absence of complications.

It is necessary to pay attention to the ability of chronic sinusitis to occur in a mild latent form when clinical symptoms are not sufficiently pronounced. This condition indicates the presence of a known balance in the development of the pathological process - the balance between the body and the disease. Prolonged such a condition cannot be in favor of the body. Causing overstrain and depletion of immune mechanisms, it usually leads to the development of certain, often very serious, complications. It is precisely such a feature of latent Sinuites that A.I. Feldman (1929), giving them not only an impeccable definition, but also emphasizing their hidden danger. “Latent Sinuites,” according to the author, “are those that pass covertly, invisibly to the patient and even the doctor; "their physical symptoms are almost absent, and only some complication from neighboring organs makes both the patient and the doctor pay attention to the nose."

The diagnosis of chronic sinusitis and variants of its manifestations are established on the basis of clinical and radiological data. X-ray, as well as CT and NMR studies are the most important diagnostic methods for detecting various forms of chronic sinusitis. They are supplemented by punctures (trepanopuncture) of the sinuses and laboratory studies (bacteriological, mycological, histological, etc.) of the contents obtained with this.

In the diagnosis of chronic sinusitis, the most difficult is the identification of inflammation of the sphenoid sinus - chronic sphenoiditis. The sphenoid sinus is located in the deep sections of the base of the skull, known in the literature as the “forgotten sinus”, the diagnosis of diseases of which, according to reputable clinicians (Proskuryakov SA, 1939), requires experience and skill, and the diagnosis of “sphenoiditis” must mature in to the head of the doctor. In relation to this disease, the particularly well-known clinical position is: “In order to diagnose a disease, we must first remember the existence of this disease.” Meanwhile, the disease of the sphenoid sinus is much more common than is commonly thought. According to the summary statistics of pathological autopsy, given by L.V. Neumann (1948), sphenoiditis was found in 20 - 64% of all performed autopsies, which significantly exceeds the frequency of all clinically manifest sinuitis.

The close adherence of the sphenoid sinus to the diencephalic and other vital structures of the brain and visual pathways determines its clinical significance and the appearance of various neurological and astheno-vegetative disorders.

Symptoms of chronic sphenoiditis are diverse and uncertain. Patients may have sleep disturbance, loss of appetite, memory impairment, dizziness, the appearance of paresthesias, persistent subfebrile condition, and impaired sugar metabolism. Cases of development in some patients of a severe hypochondriacal condition requiring emergency neurological care are described.

Lesions of the cranial nerves (olfactory, optic, abducent), development of thrombosis of the cavernous sinus and involvement of the membranes of the brain are a frequent complication of chronic sphenoiditis.

In patients, a bilateral process usually predominates. According to V.F. Miller (1994), the defeat of both sphenoid sinuses occurs in 65% of cases. In 70% of cases, along with the defeat of the sphenoid sinus, other paranasal sinuses are also involved in the inflammatory process, i.e. develops polysynitis. Most often, along with the sphenoid sinuses, the cells of the ethmoid labyrinth (usually the posterior ones) and the maxillary sinuses are exposed to inflammation (Kiselev A.S. et al., 1994). Involvement of other paranasal sinuses in the inflammatory process often reduces the severity of individual clinical manifestations of sphenoiditis and complicates its diagnosis. However, despite the diversity of the clinical picture of chronic sphenoiditis, a focused study can reveal three of its characteristic symptoms: headache, swelling of the purulent discharge in the nasopharynx and the back of the throat, as well as a subjective unpleasant odor felt only by the patient.

Headache is the main symptom of chronic sphenoiditis. Its main distinguishing feature is the “projection of a permanent place” that arises as a result of irradiation to a particular place in the head. Most often, pain radiates to the parietal, occipital region and to the orbit.

A feature of "sphenoidal" pain is their pain. There are sensations of squeezing the head with a “hoop” or the sensation of finding it as if in a “vice”. With irradiation of pain in the orbit, patients have a feeling of “tearing out” or “indenting” the eyeball. Headaches are characterized by constancy, depriving a person of peace, sleep, reduce memory, performance and interest in life. In some cases, they lead the patient to a state of dullness, the development of depression and anxiety.

There is another feature of headaches in chronic sphenoiditis - their appearance or intensification when the patient is in the sun or in a hot room. Also, the appearance or intensification of headaches at night, at about 2 - 3 hours of the night, is characteristic. This is probably due to the drying of the crusts of purulent secretion and blockage of the sinus outlet.

With the free passage of purulent discharge, headaches may not bother the patient, however, complaints may occur of dripping purulent sputum on the back of the pharynx and the need for frequent spitting. This is observed with the so-called "open" sphenoiditis. On the contrary, with difficulty in the outflow of pathological contents from the sinus, with the so-called “closed” sphenoiditis, the headache can be unbearable.

The information about the features of headaches with sphenoiditis allows us to consider them as "sphenoid pain syndrome."

The establishment of pain determines the further sequence of targeted diagnostic studies. They include the identification of symptoms associated with the consequences caused by secretions of purulent secretion from the sphenoid sinus. These secondary reactive changes in the mucous membrane of the deep sections of the nose, nasopharynx and back wall of the pharynx can be considered as “sphenoidal syndrome of the mucous membrane” (Kiselev AS, Melnik VF, 1993).

The third characteristic symptom of chronic sphenoiditis is a subjective sensation of an unpleasant odor resembling burnt paper (kakosmia subjectiva). The smell is caused by the purulent discharge due to poor outflow stagnates and decomposes, and the outlet of the sphenoid sinus opens into the recessus sphenoidalis area in close proximity to the olfactory fissure.

A further stage of the study of patients with suspected sphenoiditis is to conduct an X-ray examination of the paranasal sinuses, in which the sphenoid sinuses become the main focus of attention.

As the final stage of the diagnostic examination, diagnostic examination of the sinus through the natural fistula can be carried out. If it is impossible to carry out due to the anatomical features of the nasal cavity, they resort to preliminary operations (eliminating the curvature of the nasal septum, conchotomy). If, for one reason or another, probing the sinus fails, it is punctured. The anatomical reference point for probing and puncture is the Zuckerkandl line. It starts from the anterior nasal spine at the lower edge of the pear-shaped opening in anticipation of the nose and passes through the middle of the middle nasal concha to the middle of the anterior wall of the sphenoid sinus. The angle between the bottom of the nasal cavity and the Zuckerkandl line is about 30 °. The distance from the nasal spine to the anterior wall of the sphenoid sinus is 6 - 8.5 cm and only in rare cases is more. During manipulations, a steeper tool direction (risk of damage to the sieve plate) and the use of force should be avoided. A sign of a probe entering the sinus through the outlet (or bent at the tip of the needle by perforating the front wall of the sinus) is a sensation of "falling" into the cavity and the inability to vertically displace the instrument, which, as it were, is fixed and does not fall down when it is no longer held (Grunwald sign) . The presence of pus or mucus when aspirated by a syringe or their appearance in the washing liquid during washing of the sinus with an isotonic solution indicates an inflammatory process.

It should be noted that carrying out the described diagnostic procedures requires a good orientation from the doctor in the deep sections of the nose and high technique of manipulation.

Treatment of chronic sinusitis. The tactics of treating chronic sinusitis is determined by the clinical form of the disease. With exacerbation of chronic sinusitis, its exudative forms (catarrhal, serous, purulent) are treated, as a rule, conservatively. In this case, the same means and methods of treatment are used that are used in the treatment of acute sinusitis. Productive forms of chronic sinusitis (polypous, polypous-purulent) are treated promptly. Regardless of the form of chronic sinusitis in the presence of visual and intracranial complications, the main method should be surgical treatment.

With polypous sinusitis, combined with nasal polyposis, a preliminary nasal polypotomy is shown, which is carried out using a polyp loop. It should be borne in mind that when polyps originating from the olfactory region are removed, the olfactory filaments can rupture and the olfactory bulbs can tear off their branches passing through the sieve plate, which leads to anosmia (V. Nikitin, 1902; B.V. Shevrygin , Manyuk M.K., 1981). Polyps from this area should be removed with great care and without traction.

Surgery on the paranasal sinuses. The main goal of surgical treatment for chronic sinusitis is to create conditions for the restoration of normal function of the affected paranasal sinus. To do this, regardless of the option of an operative approach to a particular sinus or to a group of sinuses (with polysinusotomy), an impaired sinus joint with a nasal cavity is created anew or restored, ensuring its free drainage and ventilation.

Modern ideas about the functional significance of the mucous membrane (transport function of the ciliated epithelium) determine the maximum tissue sparing. That is why some authors (Proetz, 1953) compare curettage of the sinus mucosa during surgery for chronic sinusitis with removal of the bronchitis mucosa in bronchitis. Other authors adhere to a similar position (Voyachek V.I., 1953, Khilov K.L., 1960, Tarasov D.I., 1987, Piskunov S. 3. And Piskunov G. 3., 1991).

Filling of the sinuses (usually frontal) with one or another plastic material, counting on its desolation, unfortunately did not justify itself. In most cases, sooner or later, a purulent process recurs and plastic material is rejected.

A significant number of different options and modifications of surgical interventions on the paranasal sinuses, proposed for the treatment of sinusitis, are known.
All of them, depending on the approach, are divided into extranasal and endonasal.

Характер анестезии при операциях на пазухах зависит от возраста больного, его общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений и объема оперативного вмешательства. Анестезия может быть местной (сочетание эпимукозной , инфильтративной и проводниковой) и общей.

Экстраназальные операции. Операции на верхнечелюстной пазухе. Наиболее распространенными в клинической практике являются операции по Калдвелл-Люку, А.И. Иванову и Денкеру, которые проводятся через преддверие рта.

Операция по Калдвелл-Люку. После оттягивания тупыми крючками верхней губы производят разрез слизистой оболочки и надкостницы по переходной складке, начиная от второго резца (отступя 3 - 4 мм от уздечки) и заканчивая на уровне второго большого коренного зуба (рис. 2.8.5). Слизистая оболочка и надкостница отсепаровываются кверху до обнажения fossa canina. Желобоватой стамеской Воячека или желобоватым долотом в наиболее тонком месте передней стенки пазухи делается небольшое отверстие, позволяющее произвести предварительное обследование пазухи пуговчатым зондом. После ориентировки оно расширяется с помощью щипцов Гаека или более широких стамесок Воячека до размера, необходимого для детальной ревизии пазухи и проведения последующих манипуляций. Удаляется патологическое содержимое (гнойные и некротические массы, грануляции и полипы), а также слизистая оболочка на ограниченном участке медиальной стенки пазухи, где предполагается наложение соустия с полостью носа. Большая часть малоизмененной слизистой оболочки пазухи сохраняется. Стамеской или долотом удаляется часть костной стенки между пазухой и полостью носа. Образуется элипсовидное отверстие. Верхний край его не должен находиться выше прикрепления нижней носовой раковины. Нижний край отверстия сглаживается острой ложкой таким образом, чтобы между дном носа и дном пазухи не было порога. В нижний носовой ход вводится изогнутый пуговчатый зонд, которым выпячивают слизистую оболочку боковой стенки носа в верхнечелюотную пазуху. Острым глазным скальпелем со стороны пазухи выкраивают П-образный лоскут, который укладывается на нижний край сформированного соустия. В большинстве случаев, однако, при сохранении слизистой оболочки в пазухе необходимость в П-образном лоскуте отпадает, и он удаляется.

Для предотвращения послеоперационного кровотечения полость пазухи рыхло тампонируется длинным тампоном, пропитанным антисептиком с вазелиновым маслом. Конец тампона выводится наружу через образованное соустье и фиксируется ватным "якорьком" вместе с петлевыми тампонами соответствующей половины носа. Рана ушивается кетгутовыми швами. Тампоны удаляются через 2 суток.

Операции на верхнечелюстной пазухе по А.Ф. Иванову и Денкеру представляют собой варианты операции по Калдвелл-Люку. A.F. Иванов предлагает делать отверстие на передней стенке пазухи несколько латеральнее, а Денкер, напротив - медиальнее. При этом удаляется часть стенки грушевидного отверстия. Операция по Денкеру производится в тех случаях, когда необходим более широкий подход не только к верхнечелюстной пазухе, но и к более глубоким отделам полости носа и носоглотки.

Операции на лобной пазухе. Операция на лобной пазухе (фронтотомия) по сути дела представляет собой фронто-этмоидотомию. Невскрытие или недостаточное вскрытие клеток решетчатого лабиринта приводят к зарастанию вновь сформированного лобно-йосового соустия и рецидиву фронтита.

Наиболее распространенными операциями набольной пазухе являются операции по Киллиану и Н.В. Белоголовову.

Операция по Киллиану (глазнично-лицевая фронтотомия).

Эта операция предпочтительна при средних и, особенно, крупных лобных пазухах. Она сочетает достоинства широкого подхода к пазухе, позволяющего соблюдать в полной мере принцип радикальности с сохранением хорошего косметического эффекта за счет сохранения исходной конфигурации глазнично-лобной области благодаря формированию т.н. костно-надкостничного "мостика" (рис. 2.8.6).

Дугообразный параорбитальный разрез мягких тканей и надкостницы начинается от наружного края брови до корня носа и продолжается вниз по боковой поверхности носа до края грушевидного отверстия. В области верхне-медиального края глазницы разрез надкостницы не производится. После остановки кровотечения отсепаровываются мягкие ткани с таким расчетом, чтобы надкостница у верхне-медиального угла глаза оставалась прикрепленной к кости. Двумя параллельными разрезами надкостницы у медиального края глазницы намечается место будущего костно-надкостничного "мостика", питание которого будет обеспечено сохранившейся полоской надкостницы. Далее с помощью желобоватого долота над костно-надкостничным "мостиком" производится трепанация передней стенки лобной пазухи. Размеры трепанационного отверстия соизмеряются с величиной пазухи. После ее вскрытия удаляются патологические образования (гнойные массы, грануляции, полипы). Слизистая оболочка по возможности щадится. Затем ниже костно-надкостничного "мостика" у внутреннего угла глазницы приступают к трепанации глазничной стенки пазухи и боковой стенки носа. Удаляется костный массив у края носа и лобный отросток верхней челюсти. Образуется широкое сообщение лобной пазухи с полостью носа. Надкостница со слизистой оболочкой носа рассекаются. Через образовавшееся отверстие удаляются передние, а при необходимости и задние клетки решетчатого лабиринта. Этим же подходом может быть вскрыта и клиновидная пазуха. В образовавшийся лобно-носовой канал вводится дренажная трубка, конец которой фиксируется в преддверии носа. The wound is sutured in layers. На 3 - 4 день после операции пазуха через дренажную трубку промывается теплым антисептическим или изотоническим раствором. Трубка удаляется через три недели.

С целью предупреждения зарастания соустия предлагаются различные варианты пластики слизистой оболочки вновь образованного соустия. Используется эмбриональная пуповина и другие биологические материалы, а также длительное (до 1 года) пребывание дренажной трубки, сделанной из инертных синтетических материалов (Помухина А.Н., 1994). Применяются и такие средства, как регулярное бужирование соустья и туширование грануляций 2 - 5% раствором азотнокислого серебра.

Операция по Н.Ф.Белоголовову (супра-орбито-трансапертурная фронтотомия).

Эта операция относится к наиболее щадящим вариантам фронтотомии и особенно эффективна при небольших пазухах, когда нет необходимости в расширенной трепанации костяых стенок. Оригинальность ее заключается в снесении костного массива со стороны грушевидного отверстия, что значительно облегчает технику (рис. 2.8.7).

Производится дугообразный параорбитальный разрез кожи и надкостницы по надбровной дуге и боковой поверхности носа до наружного края грушевидного отверстия. После отсепаровки мягких тканей и надкостницы производится пробное вскрытие лобной пазухи выше соединения лобного отростка верхней челюсти с лобной костью. Через трепанацнонное отверстие пазуха исследуется зондом. Далее отверстие долотом или щипцами расширяется в виде канала, идущего по надглазничному краю с возможным сохранением передней и нижней стенок пазухи. Удаляется патологическое содержимое. Вскрытие лобно-носового канала делается со стороны грушевидного отверстия костными щипцами и долотом. Образуется костный дефект в виде желоба. Рассекаются надкостница и слизистая оболочка носовой полости и через образовавшийся подход с помощью ложки удаляют прилежащие клетки решетчатого лабиринта. В образовавшийся лобно-носовой канал вводят дренажную трубку и послойно ушивают рану.

Послеоперационное ведение больного аналогично, как и после операции по Киллиану.

Операции на решетчатом лабиринте и клиновидной пазухе.

Наружное вскрытие решетчатого лабиринта (экстраназальная этмоидотомия) обычно производится при описанных выше фронтотомиях. В отдельных случаях через этот подход вскрывают и клиновидную пазуху.

При необходимости решетчатый лабиринт и клиновидная пазуха могут быть вскрыты отдельно без лобных пазух. Наиболее предпочтительной является операция по Грюнвальду. Операция начинается дугообразным (параорбитальным) разрезом мягких тканей по внутреннему краю орбиты. Мягкие ткани отсепаровываются вместе с надкостницей. Обнажаются топографические ориентиры, которыми являются костные швы, образуемые лобной, носовой, слезной костями и бумажной пластинкой решетчатого лабиринта, также лобным отростком верхней челюсти (рис. 2.8.8). Осторожно, с помощью распатора Фрея, выделяется слезный мешок из одноименной ямки. Экстраназальное вскрытие решетчатого лабиринта (операция по Грюнвальду), предшествующее сфенотомии, может быть осуществлено через костный, так называемый массив Риделя, либо через бумажную пластинку. In fig. первый вариант отмечен пунктирной стрелкой, а второй - сплошной. Разрушение клеток решетчатого лабиринта, а затем и вскрытие клиновидной пазухи производится ложкой и костными щипцами - конхотомами. Следует не забывать, что операция идет на основании черепа. Инструменты должны вводиться строго в сагиттальном направлении, контролируя при этом положение головы оперируемого. Необходимо соблюдать предельную осторожность. Операция заканчивается петлевой тампонадой по В.И.Воячеку.

Эндоназальные операции.

Эндоназальные операции на околоносовых пазухах разрабатывались практически одновременно с экстраназальными. Однако только с появлением современных эндоскопов с волоконной оптикой, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического инструментария эндоназальные операции стали широко внедряться в клиническую практику.

Современные эндоназальные синусотомии базируются на оперативной технике, разработанной еще в начале XX века Галле, Гиршем, А.Ф.Ивановым, Ф.С. Бокштейном и др.

Приводим описание современной эндоназальной полисинусотомии. Операция начинается с предварительного осмотра полости носа с использованием торцевого эндоскопа (с оптикой 0°). Производится детальная средняя риноскопия с определением всех анатомических образований и опознавательных пунктов. Затем распатором медиально оттесняется средняя носовая раковина. Производится идентификация крючковидного отростка, заводя за него кончик пуговчатого зонда. Сзади от отростка располагается передняя стенка решетчатой буллы. Эти образования формируют полулунную щель. Серповидным ножом движением сверху вниз отсекается крючковидный отросток и удаляется носовыми щипцами. Этими же щипцами перфорируется передняя стенка решетчатой буллы, при этом инструмент проникает в ее полость. Удаляя костные перемычки, последовательно вскрываются все клетки решетчатого лабиринта. Обнажается его крыша, которая является основанием черепа. Кость в этой области имеет, как правило, более белый оттенок. Следует помнить, что слишком медиальное манипулирование на основании черепа может вызвать повреждение ситовидной пластинки и привести к проникновению инструмента в переднюю черепную ямку. С другой стороны, слишком латеральное направление инструмента может привести к повреждению бумажной пластинки и содержимого глазницы. Для расширения соустия верхнечелюстной пазухи, после предварительного удаления крючковидного отростка, предпочтительно пользоваться эндоскопом с оптикой 30°. Ои подводится в средний носовой ход. С помощью пуговчатого зонда идентифицируется естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Используя кусачки для антротомии, так называемый обратный выкусыватель (рис. 2.8.9) или острую ложку (кюретку) (рис. 2.8.10), соустье расширяется. Оно должно распрострайяться книзу от верхнего края нижней носовой раковины и кпереди до уровня слезного бугорка, имея диаметр 5 - 7 мм. Следует при этом учитывать, что расширение соустья кпереди дальше уровня слезного бугорка чревато повреждением слезовыводящих путей, а кзади до уровня задкего конца средней носовой раковины опасно повреждением a. sphenopalatina.Чрезмерное расширение соустья кверху может привести к травме орбиты.

После тотального вскрытия клеток решетчатого лабиринта можно приступить к сфеноидотомии. После идентификации передней стенки клиновидной пазухи ее можно вскрыть ложкой жля костными щипцами. Расширение образовавшегося отверстия производится кусачками типа Гайека (рис. 2.8.11). По окончании вскрытия клиновидной пазухи в ее просвет вводится эндоскоп для детального осмотра.

Внутриносовое вскрытие лобной пазухи представляет собой наиболее сложный вид эндоназальной синусотомии.После предварительного удаления костного вала и вскрытия передних клеток решетчатого лабиринта, образующих переднюю стенку лобно-носового канала, становится виден вход в лобную пазуху, в просвет которой введен зонд. Удаление лобно-носового костного массива чревато попаданием инструмента в переднюю черепную ямку, особенно при аномалиях развития лобной пазухи. Поэтому при отсутствии возможности введения зонда в пазуху следует отказаться от внутриносового вскрытия лобной пазухи и перейти на наружную операцию (Бокштейн Ф.С., Еланцев Б.В.)

Транссептальное вскрытие клиновидной пазухи. Вскрытие клиновидной пазухи транссептальным доступои по Гиршу позволяет получить наилучший обзор и осуществить ревизию обеих клиновидных пазух и формирование стойких соустий по обеим сторонам перегородки носа (рис. 2.8.12). При этом следует придерживаться принципа щадимости В.И.Воячека, максимально сохраняя остов носовой перегородки. Удалению подлежат только отдельные участки в хрящевом и костном отделах носовой перегородки. Хрящевой отдел мобилизовывается и смещается в сторону. В костном отделе удаляются только те участки, которые находятся на пути к роструму клиновидной кости. Считаем существенным обратить внимание на необходимость сохранения в качестве важного ориентира верхней части перпендикулярной пластинки решетчатой кости. Неосторожное полное удаление ее может привести к потере ориентира в глубине операционного поля и опасности возникновения коллизий с передней черепной ямкой.

Слизистая оболочка перегородки носа с надхрящницей и надкостницей отодвигаются створками зеркала Киллиана, для чего последовательно по мере продвижения в глубину операционного поля используются инструменты с увеличивающейся длиной губок.

После отслойки слизистой оболочки вместе с надкостницей в области передней стенки, клиновидная пазуха вскрывается удлиненным долотом Веста или щипцами. Ориентировка в пазухе осуществляется с помощью пуговчатого зонда. Отверстие расширяется долотом, ложками или длинным конхотомом Гайека. Для вскрытия передней стенки клиновидной пазухи удобны различные дрели с набором боров. Ширина отверстия должна захватывать как можно большую часть передней стенки пазухи. Удаляется основная часть межпазушной перегородки. Учитывая возможность дегисценций в области боковых стенок пазухи необходимо соблюдать крайнюю осторожность при манипуляциях инструментами.

Слизистая оболочка пазух максимально щадится. Удаляются только отчетливо выраженные патологические образования (кисты, полипы). Завершается операция наложением широких соустий с обеих сторон перегородки носа, соответствующих величине отверстия, сделанного в костной стенке клиновидной пазухи. Рассечение слизистой оболочки при наложении соустья с клиновидной пазухой удобно производить специальным инструментом типа серповидного ножа. Перед тампонадой листки перегородки сближаются, через одну из половин носа в полость клиновидной пазухи рационально вставить укороченный подключичный катетер для введения антибиотиков в послеоперационном периоде.

Для предупреждения возможных осложнений, особенно после расширенных оперативных вмешательств на околоносовых пазухах (полисинусотомии), в послеоперационном периоде в течение 5 - 6 дней назначаются антибиотики широкого спектра действия, нередко в сочетании с сульфаниламидами и нистатином, десенсибилизирующие и седативные препараты. В ряде случаев целесообразно назначать трихопол или метрагил - препараты, обладающие этиотропным действием на анаэробную флору.

После удаления тампонов для нормализации рН полости носа в течение 2 - 3 дней желательно назначать щелочную мазь (2% Ung. Natrii bicarbonici), а в последующем сосудосуживающие средства. Клиновидная пазуха (а также и другие вскрытые пазухи) в послеоперационном периоде промываются через канюлю теплым изотоническим либо фурациллиновым (1:5000) раствором.
<< Previous Next >>
= Skip to textbook content =

Хронические синуиты

  1. Chronic sphenoid sinusitis. U-32.3
    {foto19} Исход лечения: Клинические критерии улучшения состояния больного: 1. Нормализация температуры. 2. Normalization of laboratory parameters. 3. Improving the clinical symptoms of the disease (pain, difficulty breathing, discharge from
  2. Chronic maxillary sinusitis. U-32.0
    {foto30} Исход лечения: Клинические критерии улучшения состояния больного: 1. Нормализация температуры. 2. Normalization of laboratory parameters. 3. Improving the clinical symptoms of the disease (pain, difficulty breathing, discharge from
  3. Chronic frontogenic sinusitis. U-32.1
    {foto31} Исход лечения: Клинические критерии улучшения состояния больного: 1. Нормализация температуры. 2. Normalization of laboratory parameters. 3. Improving the clinical symptoms of the disease (pain, difficulty breathing, discharge from
  4. Острые синуиты
    Патологоанатомические изменения при острых синуитах протекают в форме катарального или гнойного воспаления. Преобладают экссудативные явления: гиперемия, инфильтрация и отек слизистой оболочки. Появляется серозный, а затем гнойный экссудат. Слизистая оболочка околоносовых пазух, отличающаяся в норме очень незначительной толщиной из-за слабо выраженного собственного слоя (десятые доли миллиметра),
  5. Intracranial and orbital complications in paranasal sinusitis
    Acute and chronic inflammation of the nasal cavity and its adnexal lumps can cause a series of ocular and intracranial complications, which often lead to loss of vision, and sometimes end in the death of the patient. Orbital complications Orbital complications can occur as a result of the transition of the inflammatory process from the paranasal sinuses by contact, because eye socket from all
  6. Allergic diseases of the paranasal sinuses (allergic sinusitis)
    Acute and chronic allergic diseases of the paranasal sinuses represent a special category of pathological conditions of the mucous membrane of the upper respiratory tract resulting from an increased sensitivity of the patient's body to a foreign protein (antigen or allergen) and due to neurogenic and endocrine disorders. In the pathology of the disease a large role belongs
  7. Chronic glomerulonephritis in children. Acute and chronic renal failure
    Questions for repetition: 1. Samples used to study the functional state of the kidneys. Test questions: 1. Definition, etiopathogenesis of chronic glomerulonephritis. 2. Classification of chronic glomerulonephritis. 3. The clinical picture and laboratory diagnosis of various forms of chronic glomerulonephritis. 4. Differential diagnosis of chronic glomerulonephritis. 5. A kidney biopsy,
  8. Chronic runny nose (chronic rhinitis)
    The main forms of chronic rhinitis (rhinitis chronica) - catarrhal, hypertrophic and atrophic - are a nonspecific dystrophic process of the mucous membrane and, in some cases, the bone walls of the nasal cavity. The disease is common. E and l about g and I and patogenesis. The occurrence of chronic rhinitis is usually associated with discirculatory and
  9. Chronic inflammation of the tonsils (chronic tonsillitis)
    In children, this disease is common. Prerequisites for the development of chronic tonsillitis are anatomical, physiological and histological features, the presence of microflora in the gaps, and the violation of protective and adaptive mechanisms in the almond tissue. Most often, chronic tonsillitis begins after a sore throat. The inflammatory process in the tissues of the tonsils at the same time becomes chronic
  10. Chronic inflammation of the tonsils - chronic tonsillitis
    Chronic tonsillitis (tonsillitis chronica) is a common infectious disease with the localization of a chronic focus of infection in the tonsils with periodic exacerbations of tonsillitis. It is characterized by a violation of the general reactivity of the body, due to the ingestion of toxic infectious agents from the tonsils. Exacerbations of chronic tonsillitis (sore throat) when contagious
    In recent years, due to the deteriorating environmental situation, the prevalence of smoking, and a change in the reactivity of the human body, there has been a significant increase in the incidence of chronic non-specific lung diseases (COPD). The term KNZL was adopted in 1958 in London at a symposium convened by the pharmaceutical group Ciba. He combined such diffuse diseases
  12. Chronic duodenitis. Chronic gastroduodenitis
    Chronic duodenitis (gastroduodenitis) is a disease characterized by a chronic inflammatory process in the mucous membrane of the duodenum (and stomach). ETIOLOGY. In the etiology of the disease, impairment of diet and lifestyle, disorder of the neuro-endocrine regulation of the function of the stomach and duodenum are important, as a result of which motor function is impaired
    Chronic obstructive pulmonary disease is a pathological condition characterized by the formation of chronic airway obstruction due to chronic bronchitis / chronic obstructive pulmonary disease and / or pulmonary emphysema / EL /. Chronic obstructive pulmonary disease is widespread. It is estimated that HB affects about 14–20% of the male and about 3–8% of the female adult population, but only
  14. Хронические ларингиты
    Картина хронических катаральных ларингитов сходна с острыми, но их симптомы могут быть сглажены, течение волнообразное, сочетаются, как правило с хроническим фарингитом. Причины - хронические воспалительные заболевания трахеи, бронхов, легких, синуиты, вазомоторный ринит, неблагоприятные факторы среды - частое или постоянное охлаждение, примеси в воздухе, злоупотребление алкоголем. У 100% курящих
  15. Хронический тубоотит
    Нередко при отоскопии не отмечается воспаления барабанной перепонки, перфорации или жидкости в барабанной полости. Снижение слуха зависит от втянутости перепонки вследствие длительного нарушения вентиляционной функции слуховой трубы. В таком случае речь идет о хроническом тубоотите. Pathogenesis. Нарушение функции слуховой трубы может быть результатом ее аномалии (S-образная форма, узкий
  16. Chronic suppurative otitis media
    Chronic purulent middle omum (otitis media purulenta chronica), due to its prevalence among the population and danger to hearing, and often for life, deserves much attention in the practical work of a doctor. Its prevalence among the population currently remains quite high - 0.8-1%. For chronic purulent inflammation of the middle ear, the presence of persistent
  17. Chronic duodenitis
    - An inflammatory disease of the duodenum. Classification of chronic duodenitis Due to occurrence: primary, secondary; morphology: chronic duodenitis without atrophy; chronic atrophic duodenitis; by activity: period of exacerbation, period of remission. Diagnostic criteria 1) Pain; 2) dyspeptic syndrome (nausea, vomiting, heartburn,
  18. Chronic pancreatitis
    Clinic Chronic pancreatitis is a chronic inflammation of the pancreatic tissue, leading to fibrosis, loss of exocrine tissue and, consequently, to gland dysfunction. The Marseille-Roman classification of chronic pancreatitis includes three types: 1. Chronic colifiable pancreatitis, accounting for 80% of all cases of chronic pancreatitis and arising from the background
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2019