home
about the project
Medical news
For authors
Licensed books on medicine
<< Previous Next >>

Acute pneumonia

Pneumonia is understood as an infectious disease characterized by focal lesions of the respiratory parts of the lungs with intra-alveolar exudation and accompanied by a febrile reaction and intoxication. The following types of pneumonia are distinguished: a) community-acquired (community-acquired), b) nosocomial (hospital, nasocomial), c) aspiration and abscessed, d) pneumonia in immunodeficiency states (congenital immunodeficiency, HIV infection, neutropenia), etc. According to the rate of development of pneumonia subdivided into acute, subacute and chronic. The classification based on the data of X-ray examination and computed tomography involves the allocation of lobar pneumonia, bronchopneumonia, interstitial pneumonia, lung abscess, radical adenopathy and pleural effusion.

Community-acquired pneumonia is one of the most common respiratory diseases. The incidence of it is 8-15 per 1000 population. Its frequency is significantly increased among the elderly. Mortality from pneumonia reaches 5% (up to 15-20% among the elderly). The list of the main risk factors for the development of the disease and death includes alcoholism, smoking habits, chronic obstructive pulmonary diseases, congestive heart failure, immunodeficiency states, crowded living conditions, etc.

The most common causative agent of community-acquired pneumonia (20-60%) is pneumococcus (Streptococcus pneumoniae). Two other microorganisms Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae are most often found in people of young and middle age (up to 20-30% of cases), their etiological role in patients of older age groups is less significant (1-3%). Legionella pneumophilia is a rather rare causative agent of community-acquired pneumonia, but there is a high mortality rate in pneumonia of a legionel etiology. In connection with the peculiarities of the clinical course and diagnosis of pneumonia caused by M. pneumoniae and C. pneumoniae and L. pneumophilia, it is customary to call them atypical. Haemophilus influenzae and Moraxela catarralis often cause pneumonia in smokers, as well as in the presence of chronic bronchitis. E. Coli and Klebsiella pneumoniae (less commonly other members of the Eterobacteriaceae family) are found, as a rule, in patients with diabetes mellitus, congestive heart failure, and other risk factors. The likelihood of staphylococcal pneumonia increases in the elderly, with aspiration or after the flu. Along with pneumococci and L. pneumophilia, representatives of the family Eterobacteriaceae, S. aureus. prevail in the etiology of severe community-acquired pneumonia.

Diagnosis of pneumonia is usually based on such clinical signs as fever to febrile and subfebrile numbers, cough, sputum discharge. Chills, shortness of breath, chest pain are less common. The latter, obviously, are associated with pleural irritation. With lobar pneumonia, signs of consolidation of the lung tissue are revealed - shortening of percussion sound, bronchial breathing, increased voice trembling. Most often, auscultation reveals local small-bubbling rales or a characteristic phenomenon of crepitus. The list of recommended studies for community-acquired pneumonia in a hospital includes:

- chest x-ray;

- gases and arterial blood pH;

- clinical blood test;

- biochemical blood test (including functional tests of the liver and kidneys, electrolyte level);

- Gram gram stained smear smear bacterioscopy and sputum bacteriological examination (culture);

- blood culture (in severe cases);

- with effusion in the pleural cavity after puncture, the stain of the drug according to Gram and sowing.

Evidence-based X-ray examination, in which lobar or focal infiltration of the pulmonary parenchyma is detected. Radiography of the lungs also reveals complications such as abscess formation, exudative pleurisy.

In a clinical blood test, a leukocytosis of more than 10.0 x 109 / l, a shift of the leukocyte formula to the left, toxic granularity of neutrophils are usually found. Leukocytosis above 15.0 x 109 / L usually indicates the likelihood of a bacterial infection, leukopenia below 3.0 x 109 / L or leukocytosis above 25.0 x 109 / L are unfavorable prognostic signs. Anemia may indicate mycoplasma infection, chronic or complicated pneumonia.

For the purpose of etiological diagnosis, sputum is usually examined, which is stained according to Gram and subjected to microbiological examination. Alternative methods of obtaining material such as transtracheal aspiration or bronchoscopy are usually used for atypical symptoms, resistance to ongoing antibiotic therapy, or severe pneumonia. When conducting a sputum test, a number of requirements must be observed.

1. Material sampling should be carried out before the appointment of antibiotics.

2. Sowing should be performed within the first 2-5 hours from the moment of material intake.

3. The criterion for the suitability of sputum samples for bacteriological studies is the presence of> 25 neutrophils and <10 squamous epithelial cells in the field of view of the microscope at a 100-fold increase.

In many cases, based on bacterioscopy, it is possible to determine the likely causative agent of pneumonia and prescribe appropriate antibacterial therapy until the results of a culture study are obtained. In cases of severe pneumonia, it is advisable to perform blood culture twice before the appointment of antibiotics. The serious condition of the patient also serves as the basis for screening for legionesis infection (cultivation, RIF, antigenuria). This is especially true of endemic and epidemic outbreaks of pneumonia, as well as persons with weakened immune systems.

In doubtful cases, acid-resistant bacilli are also identified in sputum smears and sputum culture on M. tuberculosis.

In terms of differential diagnosis, one should remember about possible oncological (bronchogenic or bronchoalveolar cancer, lymphoma) or immune (vasculitis, alveolitis, eosinophilic pneumonia, alveolar proteinosis) diseases, as well as cardiovascular pathology (congestive heart failure, pulmonary embolism).

Treatment. The basis of the etiotropic treatment of pneumonia is antibiotic therapy. Her choice, with established etiology, is determined taking into account the most effective antibiotics for one or another flora (Table 48.1).



Table 48.1

The choice of antibiotic with a known causative agent of pneumonia

Note: * Fluoroquinolones: levofloxacin, sparfloxacin and other antibiotics of this class with emphasized activity against S. pneumoniae



Typically, the causative agent of pneumonia is unknown and the choice of a first-line antibiotic is empirical. Therefore, when prescribing antibacterial agents, it is advisable to take into account the epidemiological and clinical situations (Table 48.2).



Table 48.2

Risk factors for the development of community-acquired pneumonia of known etiology



In the intensive care unit, the most commonly used combination of macrolides (erythromycin, azithromycin, clarithromycin) or fluoroquinolones (levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin) with third-generation cephalosporins (cefotaxime, ceftriaxone) or beta-lactam antibiotics with inhibitors / bacillin-inhibitors / inhibitors / clavulanate).

In severe pneumonia, initial antibiotics of the broadest spectrum of action are selected for initial (empirical) therapy and combinations of antibiotics are used to suppress the maximum number of possible pathogens. In severe pneumonia, antibacterial drugs are administered intravenously, at least until a clinical effect is obtained. Antibacterial therapy should begin immediately after the diagnosis of pneumonia, preferably within the next 4 hours after the onset of symptoms of the disease.

The treatment program should also use anti-inflammatory drugs, expectorants (acetylcysteine, bromhexine) and bronchodilators (aminophylline), drugs of other groups. In the acute period, with the detoxification goal, infusion therapy is carried out using electrolyte solutions, colloids, glucose solutions. For the treatment of respiratory failure, oxygen therapy is used through a mask, nasal catheters, and in severe cases, mechanical ventilation. After stabilizing the condition of patients, various non-drug therapy methods are used, including physiotherapy and physiotherapy.

Hospital (nasocomial, nosocomial) pneumonia. Under the hospital (GP) understand pneumonia that developed 48 hours or more after the patient is hospitalized in a medical institution (provided that there is no infection in the incubation period at the time the patient enters the hospital). Hospital ventilator associated pneumonia (VAP) is a special case of GP that develops in patients with mechanical ventilation (IVL).

In intensive care units, GP takes a leading place among all infectious complications. According to various sources, in general departments, the incidence of GP does not exceed 0.5 - 0.7%, in ICU this indicator is from 15 to 40%. During artificial and auxiliary ventilation, the incidence of GP may exceed 60%. Mortality during the development of GP in the intensive care unit sometimes approaches 40-50%.

Apparently, the most common route of infection into the lower respiratory tract is the microaspiration of the contents of the oropharynx infected with pathogenic bacteria. In hospitalized patients with an increase in the length of their stay in the hospital, the likelihood of oropharyngeal contamination increases by 5-10 times compared with healthy people outside the hospital. This is facilitated by a number of factors associated with the underlying and concomitant diseases, the severity of the condition. Moreover, the likelihood of microaspiration is also extremely high. So, for example, even in completely healthy people, microaspiration in a dream is noted in at least 45% of cases. If the invasion is not too massive, infection is prevented due to effective mechanical protection (closure of the pharynx, cough, evacuation by ciliary epithelium), as well as effective cellular and humoral immunity (antibody secretion). In severely ill patients, the level of mechanical and immune defense of the lower respiratory tract can be drastically reduced. The risk factors for colonization of pathogenic microorganisms and the development of GP are largely similar and include:

The development of GP is also facilitated by diagnostic and therapeutic invasive procedures (catheterization of the bladder, catheterization of the central and peripheral veins), the use of antacids and H2 blockers, as this reduces the acid barrier of the stomach. Patients who undergo tracheal intubation and undergo mechanical ventilation are at particular risk of infection. The endotracheal endotracheal tube does not provide complete airway sealing, disrupts the cough reflex, eliminates the protection of the upper respiratory tract using the vocal cords, inhibits mucociliary clearance, causes the development of local inflammation, etc. An infected secretion may accumulate above the swollen cuff of the endotracheal tube and is difficult to remove by suction.

Aspiration of a large volume of material is less often noted as the cause of GP, but in these cases, aspirated masses can consist of the contents of the oropharynx, as well as the esophagus and stomach. The frequency of aspiration increases with impaired consciousness and the gag reflex, especially if devices such as a nasogastric tube or endotracheal tubes are used at the same time.

Microorganisms Legionella, some viruses, Mucobacterium tuberculosis and fungi actively penetrate the body when using aerosols, as well as through infected moisturizing containers during mechanical ventilation.

Hematogenous transmission of infection from distant foci is most often observed in the postoperative period and in patients with intravenous or genitourinary catheters installed for a long time.

The main causative agents of hospital pneumonia are gram-negative bacteria of the intestinal group (E.
coli, Proteus spp., Serratia spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp.) and Pseudomonas aureginosa, as well as staphylococci, less often streptococci and enterococci (Table 48.3). At the same time, the “microbiological section” of intensive care units depends on many circumstances and can change quite quickly. Often the etiology of hospital pneumonia is polymicrobial in nature.



Table 48.3

Pathogens of hospital pneumonia

For the diagnosis of GP, the following clinical and instrumental criteria are most often used:

a) the purulent nature of sputum;

b) pathogenic cultures in crops of sputum or blood;

c) fever 38 ° C or hypothermia 36 ° C;

d) leukocytosis 12 • 109 or leukopenia 3.5 • 109, a shift of the leukocyte formula to the left (10% of stab stabs or any number of young forms);

d) the appearance of fresh focal-infiltrative changes during x-ray examination of the lungs.

The diagnosis of pneumonia is made in the presence of an infiltrate on the radiograph in combination with any 3 of the 4 remaining symptoms.

From the point of view of prognosis and determination of treatment tactics, it is important to assess the severity of pneumonia. The criteria for a severe course of hospital pneumonia are:

- respiratory failure, defined as the need for artificial ventilation of the lungs or as the need for oxygen in the inhaled air of more than 35% to ensure saturation of arterial blood with oxygen of more than 90%;

- rapid progression of radiological changes, multifocal pneumonia or the formation of decay cavities in pulmonary infiltrate;

- data on the presence of severe sepsis, accompanied by hypotension and / or dysfunctions of organ systems;

- shock (systolic blood pressure below 90 mm Hg or a diastolic blood pressure below 60 mm Hg);

- the need for the introduction of vasopressor drugs for more than 4 hours;

- diuresis of less than 20 ml / h or total urine output of less than 80 ml in 4 hours (if other methods for its determination are not possible);

- acute renal failure requiring dialysis.

Due to the presence of certain patterns in the etiology and pathogenesis, hospital pneumonia is divided into early and late (before or after 5 days after admission to the hospital). Early pneumonia is most likely associated with aspiration during the development of ARF or with intubation, and later due to changes in the conditions of the gastrointestinal tract. In patients with early GP, the most common etiologic agents are pathogens that colonize URT and the upper gastrointestinal tract: methicillin-sensitive Staph. aureus, Strep. pneumoniae, Enterobacteriacae, H. influenze. In the etiology of late GP, the leading role is played by hospital pathogens characterized by multiple resistance to antibacterial drugs: Pseud. aeruginosae, Acinetobacter, methicillin-resistant Staph. aureus et al.

The reliability of the diagnosis increases markedly with the use of special methods of microbiological diagnosis, the purpose of which is to clarify the diagnosis of pneumonia, as such, and the identification of potential pathogens. Today, there is a large arsenal of various methods of microbiological diagnostics, namely: examination of lung tissue (percutaneous puncture of the lung, transbronchial biopsy), unprotected samples (bronchoalveolar lavage - BAL, unprotected bronchial samples taken blindly), a protected sampling technique (protected brush for sampling of the test material, endoscopic BAL, blindly protected bronchoalveolar lavage, etc.).

Material for cultural studies within an hour should be sent to the laboratory to determine pathogens and determine their resistance to antibiotics. The indicator that allows to differentiate colonization and the infectious process depends on the method of sampling the material and varies in the range of 103-105Koe / ml. In order to increase the reliability of the result, microscopy is used, which allows with a high percentage of probability to determine the reliability of the origin of the collected material during BAL (the number of neutrophils, alveolar macrophages, epithelial cells, the presence of elastic fibers, etc.). In addition, Gram stain is stained, which makes it possible to purposefully draw up a treatment regimen if the patient's condition does not allow waiting for the results of a bacteriological culture study.

Treatment. Optimal choice of antibiotics should be based on the results of microbiological studies. For objective reasons, at the beginning of treatment, as a rule, there is no information regarding the causative agents of pneumonia, therefore, antibiotic therapy is prescribed empirically. When choosing a regimen of empirical therapy, the following should be considered:

- GP development time;

- the presence of risk factors that increase the likelihood of the etiological role of certain pathogens;

- the presence of risk factors that increase the likelihood of death;

- the severity of pneumonia;

- pharmacodynamic and pharmacokinetic features of the available antibacterial agents, as well as pharmacoeconomic aspects;

- The local spectrum of bacteria, their resistance to antibacterial drugs.

Правильный выбор начальной эмпирической терапии во многом определяет исход лечения. В настоящее время для облегчения первоначального подбора антибиотиков разработан и широко используется алгоритм, при котором учитывается степень тяжести заболевания, наличие факторов риска появления специфических микроорганизмов и время возникновения ГП. Тем не менее, эмпирическое лечение обязательно должно назначаться с учетом местного спектра бактерий и их резистентности к антибактериальным препаратам.

Для удобства выбора начальной антибактериальной терапии обычно выделяют две категории больных. К первой относят пациентов без особых факторов риска, с нетяжелым течением заболевания, а также с ранним развитием пневмонии (не позднее 5-го дня с момента госпитализации). Препаратами выбора для эмпирической терапии у них являются парентеральные цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон), бета-лактамы/ингибиторы бета-лактамаз (ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат или пиперациллин/тазобактам), а в качестве альтернативы следует рассматривать фторхинолоны.

Во вторую категорию включают больных с поздним развитием (позднее 5 дня госпитализации) или тяжелым течением пневмонии. У них особенно высока вероятность этиологической роли псевдомонад и полирезистентных (госпитальных) штаммов энтеробактерий, метициллинорезистентных стафилококков, энтерококков. Могут использоваться следующие антибактериальные препараты и их комбинации: карбапенемы, фторхинолоны (ципрофлоксацин), антипсевдомонадные цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды, антипсевдомонадные пенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пиперациллин, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) + аминогликозиды, азтреонам + аминогликозиды.

Антибактериальное лечение может быть изменено при наличии специфических факторов риска. Так, при подозрении на легионеллезную инфекцию (применение глюкокортикоидов или эпидемические вспышки легионеллеза) - макролиды (эритромицин, азитромицин, мидекамицин и др.); при высокой вероятности стафилококковой (кома, сахарный диабет, ОПН и др.) или энтерококковой инфекции – гликопептиды (ванкомицин). При аспирационных ГП высока вероятность этиологической роли анаэробов, поэтому в схему лечения включают препараты широкого спектра действия с антианаэробной активностью (защищенные b-лактамы, карбапенемы) или узкой направленности (метронидазол, линкомицин, клиндамицин) в комбинации с другими антибиотиками.

Продолжительность терапии ГП определяют индивидуально. Основным критерием является стойкая (в течение 3-4 дней) нормализация температуры. Сохранение отдельных клинических, лабораторных и/или рентгенологических признаков заболевания не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации. В подавляющем большинстве случаев их разрешение происходит самопроизвольно или под влиянием симптоматической терапии.

Существенный риск развития пневмонии в палатах интенсивной терапии и повышение доли высокорезистентных микроорганизмов в этиологии ГП вынуждает применять различные методы профилактики этого осложнения:

- приподнятое положение головного конца кровати (35-45о);

- частое мытье рук обслуживающего персонала ОРИТ;

- надлежащая дезинфекция респираторного оборудования;

- смена трубок для санации трахеи, использование стерильных растворов;

- своевременное удаление эндотрахеальной и энтеральной трубок;

- рутинная проверка правильности стояния зонда для кормления;

- оценка функции ЖКТ и соответствующее проведение энтерального питания с целью избежания аспирации;

- удаление секрета выше манжеты перед удалением эндотрахеальной трубки или перед сдуванием манжеты;

- постоянное отсасывание скапливающегося в трахее секрета;

- замена антацидов и Н2-блокаторов сукральфатом для профилактики язвенной болезни;

- пневмококковая вакцинация у пациентов с высоким риском и др.

Одними из наиболее важных мер профилактики являются мытье рук и использование маски, а также подъем головного конца кровати. Мытье рук между контактами с разными больными является основным требованием к медицинскому персоналу. Эта простая манипуляция может предотвратить передачу возбудителей от одного больного к другому и контаминацию рук медицинского персонала потенциально патогенными бактериями. Такой "экзогенный источник" микроорганизмов может привести к их непосредственной инокуляции в трахеобронхиальное дерево, и если трахеобронхиальный эпителий способен связывать такие микроорганизмы, может произойти колонизация последних, что приведет к пневмонии.

Значение полусидячего положения подтверждается исследованиями, свидетельствующими, что риск попадания содержимого из желудка в нижние дыхательные пути гораздо выше при лежачем положении больного, чем в положении сидя или полусидя. Предполагается, что в большинстве случаев патогенез ГП связан с аспирацией бактерий из верхних отделов дыхательных путей или желудка.

В практике отделений интенсивной терапии широко проводится профилактика стресс-язв желудка. Однако нейтрализация кислой желудочной среды приводит к нарушению барьерных механизмов, которые препятствуют колонизации желудка различными бактериями. Считается, что на фоне применения сукральфата (который не увеличивает рН содержимого желудка) отмечалась более низкая частота пневмонии, чем при использовании любого антацидного средства в качестве монотерапии или в комбинации с Н2-антагонистами.

Бактерии могут размножаться в респираторном оборудовании. Вероятность пневмонии тем больше, чем чаще осуществляются манипуляции с дыхательным контуром. При их обработке всегда необходимо тщательно удалять конденсат, поступивший из организма больного, поскольку в нем могут содержаться большие концентрации бактерий. Применение обменника тепла и влаги позволяет избежать образования такого конденсата. Встроенные небулайзеры следует промывать и чистить после каждого использования, чтобы избежать их контаминации большим количеством бактерий.

В настоящее время изучаются и другие варианты профилактики ГП, в частности, возможность использования модификаторов биологических реакций. Возможно, отдельные препараты или их комбинации сами по себе или в сочетании с уже используемыми окажутся эффективными в плане снижения заболеваемости или смертности при ГП.
<< Previous Next >>
= Skip to textbook content =

Острая пневмония

  1. Acute pneumonia
    Острая пневмония — инфекционное заболевание, вызываемое различными ассоциациями грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, вирусной инфекцией. В настоящее время основной возбудитель — стафилококк. Д - ка: Крупозная пневмония — острое начало, резкий озноб, сильная головная боль, высокая температура тела, боли в боку, легкое покашливание, усиливающееся при глубоком дыхании, выраженная
  2. Pneumonia Acute pneumonia.
    In pregnant women, pneumonia often proceeds more severely due to a decrease in the respiratory surface of the lungs, a high standing of the diaphragm, limiting lung excursion, and an additional burden on the cardiovascular system. The clinical picture of acute pneumonia is not different from that of non-pregnant. With the development of pneumonia shortly before childbirth, development should be delayed if possible
  3. ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ
    — различный по этиологии и патогенезу острый воспалительный процесс, локализующийся в респираторных отделах паренхимы и в интерстициальной соединительной ткани легких. Основные клинические проявления Больные жалуются на кашель с мокротой, боль в грудной клетке, одышку, общую слабость, повышенную температуру. Следует учитывать характер мокроты. «Ржавая» мокрота характерна для крупозной
  4. Acute pneumonia
    Клиническая картина Воспалительные заболевания легких обычно начинаются остро. Характеризуются подъемом температуры, ознобом, одышкой, возникновением болей в грудной клетке при дыхании, сухим кашлем. В первые дни болезни в легких выслушиваются локально сухие хрипы, в дальнейшем они становятся влажными, перкуторно определяется притупление или укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания в
  5. Острая осложненная пневмония
    Острая пневмония—остроевоспалителычоезаболеваниелегочной паренхимы, подтвержденное рентгенологическими методами. Вызывается бактериальными, вирусными, риккетсиозными, хламидийными, микоплазменными, паразитарными возбудителями, некоторымихимическимиагентами, а такжеаллергическими факторами. Критерии диагностики острой пневмонии: - синдром общей интоксикации: повышение температуры тела, вялость,
  6. Острая пневмония и бронхиолит
    Наиболее часто данный вид дыхательной недостаточности наблюдается при пневмониях и бронхиолитах, иногда может осложнить течение бронхита. Клиническая картина пневмонии В большинстве случаев пневмония развивается остро, иногда после перенесенной вирусной инфекции. Протекает с высокой температурной реакцией, ознобом. Типичными симптомами пневмонии являются кашель, поверхностное дыхание, одышка с
  7. Acute pneumonia
    -респираторный синдром в начале заболевания или в процессе его -синдром токсикоза 1-3 степени в процессе заболевания -бронхообструктивный синдром инфекционного генеза возможен при бронхопневмонии -синдром дыхательной недостаточности 1-4 степени -бронхолегочный синдром: усиление голосового дрожания и бронхофонии в определенном сегменте, там же укорочение перкуторного звука, там же изменение
  8. Pneumonitis caused by food and vomit. Aspiration pneumonia
    ICD-10 code J69.0 Diagnosis Diagnosis Mandatory Level of consciousness, respiratory rate and effectiveness, heart rate, blood pressure, CVP, body temperature, skin condition R-graph of chest organs ECG Laboratory tests: hemoglobin, red blood cells, white blood cells, formula blood count, total protein, bilirubin, urea, creatinine, electrolytes, enzymes, blood coagulation
  9. PNEUMONIA
    Acute pneumonia is an inflammatory process that encompasses all lung tissue. The incidence rate is 3 - 4 per 1000 people (0.4%). The process affects the bronchioles, interstitial tissue, vessels and nerves are always involved. Patients should not die of acute pneumonia as the main disease with adequate therapy, but acute pneumonia may be concomitant with a number of
  10. Pneumonia in children
    Protocol code: 04-040а Profile: pediatric Stage: hospital Purpose of stage: 1. Relief of the inflammatory process in the lungs. 2. Elimination of DN symptoms, general intoxication, fever, restoration of lung excursion, disappearance of local physical data in the lungs, cough. Duration of treatment: 21 days ICD codes: J18 Pneumonia without specifying the pathogen J15.6 Pneumonia caused by
  11. PNEUMONIA
    In domestic pediatrics, pneumonia is defined as an acute infectious disease of the pulmonary parenchyma diagnosed by respiratory distress syndrome and / or physical data, as well as infiltrative changes in the radiograph. The presence of radiological signs is the "gold standard" of diagnosis, since it allows not to attribute viral lesions of the lower respiratory tract to pneumonia
Medical portal "MedguideBook" © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com